Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ишемический инсульт

Авторы:

Ji Y. Chong

, MD, Weill Cornell Medical College

Последний полный пересмотр/исправление июл 2020| Последнее изменение содержания июл 2020
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме

Ишемический инсульт — это отмирание участка ткани головного мозга (инфаркт головного мозга) в результате недостаточного снабжения головного мозга кровью и кислородом вследствие закупорки артерии.

  • Ишемический инсульт обычно является результатом закупорки артерии, ведущей в головной мозг, зачастую сгустком крови и/или жировым отложением, возникшим вследствие атеросклероза.

  • Симптомы возникают внезапно и могут включать мышечную слабость, паралич, потерю чувствительности или непривычные ощущения с одной стороны тела, затруднения речи, дезориентацию, нарушения зрения, головокружение, а также потерю равновесия и координации.

  • Диагноз обычно ставят по симптомам и результатам медицинского осмотра и визуализации головного мозга.

  • Для определения причины инсульта проводятся другие визуализирующие исследования (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) и анализы крови.

  • Лечение может включать прием лекарственных препаратов, способствующих разжижению крови или разрушению сгустков крови, и процедуры для физического удаления тромбов с последующей реабилитацией.

  • Профилактические меры включают контроль факторов риска, прием препаратов, способствующих разжижению крови, и иногда операцию или ангиопластику для восстановления проходимости закупоренных артерий.

  • После ишемического инсульта примерно у трети пациентов полностью или почти полностью восстанавливается нормальная функция.

Причины ишемического инсульта

Как правило, ишемический инсульт — это результат закупорки артерии, поставляющей кровь в головной мозг, чаще всего — ответвления от одной из внутренних сонных артерий. В результате этого к клеткам головного мозга не поступает кровь. Если кровь не поступает на протяжении 4,5 часа, большинство клеток головного мозга гибнут.

Снабжение головного мозга кровью

Снабжение головного мозга кровью обеспечивается двумя парами крупных артерий:

  • Внутренними сонными артериями, переносящими кровь от сердца вдоль передней части шеи

  • Позвоночными артериями, переносящими кровь от сердца вдоль задней части шеи

Внутри черепа позвоночные артерии соединяются и образуют основную артерию (в области затылка). Внутренние сонные артерии и основная артерия разделяются на несколько ответвлений, включая мозговые артерии. Некоторые ответвления соединяются и образуют круг артерий (круг Виллиса), соединяющий позвоночные и внутренние сонные артерии. Другие артерии ответвляются от круга Виллиса наподобие дорог, расходящихся от круговой развязки. Ответвления переносят кровь ко всем отделам головного мозга.

Когда закупориваются большие артерии, снабжающие кровью головной мозг, у некоторых людей не возникает никаких симптомов или развивается только микроинсульт. Но у других такая же закупорка вызывает обширный ишемический инсульт. Почему? Частичное объяснение — это коллатеральные артерии. Коллатеральные артерии проходят между другими артериями, обеспечивая дополнительные соединения. К этим артериям относится круг Виллиса и соединения между артериями, которые ответвляются от круга. Некоторые люди рождаются с крупными коллатеральными артериями, что может защищать их от инсульта. Если у таких людей одна артерия будет заблокирована, ток крови продолжится через коллатеральную артерию, иногда предотвращая инсульт. Другие люди рождаются с маленькими коллатеральными артериями. Маленькие коллатеральные артерии не могут переносить достаточное количество крови к поврежденному участку, что приводит к инсульту.

Организм также может защищать себя от инсульта, выращивая новые артерии. Если закупорки развиваются медленно и постепенно (как при атеросклерозе), со временем в организме могут вырастать новые артерии для дальнейшего снабжения кровью пораженного участка головного мозга и, таким образом, предотвращения инсульта. Если инсульт уже возник, рост новых артерий может способствовать профилактике второго инсульта (но не может излечить уже полученное повреждение).

Снабжение головного мозга кровью

Распространенные причины

Пробки и сгустки: Причины ишемического инсульта

Когда артерия, несущая кровь в головной мозг, засоряется или закупоривается, может возникнуть ишемический инсульт. Артерии могут закупориваться жировыми отложениями (атеромами, или бляшками) вследствие атеросклероза. Артерии в области шеи, особенно внутренние сонные артерии, являются наиболее частым местом поражения атеромами.

Артерии также могут закупориваться сгустками крови (тромбами). Сгустки крови могут образовываться на атеромах в артерии. Сгустки могут также формироваться в сердце у людей с болезнями сердца. Фрагменты сгустка могут отрываться и переноситься кровотоком (становясь эмболами). Затем оторвавшийся фрагмент может закупорить артерию, несущую кровь в головной мозг, например, одну из мозговых артерий.

Пробки и сгустки: Причины ишемического инсульта

Образование сгустков крови в артерии головного мозга не всегда вызывает инсульт. Если сгусток спонтанно разрывается в течение менее чем 15–30 минут, клетки головного мозга не гибнут, и симптомы проходят. Такие явления называют транзиторными ишемическими атаками Транзиторные ишемические атаки (ТИА) Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — это нарушение функции головного мозга, обычно продолжающееся менее 1 часа и возникающее в результате временной блокады кровоснабжения головного мозга.... Прочитайте дополнительные сведения (ТИА).

