Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Ишемический инсульт

Авторы:

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Последний полный пересмотр/исправление фев 2018| Последнее изменение содержания фев 2018
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Ишемический инсульт — это отмирание участка ткани головного мозга (инфаркт головного мозга) в результате недостаточного снабжения головного мозга кровью и кислородом вследствие закупорки артерии.

  • Ишемический инсульт обычно является результатом закупорки артерии, ведущей в головной мозг, зачастую сгустком крови и/или жировым отложением, возникшим вследствие атеросклероза.

  • Симптомы возникают внезапно и могут включать мышечную слабость, паралич, потерю чувствительности или непривычные ощущения с одной стороны тела, затруднения речи, дезориентацию, нарушения зрения, головокружение, а также потерю равновесия и координации.

  • Диагноз обычно ставят по симптомам и результатам медицинского осмотра и визуализации головного мозга.

  • Проводятся другие визуализирующие исследования и анализы крови для выяснения причины инсульта.

  • Лечение может включать прием лекарственных препаратов, способствующих разжижению крови или разрушению сгустков крови, и процедуры для физического удаления тромбов с последующей реабилитацией.

  • Профилактические меры включают контроль факторов риска, прием препаратов, способствующих разжижению крови, и иногда операцию или ангиопластику для восстановления проходимости закупоренных артерий.

  • После ишемического инсульта примерно у трети пациентов полностью или почти полностью восстанавливается нормальная функция.

Причины

Как правило, ишемический инсульт — это результат закупорки артерии, поставляющей кровь в головной мозг, чаще всего — ответвления от одной из внутренних сонных артерий. В результате этого к клеткам головного мозга не поступает кровь. Если кровь не поступает на протяжении 4,5 часа, большинство клеток головного мозга гибнут.

Снабжение головного мозга кровью

Снабжение головного мозга кровью обеспечивается двумя парами крупных артерий:

  • Внутренними сонными артериями, переносящими кровь от сердца вдоль передней части шеи

  • Позвоночными артериями, переносящими кровь от сердца вдоль задней части шеи

Внутри черепа позвоночные артерии соединяются и образуют основную артерию (в области затылка). Внутренние сонные артерии и основная артерия разделяются на несколько ответвлений, включая мозговые артерии. Некоторые ответвления соединяются и образуют круг артерий (круг Виллиса), соединяющий позвоночные и внутренние сонные артерии. Другие артерии ответвляются от круга Виллиса наподобие дорог, расходящихся от круговой развязки. Ответвления переносят кровь ко всем отделам головного мозга.

Когда закупориваются большие артерии, снабжающие кровью головной мозг, у некоторых людей не возникает никаких симптомов или развивается только микроинсульт. Но у других такая же закупорка вызывает обширный ишемический инсульт. Почему? Частичное объяснение — это коллатеральные артерии. Коллатеральные артерии проходят между другими артериями, обеспечивая дополнительные соединения. К этим артериям относится круг Виллиса и соединения между артериями, которые ответвляются от круга. Некоторые люди рождаются с крупными коллатеральными артериями, что может защищать их от инсульта. Если у таких людей одна артерия будет заблокирована, ток крови продолжится через коллатеральную артерию, иногда предотвращая инсульт. Другие люди рождаются с маленькими коллатеральными артериями. Маленькие коллатеральные артерии не могут переносить достаточное количество крови к поврежденному участку, что приводит к инсульту.

Организм также может защищать себя от инсульта, выращивая новые артерии. Если закупорки развиваются медленно и постепенно (как при атеросклерозе), со временем в организме могут вырастать новые артерии для дальнейшего снабжения кровью пораженного участка головного мозга и, таким образом, предотвращения инсульта. Если инсульт уже возник, рост новых артерий может способствовать профилактике второго инсульта (но не может излечить уже полученное повреждение).

Снабжение головного мозга кровью

Распространенные причины

Обычно закупорки — это сгустки крови (тромбы) или кусочки жировых отложений (атеромы или бляшки), возникшие вследствие атеросклероза. Такие закупорки часто случаются следующим образом:

  • Образованием в самой артерии и ее закупориванием: Атерома в стенке артерии может продолжать накапливать жировой материал и становится настолько большой, что закупоривает артерию. Даже если артерия закупорена не полностью, атерома сужает артерию и замедляет ток крови через нее, подобно тому, как забитая сливная труба замедляет ток воды. В медленно текущей крови легче образуются сгустки. Объемный сгусток блокирует ток крови в суженной артерии в степени, достаточной для отмирания клеток головного мозга, снабжаемых кровотоком этой артерии. Или в случае прорыва (разрыва) атеромы ее содержимое может вызвать образование сгустка крови, который может закупорить артерию ( Как развивается атеросклероз).

  • Перемещаясь из одной артерии в артерию головного мозга: Фрагмент атеромы или сгусток крови в стенке артерии могут отрываться и перемещаться кровотоком (становясь эмболами). Затем эмбол может застрять в артерии, несущей кровь в головной мозг, и перекрыть там ток крови. (Эмболией называется закупорка артерий веществами, которые переносятся кровотоком в другую часть организма.) С большей вероятностью закупориваются уже суженные артерии вследствие жировых отложений.

  • Перемещаясь из сердца в головной мозг: Сгустки крови могут формироваться в сердце или на сердечном клапане, в частности, на искусственных клапанах и клапанах, пораженных инфекцией внутренней оболочки сердца (эндокардитом). Инсульты, вызванные такими сгустками крови, чаще всего происходят у пациентов, недавно перенесших операцию на сердце, сердечный приступ, нарушение функции сердечного клапана или нарушение сердечного ритма (аритмия), особенно при быстром, нерегулярном сердечном ритме, называемом фибрилляцией предсердий.

Пробки и сгустки: Причины ишемического инсульта

Когда артерия, несущая кровь в головной мозг, засоряется или закупоривается, может возникнуть ишемический инсульт. Артерии могут закупориваться жировыми отложениями (атеромами, или бляшками) вследствие атеросклероза. Артерии в области шеи, особенно внутренние сонные артерии, являются наиболее частым местом поражения атеромами.

Артерии также могут закупориваться сгустками крови (тромбами). Сгустки крови могут образовываться на атеромах в артерии. Сгустки могут также формироваться в сердце у людей с болезнями сердца. Фрагменты сгустка могут отрываться и переноситься кровотоком (становясь эмболами). Затем оторвавшийся фрагмент может закупорить артерию, несущую кровь в головной мозг, например, одну из мозговых артерий.

Пробки и сгустки: Причины ишемического инсульта

Помимо разрыва атеромы, несколько факторов могут инициировать или способствовать образованию сгустков крови, повышая риск закупорки сгустком крови. К ним относятся:

Образование сгустков крови в артерии головного мозга не всегда вызывает инсульт. Если сгусток спонтанно разрывается в течение менее чем 15–30 минут, клетки головного мозга не гибнут, и симптомы проходят. Подобные случаи называют транзиторной ишемической атакой (ТИА).

Если артерия сужается постепенно, иногда происходит увеличение других артерий (называемых коллатеральными артериями — Снабжение головного мозга кровью) для подачи крови на участки головного мозга, которые обычно снабжает закупоренная артерия. Таким образом при образовании сгустка в артерии, которая имеет коллатеральные артерии, симптомы могут отсутствовать.

Лакунарный инфаркт является другой распространенной причиной ишемического инсульта. При лакунарном инфаркте одна из небольших артерий глубоко в головном мозге закупоривается при разрушении ее стенки, которая замещается смесью жира и соединительной ткани — это нарушение называется липогиалинозом. Липогиалиноз отличается от атеросклероза, но оба заболевания могут вызывать закупорку артерий. Лакунарный инфаркт обычно возникает у пожилых людей с диабетом или плохо контролируемым повышенным артериальным давлением. При лакунарном инфаркте повреждается только небольшая часть головного мозга, и прогноз обычно благоприятен. Однако со временем может возникать множество небольших лакунарных инфарктов, которые вызывают проблемы.