Если артерия сужается постепенно, иногда происходит расширение других артерий (называемых коллатеральными артериями — см. рисунок Снабжение головного мозга кровью Снабжение головного мозга кровью Ишемический инсульт — это отмирание участка ткани головного мозга (инфаркт головного мозга) в результате недостаточного снабжения головного мозга кровью и кислородом вследствие закупорки артерии... Прочитайте дополнительные сведения Снабжение головного мозга кровью ) для доставки крови к участкам головного мозга, которые в норме снабжаются закупоренной артерией. Таким образом при образовании сгустка в артерии, которая имеет коллатеральные артерии, симптомы могут отсутствовать.

Лакунарный инфаркт

Под термином лакунарный инфаркт понимают крошечные ишемические инсульты, размер которых обычно не превышает 1 сантиметра. При лакунарном инфаркте одна из небольших артерий глубоко в головном мозге закупоривается при разрушении ее стенки, которая замещается смесью жира и соединительной ткани — это нарушение называется липогиалинозом. Липогиалиноз отличается от атеросклероза, но оба заболевания могут вызывать закупорку артерий.

Лакунарный инфаркт обычно возникает у пожилых людей с диабетом или плохо контролируемым повышенным артериальным давлением. При лакунарном инфаркте повреждается только небольшая часть головного мозга, и прогноз обычно благоприятен. Однако со временем может появиться большое количество маленьких лакунарных инфарктов, вызывая проблемы, в том числе проблемы с мышлением и другими психическими функциями (когнитивные нарушения).

Другие причины

Помимо разрыва атеромы, несколько факторов могут инициировать или способствовать образованию сгустков крови, повышая риск закупорки сгустком крови. К ним относятся:

Ишемический инсульт также может быть результатом любого другого заболевания, уменьшающего поступление крови в головной мозг. Например:

В редких случаях инсульт возникает вследствие общего снижения кровоснабжения, например, когда пациенты теряют много крови, испытывают тяжелое обезвоживание или сильное снижение артериального давления. Этот тип инсульта часто возникает, когда снабжающие головной мозг кровью артерии сужены, но ранее не вызывали никаких симптомов и не были обнаружены.

Иногда ишемический инсульт развивается в тех случаях, когда приток крови в головной мозг не нарушается, но в крови содержится недостаточное количество кислорода. Нарушения, уменьшающие содержание кислорода в крови, включают тяжелую нехватку эритроцитов (анемию Общее описание анемии Анемия — это состояние, характеризующееся низкими уровнями эритроцитов. Эритроциты содержат гемоглобин, белок, который позволяет переносить кислород из легких и доставлять его во все части организма... Прочитайте дополнительные сведения ), удушение и отравление угарным газом Отравление угарным газом Отравление угарным газом — довольно частое явление. Возможные симптомы — головная боль, тошнота, сонливость и дезориентация. Диагноз основывается на результатах анализа крови. Для профилактики... Прочитайте дополнительные сведения . В таких случаях поражение головного мозга обычно является обширным (диффузным), и наступает кома.

Иногда сгусток крови в вене ноги (тромбоз глубоких вен Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен — это образование сгустков крови (тромбов) в глубоких венах, как правило, ног. Сгустки крови могут образовываться в венах при повреждении вены, нарушениях свертываемости... Прочитайте дополнительные сведения Тромбоз глубоких вен (ТГВ) ) или, в редких случаях, небольшие частицы жира из костного мозга сломанной кости ноги перемещаются в кровоток. Обычно подобные сгустки крови и частицы жира перемещаются к сердцу и закупоривают артерию в легких (тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии Прочитайте дополнительные сведения ). Однако у некоторых пациентов имеется патологическое отверстие между правой и левой верхними камерами сердца (называемое открытым овальным окном). У таких пациентов сгустки крови и частицы жира могут проходить через отверстие и обходить легкие, попадая в аорту (наиболее крупная артерия организма). Если они попадают в артерии головного мозга, может развиться инсульт.

Факторы риска

Некоторые факторы риска развития ишемического инсульта в определенной степени можно контролировать или устранить, например, путем лечения заболевания, которое увеличивает риск.

Основные модифицируемые факторы риска развития ишемического инсульта включают:

Факторы риска, которые не могут быть модифицированы, включают:

  • Инсульт в анамнезе

  • Мужской пол

  • Пожилой возраст

  • Наличие инсультов в семейном анамнезе

Симптомы ишемического инсульта

Как правило, симптомы ишемического инсульта возникают внезапно, и зачастую являются наиболее тяжелыми в течение нескольких минут после начала, поскольку в большинстве случаев ишемические инсульты начинаются внезапно, быстро развиваются и вызывают отмирание ткани головного мозга в течение от нескольких минут до нескольких часов. Затем в большинстве случаев инсульты стабилизируются, вызывая небольшое повреждение или не приводя к дальнейшему повреждению. Инсульты, остающиеся стабильными в течении 2–3 дней, называются завершенными инсультами. Такой вид инсульта обычно является результатом внезапной закупорки эмболом.