Менее распространенные причины

Ишемический инсульт также может быть результатом любого другого заболевания, уменьшающего поступление крови в головной мозг. Ишемический инсульт может возникнуть, если при воспалении кровеносных сосудов (васкулите) или инфекции (например, простом герпесе) происходит сужение сосудов, снабжающих кровью головной мозг. Мигренозные головные боли или действие наркотиков, например, кокаина и амфетаминов, могут вызывать спазм артерий, при этом артерии, снабжающие кровью головной мозг, сужаются, что вызывает инсульт.

В редких случаях инсульт возникает вследствие общего снижения кровоснабжения, например, когда пациенты теряют много крови или при очень низком артериальном давлении.

Иногда ишемический инсульт развивается в тех случаях, когда приток крови в головной мозг не нарушается, но в крови содержится недостаточное количество кислорода. Нарушения, уменьшающие содержание кислорода в крови, включают тяжелую нехватку эритроцитов (анемию), удушение и отравление угарным газом. В таких случаях поражение головного мозга обычно является обширным (диффузным), и наступает кома.

Иногда сгусток крови в вене ноги (тромбоз глубоких вен) или, в редких случаях, небольшие частицы жира из костного мозга сломанной кости ноги перемещаются в кровоток. Обычно подобные сгустки крови и частицы жира перемещаются к сердцу и закупоривают артерию в легких (тромбоэмболия легочной артерии). Однако у некоторых пациентов имеется патологическое отверстие между правой и левой верхними камерами сердца (называемое открытым овальным окном). У таких пациентов сгустки крови и частицы жира могут проходить через отверстие и обходить легкие, попадая в аорту (наиболее крупная артерия организма). Если они попадают в артерии головного мозга, может развиться инсульт.

Факторы риска

Некоторые факторы риска развития ишемического инсульта в определенной степени можно контролировать или устранить, например, путем лечения заболевания, которое увеличивает риск.

Основные модифицируемые факторы риска развития ишемического инсульта включают:

Факторы риска, которые не могут быть модифицированы, включают:

  • Инсульт в анамнезе

  • Пожилой возраст

  • Наличие инсультов в семейном анамнезе

Симптомы

Как правило, симптомы ишемического инсульта возникают внезапно, и зачастую являются наиболее тяжелыми в течение нескольких минут после начала, поскольку в большинстве случаев ишемические инсульты начинаются внезапно, быстро развиваются и вызывают отмирание ткани головного мозга в течение от нескольких минут до нескольких часов. Затем в большинстве случаев инсульты стабилизируются, вызывая небольшое повреждение или не приводя к дальнейшему повреждению. Инсульты, остающиеся стабильными в течении 2–3 дней, называются завершенными инсультами. Такой вид инсульта обычно является результатом внезапной закупорки эмболом.

Приблизительно в 10–15% случаев инсульта поражение прогрессирует с непрерывным усугублением симптомов в течение вплоть до двух дней по мере того, как стабильно увеличивающаяся область ткани головного мозга отмирает. Такие инсульты называются прогрессирующими инсультами. Прогрессирование симптомов и поражения обычно происходит поэтапно и сменяется относительно стабильными периодами. Во время этих периодов распространение поражения временно останавливается или наступает некоторое улучшение. Такие инсульты обычно возникают вследствие образования сгустков крови в суженной артерии.

Инсульты, вызванные эмболом, часто возникают днем, а первым симптомом может быть головная боль. Инсульты, вызванные сгустком крови в суженном участке артерии, часто возникают ночью и впервые обнаруживаются, когда человек просыпается.

Могут развиваться различные симптомы в зависимости от того, какая артерия закупорена и, соответственно, какая часть головного мозга лишена крови и кислорода ( Дисфункция головного мозга в зависимости от локализации).

Если поражаются артерии, ответвляющиеся от внутренней сонной артерии (которые несут кровь в головной мозг вдоль передней части шеи), появляются следующие наиболее распространенные симптомы:

  • Слепота на один глаз

  • Неспособность смотреть в одну сторону обоими глазами

  • Непривычные ощущения, слабость или паралич одной руки или ноги, или одной стороны тела

Если поражаются артерии, ответвляющиеся от позвоночных артерий (которые переносят кровь в головной мозг вдоль задней части шеи), появляются следующие наиболее распространенные симптомы:

  • Головокружение и системное головокружение

  • Двоение в глазах или потеря зрения на оба глаза

  • Общая слабость в одной или обеих сторонах тела

Могут возникать многие другие симптомы, например, затрудненная речь (например, невнятная речь), нарушение сознания (например, дезориентация), потеря координации и недержание мочи.

Тяжелые инсульты могут приводить к ступору или коме. Кроме того, инсульты, даже небольшие, могут вызывать депрессию или неспособность контролировать эмоции. Например, пациенты могут неуместно плакать или смеяться.

У некоторых пациентов возникает судорожный припадок после начала инсульта. Судорожные припадки также могут возникать через несколько месяцев или лет. Причиной поздних судорожных припадков является рубцевание или материалы, которые из крови попадают на поврежденную ткань головного мозга и откладываются на ней.

Иногда повышается температура. Причиной может быть инсульт или другое заболевание.

Если симптомы, особенно нарушение сознания, ухудшаются в течение первых 2–3 дней, причиной нередко является отек вследствие избытка жидкости в головном мозге. Обычно симптомы улучшаются в течение нескольких дней после того, как жидкость всасывается. Тем не менее, отек особенно опасен, поскольку череп не может расширяться. В результате повышение давления может вызвать дислокацию головного мозга, приводя к еще большему нарушению функции головного мозга, даже если участок, непосредственно поврежденный в результате инсульта, не увеличивается. Если давление становится очень высоким, головной мозг может выдавливаться вниз во внутричерепном пространстве через неподвижные структуры, разделяющие головной мозг на отделы. В результате возникает состояние, называемое вклинением, которое может становиться причиной смерти ( Дислокация: сдавление головного мозга.).

Осложнения инсульта

Инсульты могут приводить и к другим нарушениям (осложнениям):

  • Если затрудняется глотание, пациенты могут мало есть, что приводит к истощению и обезвоживанию.

  • Пища, слюна или рвота могут вдыхаться (аспирироваться) в легкие, что приводит к аспирационной пневмонии.

  • Слишком длительное пребывание в одном положении может приводить к развитию пролежней и потере мышечной массы.

  • Невозможность двигать ногами может приводить к образованию сгустков крови в глубоких венах ног и паха (тромбозу глубоких вен).

  • Сгустки могут отрываться, переноситься кровотоком и закупоривать артерию, ведущую к легким (так называемая тромбоэмболия легочной артерии).

  • Могут быть проблемы со сном.

Потеря функций и возникновение нарушений в результате инсульта могут приводить к развитию депрессии.

Диагностика

  • Обследование врачом

  • Компьютерная томография и, иногда, магнитно-резонансная томография

  • Лабораторные исследования, включая определение уровня сахара в крови

Врачи обычно диагностируют ишемический инсульт на основании истории событий и по результатам медицинского осмотра. Как правило, на основании симптомов врачи выявляют, какая артерия головного мозга закупорена ( Когда повреждаются определенные области головного мозга). Например, слабость или паралич левой ноги указывает на закупорку артерии, снабжающей кровью участок с правой стороны головного мозга, который контролирует мышечные движения левой ноги.

Обычно прежде всего выполняется компьютерная томография (КТ). При помощи КТ можно отличить ишемический инсульт от геморрагического, выявить опухоль головного мозга, абсцесс и другие структурные патологии.

Врачи также определяют уровень глюкозы в крови, чтобы исключить низкий уровень глюкозы в крови (гипогликемию), которая вызывает аналогичные симптомы.

В случае доступности следующей может быть выполнена диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ), с помощью которой ишемические инсульты выявляются в течение нескольких минут после начала их развития.

Врачи также как можно скорее проводят визуализирующие исследования (КТ-ангиографию или магнитно-резонансную ангиографию), чтобы проверить наличие закупорок в крупных артериях. Срочное устранение этих закупорок в некоторых случаях может ограничить область поражения в результате инсульта.