Приблизительно в 10–15 % случаев инсульта поражение прогрессирует с непрерывным усугублением симптомов в течение вплоть до двух дней по мере того, как стабильно увеличивающаяся область ткани головного мозга отмирает. Такие инсульты называются прогрессирующими инсультами. У некоторых людей симптомы затрагивают одну руку, затем распространяются на другие участки тела на той же стороне. Прогрессирование симптомов и поражения обычно происходит поэтапно и сменяется относительно стабильными периодами. Во время этих периодов распространение поражения временно останавливается или наступает некоторое улучшение. Такие инсульты обычно возникают вследствие образования сгустков крови в суженной артерии.

Инсульты, вызванные эмболом, часто возникают днем, а первым симптомом может быть головная боль. Инсульты, вызванные сгустком крови в суженном участке артерии, часто возникают ночью и впервые обнаруживаются, когда человек просыпается.

Если поражаются артерии, ответвляющиеся от внутренней сонной артерии (которые несут кровь в головной мозг вдоль передней части шеи), появляются следующие наиболее распространенные симптомы:

  • Слепота на один глаз

  • Потеря зрения на оба глаза с одной и той же стороны (левая или правая сторона обоих глаз)

  • Непривычные ощущения, слабость или паралич одной руки или ноги, или одной стороны тела

Если поражаются артерии, ответвляющиеся от позвоночных артерий (которые переносят кровь в головной мозг вдоль задней части шеи), появляются следующие наиболее распространенные симптомы:

  • Головокружение и системное головокружение

  • Двоение в глазах или потеря зрения на оба глаза

  • Общая слабость в одной или обеих сторонах тела

Могут возникать многие другие симптомы, например, затрудненная речь (например, невнятная речь), нарушение сознания (например, дезориентация), потеря координации и недержание мочи.

Тяжелые инсульты могут приводить к ступору или коме. Кроме того, инсульты, даже небольшие, могут вызывать депрессию или неспособность контролировать эмоции. Например, пациенты могут неуместно плакать или смеяться.

У некоторых пациентов возникает судорожный припадок после начала инсульта. Судорожные припадки также могут возникать через несколько месяцев или лет. Причиной поздних судорожных припадков является рубцевание или материалы, которые из крови попадают на поврежденную ткань головного мозга и откладываются на ней.

Иногда повышается температура. Причиной может быть инсульт или другое заболевание.

Если симптомы, особенно нарушение сознания, ухудшаются в течение первых 2–3 дней, причиной нередко является отек вследствие избытка жидкости в головном мозге. При обширных инсультах отек головного мозга обычно достигает максимума примерно через 3 дня после начала инсульта. Обычно симптомы улучшаются в течение нескольких дней после того, как жидкость всасывается. Тем не менее, отек особенно опасен, поскольку череп не может расширяться. В результате повышение давления может вызвать дислокацию головного мозга, приводя к еще большему нарушению функции головного мозга, даже если участок, непосредственно поврежденный в результате инсульта, не увеличивается. Если давление становится очень высоким, головной мозг может выдавливаться в стороны и вниз во внутричерепном пространстве через неподвижные структуры, разделяющие головной мозг на отделы. В результате возникает состояние, называемое вклинением Дислокация: сдавление головного мозга. Распространенными причинами травмы головы являются падения, дорожно-транспортные происшествия, нападения с применением физического насилия и несчастные случаи во время спортивных и развлекательных... Прочитайте дополнительные сведения , которое может приводить к смерти.

Осложнения инсульта

Инсульты могут приводить и к другим нарушениям (осложнениям):

Потеря функций и возникновение нарушений в результате инсульта могут приводить к развитию депрессии.

Диагностика ишемического инсульта

  • Обследование врачом

  • Компьютерная томография и, иногда, магнитно-резонансная томография

  • Лабораторные исследования, включая определение уровня сахара в крови

Врачи обычно диагностируют ишемический инсульт на основании истории событий и по результатам медицинского осмотра. Как правило, врачи выявляют, какая артерия головного мозга закупорена, на основании симптомов. Например, слабость или паралич левой ноги указывает на закупорку артерии, снабжающей кровью участок с правой стороны головного мозга, который контролирует мышечные движения левой ноги.

Когда повреждаются определенные области головного мозга

Разные области головного мозга контролируют определенные функции. Таким образом, от места повреждения головного мозга зависит, какая функция будет утрачена.

Обычно прежде всего выполняется компьютерная томография (КТ). При помощи КТ можно отличить ишемический инсульт от геморрагического, выявить опухоль головного мозга, абсцесс и другие структурные патологии.

Врачи также определяют уровень глюкозы в крови, чтобы исключить низкий уровень глюкозы в крови (гипогликемию), которая вызывает аналогичные симптомы.