Анализы для установления причины

Важно выявить точную причину ишемического инсульта. Если произошла закупорка сгустком крови, без лечения основного заболевания может возникнуть следующий инсульт. Например, если сгусток крови является результатом нарушения сердечного ритма, лечение этого заболевания может предотвратить образование новых сгустков и развитие следующего инсульта.

Обследования для выявления причин могут включать следующие:

  • электрокардиография (ЭКГ) для выявления нарушений сердечного ритма;

  • постоянный мониторинг ЭКГ (выполняется в домашних условиях или в стационаре) для непрерывной регистрации частоты сердечных сокращений и ритма в течение 24 часов (и более), чтобы выявлять непрогнозируемые или кратковременные нарушения сердечного ритма;

  • эхокардиография для обнаружения в сердце сгустков крови, нарушений насосной функции и структурных аномалий, а также заболеваний клапанов;

  • визуализирующие исследования — цветовая допплерография, магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография или ангиография большого мозга (стандартная) — для обнаружения закупорки или сужения артерий, особенно внутренних сонных артерий;

  • анализы крови для проверки на наличие анемии, полицитемии, нарушений свертываемости крови, васкулита и некоторых инфекций (например, инфекций сердечного клапана и сифилиса), а также на наличие факторов риска, например, высокого уровня холестерина или диабета;

  • анализ мочи для выявления запрещенных препаратов (кокаина и амфетаминов).

Визуализирующие исследования позволяют выявить степень сужения сонных артерий и, таким образом, оценить риск следующего инсульта или ТИА. Такая информация помогает разработать план необходимого лечения.

При выполнении ангиографии головного мозга тонкая, гибкая трубка (катетер) вводится в артерию, обычно паховую, и проводится через аорту в артерию в области шеи. Затем для обозначения контуров артерии вводится вещество, видимое в рентгеновских лучах (рентгеноконтрастное вещество). Таким образом, данное обследование является более инвазивным по сравнению с другими, в которых получают изображения снабжения головного мозга кровью. Тем не менее, оно позволяет получить больший объем информации. Ангиография головного мозга может выполняться до того, как атеромы удаляются хирургическим путем, или при подозрении на васкулит.

Поскольку КТ-ангиография менее инвазивна, она в значительной мере заменила ангиографию головного мозга, которая проводится с использованием катетера.

Прогноз

Чем раньше начать лечение инсульта лекарственным препаратом, который разрушает сгустки крови (тромболитический препарат), тем менее серьезным может быть повреждение головного мозга и тем выше шансы на выздоровление.

В течение первых нескольких дней после ишемического инсульта врачи обычно не могут прогнозировать, наступит ли у пациента улучшение или ухудшение. Более молодые люди или пациенты, у которых начинается быстрое восстановление, с большей вероятностью выздоравливают в более полной мере.

Примерно у 50% пациентов с односторонним параличом, а также у большинства пациентов с менее тяжелыми симптомами функция в некоторой степени восстанавливается ко времени выписки из больницы, и в итоге они могут самостоятельно ухаживать за собой. Такие пациенты могут ясно мыслить и неплохо ходить, хотя использование пораженной руки или ноги может быть ограниченным. Использование руки зачастую более ограничено, чем использование ноги.

Примерно у 10% пациентов, перенесших ишемический инсульт, полностью восстанавливаются нормальные функции.

У некоторых пациентов физическая и психическая функции нарушены настолько, что они не могут нормально двигаться, говорить или есть.

Примерно 20% пациентов, перенесших ишемический инсульт, умирают в больнице. Доля таких пациентов выше среди пожилых людей. Примерно у 25% пациентов, восстановившихся после первого инсульта, в течение 5 лет случается следующий инсульт. Последующие инсульты в еще большей степени нарушают функцию.

Большинство нарушений, все еще сохранившихся через 12 месяцев после инсульта, являются необратимыми.