Врачи также могут в кратчайшие сроки провести визуализирующие исследования (КТ-ангиографию КТ-ангиография При проведении компьютерной томографии (КТ), ранее называемой компьютерной аксиальной томографией (КАТ), рентгеновский источник и рентгеновский детектор вращаются вокруг пациента. В современных... Прочитайте дополнительные сведения КТ-ангиография или магнитно-резонансную ангиографию Магнитно-резонансная ангиография (МРА) При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется сильное магнитное поле и радиоволны очень высокой частоты для получения изображений с высоким разрешением. МРТ не использует... Прочитайте дополнительные сведения Магнитно-резонансная ангиография (МРА) ), чтобы проверить наличие закупорок в крупных артериях. Срочное устранение этих закупорок в некоторых случаях может ограничить область поражения в результате инсульта.

Анализы для установления причины

Важно выявить точную причину ишемического инсульта. Если произошла закупорка сгустком крови, без лечения основного заболевания может возникнуть следующий инсульт. Например, если сгусток крови является результатом нарушения сердечного ритма, лечение этого заболевания может предотвратить образование новых сгустков и развитие следующего инсульта.

Обследования для выявления причин могут включать следующие:

Визуализирующие исследования позволяют выявить степень сужения сонных артерий и, таким образом, оценить риск следующего инсульта или ТИА. Такая информация помогает разработать план необходимого лечения.

При выполнении ангиографии головного мозга тонкая, гибкая трубка (катетер) вводится в артерию, обычно паховую, и проводится через аорту в артерию в области шеи. Затем для обозначения контуров артерии вводится вещество, видимое в рентгеновских лучах (рентгеноконтрастное вещество). Таким образом, данное обследование является более инвазивным по сравнению с другими, в которых получают изображения снабжения головного мозга кровью. Тем не менее, оно позволяет получить больший объем информации. Ангиография головного мозга выполняется до хирургического удаления атеромы из шеи (эндартерэктомия сонной артерии Хирургическое вмешательство Ишемический инсульт — это отмирание участка ткани головного мозга (инфаркт головного мозга) в результате недостаточного снабжения головного мозга кровью и кислородом вследствие закупорки артерии... Прочитайте дополнительные сведения Хирургическое вмешательство ) и перед любой эндоваскулярной процедурой, в которой используется катетер для лечения закупоренных или суженных артерий. Ангиография головного мозга также выполняется при подозрении на васкулит Общие сведения о васкулите Причиной заболеваний сосудов является воспаление стенок кровеносных сосудов (васкулит). Причиной васкулита могут стать определенные инфекции или лекарственные препараты, либо заболевание развивается... Прочитайте дополнительные сведения Общие сведения о васкулите .

Поскольку КТ-ангиография менее инвазивна, она в значительной мере заменила ангиографию головного мозга, которая проводится с использованием катетера. Исключениями являются эндоваскулярные процедуры (например, механическая тромбэктомия Механическая тромбэктомия Ишемический инсульт — это отмирание участка ткани головного мозга (инфаркт головного мозга) в результате недостаточного снабжения головного мозга кровью и кислородом вследствие закупорки артерии... Прочитайте дополнительные сведения Механическая тромбэктомия или установка стента).

Прогноз при ишемическом инсульте

Чем раньше начать лечение инсульта лекарственным препаратом, который разрушает сгустки крови (тромболитический препарат), тем менее серьезным может быть повреждение головного мозга и тем выше шансы на выздоровление.

В течение первых нескольких дней после ишемического инсульта врачи обычно не могут прогнозировать, наступит ли у пациента улучшение или ухудшение. Более молодые люди или пациенты, у которых начинается быстрое восстановление, с большей вероятностью выздоравливают в более полной мере.

Примерно у 50 % пациентов с односторонним параличом, а также у большинства пациентов с менее тяжелыми симптомами функция в некоторой степени восстанавливается ко времени выписки из больницы, и в итоге они могут самостоятельно ухаживать за собой. Такие пациенты могут ясно мыслить и неплохо ходить, хотя использование пораженной руки или ноги может быть ограниченным. Использование руки зачастую более ограничено, чем использование ноги.

Примерно у 10 % пациентов, перенесших ишемический инсульт, полностью восстанавливаются нормальные функции.

У некоторых пациентов физическая и психическая функции нарушены настолько, что они не могут нормально двигаться, говорить или есть.

Примерно 20 % пациентов, перенесших ишемический инсульт, умирают в больнице. Доля таких пациентов выше среди пожилых людей. Примерно у 25 % пациентов, восстановившихся после первого инсульта, в течение 5 лет случается следующий инсульт. Последующие инсульты в еще большей степени нарушают функцию.

Большинство нарушений, все еще сохранившихся через 12 месяцев после инсульта, являются необратимыми.