Лечение

  • Меры по поддержанию жизненно важных функций, например, дыхания

  • Лекарственные препараты, разрушающие сгустки крови или способствующие разжижению крови

  • В некоторых случаях — хирургическое вмешательство или ангиопластика с установкой стента

  • Меры по устранению затрудненного глотания и, соответственно, по профилактике аспирационной пневмонии

  • Меры по профилактике образования сгустков крови в ногах

  • Реабилитация

При появлении любого симптома, указывающего на ишемический инсульт, необходимо немедленно обратиться в отделение неотложной помощи. Меры по удалению или разрушению сгустков крови наиболее эффективны, если проводятся в течение 4,5 часов от начала инсульта. Чем раньше начнется лечение, тем выше вероятность выздоровления.

Первая задача — восстановление до нормального уровня дыхания пациента, сердечных сокращений, артериального давления (если низкое) и температуры тела. При необходимости для введения лекарственных препаратов и жидкостей устанавливается капельница. При наличии повышенной температуры, ее можно снизить с помощью ацетаминофена, ибупрофена или охлаждающего одеяла, поскольку поражение головного мозга более выражено при повышенной температуре.

Обычно врачи не проводят немедленное лечение повышенного артериального давления (выше 220/120 мм. рт. ст.), поскольку при сужении артерий артериальное давление должно быть выше нормального для доставки достаточного объема крови в головной мозг. Тем не менее, очень высокое артериальное давление может приводить к повреждению сердца, почек и глаз, и такое давление необходимо снизить.

Если инсульт очень тяжелый, для уменьшения отека и снижения давления на головной мозг могут вводиться лекарства, например, маннитол. Некоторым пациентам для достаточного дыхания необходим аппарат искусственной вентиляции легких.

Особые методы лечения инсульта могут включать использование лекарств для разрушения сгустков крови (тромболитики) и препаратов для снижения свертываемости крови (антиагреганты и антикоагулянты) с последующей реабилитацией. В некоторых специализированных центрах сгустки крови физически удаляют из артерий (механическая тромбэктомия).

Принимаются меры по профилактике проблем, которые может вызвать инсульт, например, образование сгустков крови в ногах и пролежни.

Меры по профилактики следующего инсульта включают контроль факторов риска (включая высокое артериальное давление, диабет и высокий уровень холестерина), использование препаратов для разжижения крови и иногда хирургическое вмешательство или ангиопластику для открытия закупоренных артерий.

Тромболитические (фибринолитические) препараты

При определенных обстоятельствах для разрушения сгустков крови и восстановления тока крови в головной мозг вводится лекарственный препарат, называющийся тканевым активатором плазминогена (tPA). Поскольку tPA может вызывать кровотечение в головном мозге и других областях, препарат обычно не используется у пациентов с определенными заболеваниями, такими, как:

  • Геморрагический инсульт в анамнезе, выбухание (аневризма) стенки артерии, ведущей в головной мозг, другие структурные патологии в головном мозге или опухоль головного мозга

  • Кровотечение в головном мозге, выявленное во время КТ

  • Подозрение на геморрагический инсульт, даже если его признаки не были обнаружены при КТ

  • Склонность к кровотечению

  • Недавнее кровотечение (кровоизлияние) в желудочно-кишечный тракт или мочевыводящие пути

  • Недавно перенесенный инсульт или травма головы (в течение последних 3 месяцев)

  • Очень высокое артериальное давление или очень низкий уровень глюкозы в крови

  • Инфекция сердца (например, бактериальный эндокардит)

  • Спинномозговая пункция (люмбальная пункция), проведенная в течение последних 7 дней

  • Введение иглы в артерию в течение последних 7 дней, если артерию невозможно пережать в случае необходимости для остановки кровотечения

  • Текущий прием антикоагулянта (например, варфарина или гепарина), в зависимости от его воздействия на тромбообразование

  • Обширный ишемический инсульт

  • Артериальное давление, остающееся высоким после лечения гипотензивным препаратом