Лечение ишемического инсульта

  • Меры по поддержанию жизненно важных функций, например, дыхания

  • Лекарственные препараты, разрушающие сгустки крови или способствующие разжижению крови

  • Иногда хирургическое вмешательство для удаления закупорки или ангиопластики с помощью стента

  • Меры для устранения проблем, которые может вызвать инсульт, например, затрудненного глотания

  • Меры по профилактике образования сгустков крови в ногах

  • Реабилитация

При возникновении инсульта имеют значение минуты. Чем более продолжительное время снижен или отсутствует приток крови к головному мозгу, тем более обширным будет его повреждение. При появлении любого симптома, указывающего на ишемический инсульт, необходимо немедленно вызвать скорую помощь по телефону (например, 911) для госпитализации в отделение неотложной помощи. Лечение, направленное на удаление или разрушение сгустков крови, наиболее эффективно, если его начать как можно скорее. Для того, чтобы такие лекарственные препараты были эффективными, их применение необходимо начать в течение 4,5 часов после начала инсульта. Процедуры удаления сгустков через катетер (механическая тромбэктомия) могут быть эффективными в течение 6 часов после начала инсульта, а иногда даже позже. По возможности быстрое начало лечения крайне важно, поскольку чем раньше восстановится приток крови к головному мозгу, тем менее обширным будет повреждение головного мозга и тем большими будут шансы на выздоровление. Поэтому врачи пытаются быстро определить время начала инсульта и подтвердить, что инсульт является ишемическим, а не геморрагическим, тактика лечения которого иная.

Другая первостепенная задача — восстановление показателей дыхания, сердечной деятельности, артериального давления (если низкое) и температуры тела пациента до нормы. При необходимости для введения лекарственных препаратов и жидкостей устанавливается капельница. При наличии повышенной температуры, ее можно снизить с помощью ацетаминофена, ибупрофена или охлаждающего одеяла, поскольку поражение головного мозга более выражено при повышенной температуре.

Обычно врачи не проводят немедленное лечение повышенного артериального давления Лечение Прочитайте дополнительные сведения (выше 220/120 мм. рт. ст.), поскольку при сужении артерий артериальное давление должно быть выше нормального для доставки достаточного объема крови в головной мозг. Тем не менее, очень высокое артериальное давление может приводить к повреждению сердца, почек и глаз, и такое давление необходимо снизить.

Если инсульт очень тяжелый и поражает обширный участок головного мозга, для уменьшения отека и снижения давления на головной мозг могут вводиться лекарственные препараты, например, маннитол. Некоторым пациентам для достаточного дыхания необходим аппарат искусственной вентиляции легких.

Особые методы лечения инсульта могут включать использование лекарств для разрушения сгустков крови (тромболитики) и препаратов для снижения свертываемости крови (антиагреганты и антикоагулянты) с последующей реабилитацией. В некоторых специализированных центрах сгустки крови физически удаляют из артерий (механическая тромбэктомия).

Принимаются меры по профилактике проблем, которые может вызвать инсульт, например, образование сгустков крови в ногах и пролежни. Меры по профилактике следующего инсульта включают контроль факторов риска (таких как повышенное артериальное давление, диабет и высокий уровень холестерина), использование препаратов для разжижения крови и иногда хирургическое вмешательство или ангиопластику для открытия закупоренных артерий.

Тромболитические (фибринолитические) препараты

При определенных обстоятельствах для разрушения сгустков крови и восстановления тока крови в головной мозг вводится лекарственный препарат, называющийся тканевым активатором плазминогена (tPA).

Поскольку tPA может вызывать кровотечение в головном мозге и других областях, препарат обычно не используется у пациентов с определенными заболеваниями, такими, как:

  • Наличие геморрагического инсульта, кровоизлияния в мозг или опухоли головного мозга в прошлом

  • Кровоизлияние в головной мозг или очень большой участок мертвых тканей головного мозга, обнаруженный при КТ или МРТ

  • Подозрение на геморрагический инсульт, даже если его признаки не были обнаружены при КТ

  • Склонность к кровотечению (на что указывает низкое количество тромбоцитов или отклонения от нормы результатов других анализов крови)

  • Кровотечение (кровоизлияние) из желудочно-кишечного тракта в течение последнего 21 дня

  • Недавно перенесенный инсульт или травма головы (в течение последних 3 месяцев)

  • Очень низкий уровень сахара в крови

  • Инфекция сердца (например, бактериальный эндокардит)

  • Применение антикоагулянта (например, варфарина или гепарина) в течение последних 24 часов

  • Обширный ишемический инсульт

  • Артериальное давление, остающееся высоким после лечения гипотензивным препаратом

  • Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 3 месяцев

  • Иногда — быстро проходящие симптомы

  • Иногда — судорожный приступ во время начала инсульта

  • В некоторых случаях — обширное хирургическое вмешательство или серьезная травма в течение последних 14 дней

  • Иногда кровотечение из мочевыводящих путей за последний 21 день

  • Иногда — беременность

  • Иногда — инфаркт миокарда в течение последних 3 месяцев

  • Возможно введение иглы в артерию в течение последних 7 дней, если артерию невозможно пережать для остановки кровотечения

До введения tPA выполняется КТ с целью исключения кровотечения в головной мозг. Для обеспечения эффективности и безопасности внутривенное введение tPA должно начинаться в течение 3 часов после начала ишемического инсульта. Некоторые эксперты рекомендуют вводить tPA не позже, чем через 4,5 часа после начала ишемического инсульта.

Если введение tPA начинают в промежутке от 3 до 4,5 часа, его применение может ограничиваться дополнительными условиями. К ним относятся:

  • Возраст старше 80 лет

  • Прием антикоагулянтов внутрь (независимо от их воздействия на образование сгустков крови)

  • Тяжелый инсульт, в результате которого развилась существенная потеря функции

  • Инсульт и сахарный диабет в анамнезе

Спустя 4,5 часа внутривенное введение tPA не приносит никакой пользы.