  • Иногда — быстро проходящие симптомы

  • Иногда — судорожный приступ во время начала инсульта

  • Иногда — обширное хирургическое вмешательство или недавняя серьезная травма

  • Иногда — беременность

  • Иногда — инфаркт миокарда в течение последних 3 месяцев

До введения tPA выполняется КТ с целью исключения кровотечения в головной мозг. Для обеспечения эффективности и безопасности внутривенное введение tPA должно начинаться в течение 3 часов после начала ишемического инсульта. Некоторые эксперты рекомендуют вводить tPA не позже, чем через 4,5 часа после начала ишемического инсульта. Если введение tPA начинают через 3–4,5 часа, его применение ограничивают дополнительные условия. Эти факторы включают:

  • возраст старше 80 лет;

  • применение антикоагулянтов (независимо от их воздействия на образование сгустков крови);

  • наличие тяжелого инсульта;

  • инсульт и сахарный диабет в анамнезе.

Через 4,5 часа большинство повреждений головного мозга становятся необратимыми, а риск кровотечения перевешивает возможную пользу от применения tPA.

Если пациент поступает в больницу через 3–6 часов (иногда до 12 часов) после начала инсульта, ему может вводиться tPA или другой тромболитик. В таких ситуациях препарат необходимо вводить через катетер, установленный непосредственно в закупоренную артерию, а не внутривенно. При таком методе лечения (называемом тромболизис in-situ) делается надрез на коже, обычно в области паха, и в артерию вводят катетер. Далее катетер проводят через аорту и другие артерии непосредственно к сгустку. Сгусток частично разрушается проволочным катетером, а затем вводится tPA. Такое лечение обычно доступно только в специализированных центрах инсульта.

Установить точное время начала инсульта может быть сложно. Поэтому врачи предполагают, что инсульт начался в тот момент, когда пациента последний раз видели здоровым. Например, если пациент просыпается с симптомами инсульта, врачи предполагают, что инсульт начался, когда пациента последний раз видели здоровым и бодрствующим. Таким образом, tPA могут использоваться только у малого количества пациентов, перенесших инсульт.

Тем не менее, в некоторых инсультных центрах врачи начинают использовать МРТ и другие визуализирующие исследования, чтобы определить степень прогрессирования инсульта, а не пытаются вычислить точное время его начала. Эти обследования могут показать степень снижения кровотока и указать, какой объем ткани головного мозга можно сохранить. Этот подход (основанный на состоянии ткани головного мозга, а не на времени) особенно полезен в случаях, если врачи не уверены, когда начался инсульт, например, если человек проснулся утром с симптомами инсульта. Если при визуализирующих исследованиях обнаружено, что кровоток снижен лишь незначительно, лечение tPA, даже по истечению 4,5 часов, все еще может спасти ткань головного мозга. Но если кровоток был значимо снижен или прекращен, лечение даже спустя всего 1 час может оказаться не способным спасти ткань головного мозга.

Механическая тромбэктомия

При проведении механической тромбэктомии врачи используют устройство для физического удаления сгустка крови. Ее обычно проводят у пациентов с тяжелым инсультом, у которых внутривенное введение tPA или его введение через катетер было неэффективным. Эту процедуру необходимо проводить в течение 6 часов после возникновения симптомов.

Можно использовать различные виды устройств. Например, можно использовать стент-ретривер. Он напоминает небольшую проволочную корзинку. Его можно присоединить к катетеру, который вводят через разрез, часто выполненный в паху, и подвести к сгустку. Корзинку открывают, затем закрывают вокруг сгустка, который вытягивают через больший катетер. Если процедуру провести в течение 6 часов после начала инсульта, механическая тромбэктомия с помощью стента-ретривера может существенно улучшить результаты у людей с обширной закупоркой. Эту процедуру проводят только в инсультных центрах.

Антиагреганты и антикоагулянты

Если невозможно использовать тромболитик, большинству пациентов назначают аспирин (антиагрегант) сразу же после поступления в больницу. Антиагреганты способствуют меньшей агрегации тромбоцитов и образованию сгустков. (Тромбоциты — это крошечные, подобные клеткам частицы в крови, помогающие ей свертываться в ответ на повреждение кровеносных сосудов).