Установить точное время начала инсульта может быть сложно. Поэтому врачи предполагают, что инсульт начался в тот момент, когда пациента последний раз видели здоровым. Например, если пациент просыпается с симптомами инсульта, врачи предполагают, что инсульт начался, когда пациента последний раз видели здоровым и бодрствующим. Таким образом, tPA могут использоваться только у малого количества пациентов, перенесших инсульт.

Если пациент поступает в больницу в течение до 6 часов (иногда до 24 часов) после инсульта вследствие закупорки крупной артерии, то ему могут назначить tPA с дополнительным инвазивным лечением или без него. В таких ситуациях препарат или устройство необходимо вводить через катетер непосредственно в закупоренную артерию. При таком методе лечения (называемом тромбэктомией) врачи делаются надрез на коже, обычно в области паха, и вводят в артерию катетер. Далее катетер проводят через аорту и другие артерии непосредственно к сгустку. Сгусток частично разрушается проводником на катетере, а затем в него может быть введен tPA. Такое лечение обычно доступно только в специализированных центрах инсульта.

Механическая тромбэктомия

При проведении механической тромбэктомии врачи используют устройство для физического удаления сгустка крови. Ее обычно проводят у пациентов с тяжелым инсультом, у которых внутривенное введение tPA или его введение через катетер было неэффективным. Новые данные свидетельствуют о том, что с помощью механической тромбэктомии можно эффективно лечить людей, перенесших инсульт, независимо от степени его тяжести.

Механическая тромбэктомия обычно выполняется в течение 6 часов после начала симптомов. Процедура может быть выполнена в течение до 24 часов после появления симптомов, если визуализирующие исследования показывают неповрежденную ткань головного мозга. Поэтому в некоторых инсультных центрах врачи начинают использовать МРТ особого типа (перфузионная МРТ Перфузионная МРТ При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется сильное магнитное поле и радиоволны очень высокой частоты для получения изображений с высоким разрешением. МРТ не использует... Прочитайте дополнительные сведения Перфузионная МРТ ) и другие визуализирующие исследования, чтобы определить степень прогрессирования инсульта, а не пытаются вычислить точное время его начала. Эти обследования могут показать степень снижения кровотока и указать, какой объем ткани головного мозга можно сохранить. Этот подход (основанный на состоянии ткани головного мозга, а не на времени) особенно полезен в случаях, если врачи не уверены, когда начался инсульт, например, если человек проснулся утром с симптомами инсульта. Если в ходе визуализирующих исследований обнаружено, что кровоток снижен лишь незначительно, лечение с использованием механической тромбэктомии в срок до 24 часов после начала симптомов все еще может спасти ткань головного мозга. Но если кровоток был значимо снижен или прекращен, лечение даже спустя всего 1 час может оказаться не способным спасти ткань головного мозга.

Можно использовать различные виды устройств. Например, можно использовать стент-ретривер. Он напоминает небольшую проволочную корзинку. Его можно присоединить к катетеру, который вводят через разрез, часто выполненный в паху, и подвести к сгустку. Корзинку открывают, затем закрывают вокруг сгустка, который вытягивают через больший катетер. Если процедуру провести в течение 6 часов после начала инсульта, механическая тромбэктомия с помощью стента-ретривера может существенно улучшить результаты у людей с обширной закупоркой. Устройства могут восстанавливать кровоток у 90–100 % людей.

Механическая тромбэктомия выполняется только в инсультных центрах.

Антиагреганты и антикоагулянты

Если невозможно использовать тромболитик, большинству пациентов назначают аспирин (антиагрегант) сразу же после поступления в больницу. Антиагреганты способствуют меньшей агрегации тромбоцитов и образованию сгустков. (Тромбоциты — это крошечные, подобные клеткам частицы в крови, помогающие ей свертываться в ответ на повреждение кровеносных сосудов).

Если симптомы усугубляются несмотря на применение других методов лечения, используют антикоагулянты, например, гепарин и варфарин. Они также могут использоваться для лечения определенных типов инсульта (возникших, например, из-за сгустка крови в вене в головном мозге, фибрилляция предсердий или расслоения артерии в шее). Антикоагулянты ингибируют белки в крови, способствующие ее свертыванию (факторы свертывания крови).

Если пациент получал тромболитик, врачи обычно ждут как минимум 24 часа до начала введения антиагрегантов или антикоагулянтов, поскольку эти препараты еще больше повышают и так уже повышенный риск кровотечения в головной мозг. Антикоагулянты не назначаются людям с неконтролируемым повышенным артериальным давлением или геморрагическим инсультом в анамнезе.

Долгосрочное лечение инсульта обычно включает аспирин или другой антиагрегант для снижения риска образования сгустков крови и, следовательно, возникновения последующих инсультов. Если у человека аллергия на аспирин, вместо него используют клопидогрел (другой антиагрегант). Людям, у которых был микроинсульт, могут назначить и клопидогрел, и аспирин. Эта комбинация, назначаемая в течение 24 часов от начала симптомов, может обладать повышенной эффективностью с точки зрения снижения риска возникновения инсульта, чем использование только аспирина, но только на протяжении 3 месяцев после инсульта. После этого применение комбинации препаратов не имеет никакого преимущества перед применением только аспирина. Кроме этого, применение клопидогрела и аспирина незначительно повышает риск кровотечения.

Пациентам с фибрилляцией предсердий или заболеванием сердечных клапанов вместо антиагрегантов, которые не предотвращают образование сгустков в сердце, назначают антикоагулянты (например, варфарин). Иногда пациентам с высоким риском следующего инсульта назначают и аспирин, и антикоагулянт.

Дабигатран, апиксабан и ривароксабан — новые антикоагулянты, которые иногда назначают вместо варфарина. Эти более новые антикоагулянты более удобны в использовании, поскольку они, в отличие от варфарина, не требуют проведения регулярного контроля с анализами крови для определения времени свертывания крови. Кроме того, на них не влияет пища, и они практически не взаимодействуют с другими препаратами. У новых антикоагулянтов имеются некоторые недостатки. Дабигатран и апиксабан следует принимать два раза в сутки. (Варфарин принимают один раз в сутки). Кроме того, чтобы новые лекарственные препараты были эффективными, пациенты не должны пропускать их прием, и эти препараты значительно дороже варфарина.

Хирургическое вмешательство

Как только ишемический инсульт завершается, может быть проведено хирургическое удаление жировых отложений (атером или бляшек), возникших вследствие атеросклероза, или сгустков крови во внутренней сонной артерии (см. рисунок Снабжение головного мозга кровью Снабжение головного мозга кровью Ишемический инсульт — это отмирание участка ткани головного мозга (инфаркт головного мозга) в результате недостаточного снабжения головного мозга кровью и кислородом вследствие закупорки артерии... Прочитайте дополнительные сведения Снабжение головного мозга кровью ). Эта процедура, называемая эндартерэктомией сонной артерии, помогает в случаях, когда присутствуют все следующие факторы:

  • Инсульт возник в результате сужения сонной артерии более чем на 70 % (более чем на 60 % у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе).

  • Некоторые ткани головного мозга, снабжаемые кровью через поврежденную артерию, все еще функционируют после инсульта.

  • Ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет как минимум 5 лет.

У таких пациентов эндартерэктомия сонной артерии может снизить риск возникновения последующих инсультов. В результате этой процедуры также восстанавливается кровоснабжение пораженного участка, но утраченная функция не может быть восстановлена из-за отмирания некоторых тканей головного мозга.

При проведении эндартерэктомии сонной артерии используют общую анестезию. Хирург делает надрез в шее над областью артерии, где находится закупорка, и надрез в артерии. Закупорку удаляют, а разрезы зашивают. В течение нескольких следующих дней может болеть шея и затрудняться глотание. В большинстве случаев пациенты остаются в стационаре в течение 1–2 дней. Примерно в течение 3 недель им не следует поднимать тяжести. Через несколько недель пациенты могут вернуться к привычному образу жизни.

Тем не менее, эндартерэктомия сонной артерии может инициировать инсульт, поскольку при проведении операции могут отрываться сгустки и другие отложения, а затем переноситься кровотоком и закупоривать артерию. Однако после операции риск возникновения инсульта ниже по сравнению с риском при медикаментозном лечении, и он остается более низким в течение нескольких лет. Процедура может привести к инфаркту миокарда, поскольку у людей, которым эта процедура проводится, часто присутствуют факторы риска ишемической болезни сердца.

Людям следует найти хирурга с опытом проведения такой операции, у пациентов которого после операции наблюдается низкая частота возникновения серьезных осложнений (например, инфарктов миокарда, инсульта и смерти). Если такого хирурга найти невозможно, риск эндартерэктомии может перевешивать ожидаемую от нее пользу.

Стенты

Если эндартерэктомия представляется слишком рискованной и не может быть проведена из-за анатомического строение артерии, может выполняться менее инвазивная процедура. Для введения в частично закупоренную сонную артерию трубки из проволочной сетки (стента) с фильтром типа «зонтик» на конце может использоваться катетер. После установки стент расширяется и поддерживает просвет артерии открытым. Фильтр захватывает все частицы, которые могут оторваться во время процедуры. После установки стента фильтр удаляют.

После местной анестезии через небольшой разрез в крупную артерию паховой области или руки вводится катетер, который проводится во внутреннюю сонную артерию в шее. Вводится вещество, видимое в рентгеновских лучах (рентгеноконтрастное вещество), и выполняется рентгенография для выявления места сужения. После установки стента удаляют фильтр и катетер. Во время процедуры, обычно продолжающейся 1–2 часа, пациенты находятся в состоянии бодрствования.

Установка стента такая же безопасная, как и эндартерэктомия, и такая же эффективная в плане профилактики инсультов и смерти.

Подобная процедура может выполняться при других типах закупорки крупных артерий (см. рисунок Объяснение процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) ).

Долговременное лечение инсультов

Долговременное лечение инсульта включает следующие меры:

  • Контроль проблем, которые могут привести к ухудшению последствий инсульта

  • Профилактика или лечение проблем, вызванных инсультом

  • Профилактика инсультов в будущем

  • Лечение всех сопутствующих заболеваний

В период восстановления после инсульта высокий уровень сахара в крови (гипергликемия) и повышение температуры тела могут усугубить повреждение головного мозга. Их снижение ограничивает повреждение и улучшает функционирование.

Перед тем как люди, перенесшие инсульт, начинают есть, пить или принимать внутрь лекарственные препараты, их проверяют на наличие проблем с глотанием. Проблемы с глотанием могут привести к аспирационной пневмонии Аспирационная пневмония и химический пневмонит Аспирационная пневмония — это легочная инфекция, вызванная вдыханием слюны и/или содержимого желудка. Химическая пневмония — это раздражение легких, вызванное вдыханием токсичных для легких... Прочитайте дополнительные сведения . Меры по профилактике этой проблемы начинаются на ранней стадии. Если проблемы обнаружены, физиотерапевт может научить людей безопасному глотанию. Иногда пищу людям необходимо вводить через зонд (питание через зонд Питание через зонд Питание через зонд может применяться для питания людей, у которых пищеварительный тракт работает нормально, но которые не могут принимать достаточное количество пищи для удовлетворения своих... Прочитайте дополнительные сведения Питание через зонд ).

Если люди не могут двигаться самостоятельно или у них присутствуют трудности с движением, они подвержены риску образования сгустков крови в ногах (тромбоз глубоких вен Профилактика Тромбоз глубоких вен — это образование сгустков крови (тромбов) в глубоких венах, как правило, ног. Сгустки крови могут образовываться в венах при повреждении вены, нарушениях свертываемости... Прочитайте дополнительные сведения Профилактика ) и пролежней Профилактика Пролежни — это повреждения кожи, возникшие в результате недостатка кровотока из-за продолжительного давления. Пролежни часто появляются под воздействием давления в сочетании с вытяжением кожи... Прочитайте дополнительные сведения Профилактика . Компрессионные чулки могут помочь в профилактике образования тромбов. Подключенные к электрическому насосу, эти чулки периодически сдавливают икры и перемещают кровь в вены и через них. Пациентам из группы высокого риска тромбообразования также могут назначать антикоагулянты (например, гепарин), которые вводят подкожно в живот или руку. Иногда назначаются таблетки антикоагулянтов для приема внутрь.

Меры по профилактике пролежней Профилактика Пролежни — это повреждения кожи, возникшие в результате недостатка кровотока из-за продолжительного давления. Пролежни часто появляются под воздействием давления в сочетании с вытяжением кожи... Прочитайте дополнительные сведения Профилактика начинаются на ранней стадии. Например, сотрудники больницы периодически меняют положение пациента в кровати, чтобы предотвратить образование пролежней. Они регулярно проводят осмотр кожи для выявления любых признаков пролежней.

Контроль или лечение факторов риска инсульта (таких как повышенное артериальное давление, диабет, курение, употребления слишком большого количества алкоголя, высокий уровень холестерина и ожирение) может помочь предотвратить инсульты в будущем.

Антиагреганты (такие как аспирин или клопидогрел), принимаемые внутрь, могут использоваться для профилактики инсультов вследствие атеросклероза. К таким препаратам относятся аспирин, комбинированная таблетка аспирина в низкой дозе с дипиридамолом, клопидогрел или клопидогрел в сочетании с аспирином. Клопидогрел показан людям с аллергией на аспирин.

Применение клопидогрела и аспирина более эффективно снижает риск будущих инсультов, чем применение только аспирина, но только на протяжении первых 3 месяцев после инсульта. После этого применение комбинации препаратов не имеет никакого преимущества перед приемом только аспирина. Кроме этого, длительное применение клопидогрела и аспирина незначительно повышает риск кровотечения. Как правило, антиагреганты не назначают людям, принимающим варфарин, поскольку антиагреганты дополнительно повышают риск кровотечения, но иногда существуют исключения.

Антикоагулянты (такие как варфарин), принимаемые внутрь, могут использоваться для профилактики инсультов вследствие образования сгустков крови. Дабигатран, апиксабан и ривароксабан — новые антикоагулянты, которые иногда назначают вместо варфарина. Эти более новые антикоагулянты более удобны в использовании, поскольку они, в отличие от варфарина, не требуют проведения регулярного контроля с анализами крови для определения времени свертывания крови. Кроме того, на них не влияет пища, и они практически не взаимодействуют с другими препаратами. Но у новых антикоагулянтов имеются некоторые недостатки. Дабигатран и апиксабан следует принимать два раза в сутки (варфарин принимают один раз в сутки). Кроме того, чтобы новые лекарственные препараты были эффективными, пациенты не должны пропускать их прием. Вдобавок, эти препараты значительно дороже варфарина.

Если имеются другие заболевания, например, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и инфекции легких, их необходимо лечить.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Проверьте свои знания
Бешенство
Какие методы защиты против бешенства доступны людям, подвергающимся риску при контактах с животными, инфицированными бешенством?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