Если симптомы усугубляются несмотря на применение других методов лечения, используют антикоагулянты, например, гепарин и варфарин. Их также могут использовать для лечения специфических видов инсульта (например, инсульт вследствие фибрилляции предсердий). Антикоагулянты ингибируют белки в крови, способствующие ее свертыванию (факторы свертывания крови).

Если пациент получал тромболитик, врачи обычно ждут как минимум 24 часа до начала введения антиагрегантов или антикоагулянтов, поскольку эти препараты еще больше повышают и так уже повышенный риск кровотечения в головной мозг. Антикоагулянты не назначаются людям с неконтролируемым повышенным артериальным давлением или геморрагическим инсультом в анамнезе.

Долгосрочное лечение инсульта обычно включает аспирин или другой антиагрегант для снижения риска образования сгустков крови и, следовательно, возникновения последующих инсультов. Если у человека аллергия на аспирин, вместо него используют клопидогрел (другой антиагрегант). Людям, у которых был микроинсульт, могут назначить и клопидогрел, и аспирин. Эта комбинация, назначаемая в течение 24 часов от начала симптомов, может обладать повышенной эффективностью с точки зрения снижения риска возникновения инсульта, чем использование только аспирина, но только на протяжении 3 месяцев после инсульта. После этого применение комбинации препаратов не имеет никакого преимущества перед применением только аспирина. Кроме этого, применение клопидогрела и аспирина незначительно повышает риск кровотечения.

Пациентам с фибрилляцией предсердий или заболеванием сердечных клапанов вместо антиагрегантов, которые не предотвращают образование сгустков в сердце, назначают антикоагулянты (например, варфарин). Иногда пациентам с высоким риском следующего инсульта назначают и аспирин, и антикоагулянт.

Дабигатран, апиксабан и ривароксабан — новые антикоагулянты, которые иногда назначают вместо варфарина. Эти более новые антикоагулянты более удобны в использовании, поскольку они, в отличие от варфарина, не требуют проведения регулярного контроля с анализами крови для определения времени свертывания крови. Кроме того, на них не влияет пища, и они практически не взаимодействуют с другими препаратами. У новых антикоагулянтов имеются некоторые недостатки. Дабигатран и апиксабан следует принимать два раза в сутки. (Варфарин принимают один раз в сутки). Кроме того, чтобы новые лекарственные препараты были эффективными, пациенты не должны пропускать их прием, и эти препараты значительно дороже варфарина.

Хирургическое вмешательство

Как только ишемический инсульт завершается, может проводиться хирургическое удаление жировых отложений (атером или бляшек), возникших вследствие атеросклероза, или сгустков крови во внутренней сонной артерии ( Снабжение головного мозга кровью). Эта процедура, называемая эндартерэктомией сонной артерии, помогает в случаях, когда присутствуют все следующие факторы:

  • Инсульт возник в результате сужения сонной артерии более чем на 70% (более чем на 60% у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе).

  • Некоторые ткани головного мозга, снабжаемые кровью через поврежденную артерию, все еще функционируют после инсульта.

  • Ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет как минимум 5 лет.

У таких пациентов эндартерэктомия сонной артерии может снизить риск возникновения последующих инсультов. В результате этой процедуры также восстанавливается кровоснабжение пораженного участка, но утраченная функция не может быть восстановлена из-за отмирания некоторых тканей головного мозга.

При проведении эндартерэктомии сонной артерии используют общую анестезию. Хирург делает надрез в шее над областью артерии, где находится закупорка, и надрез в артерии. Закупорку удаляют, а разрезы зашивают. В течение нескольких следующих дней может болеть шея и затрудняться глотание. В большинстве случаев пациенты остаются в стационаре в течение 1–2 дней. Примерно в течение 3 недель им не следует поднимать тяжести. Через несколько недель пациенты могут вернуться к привычному образу жизни.

Тем не менее, эндартерэктомия сонной артерии может инициировать инсульт, поскольку при проведении операции могут отрываться сгустки и другие отложения, а затем переноситься кровотоком и закупоривать артерию. Однако после операции риск возникновения инсульта ниже по сравнению с риском при медикаментозном лечении, и он остается более низким в течение нескольких лет.

Людям следует найти хирурга с опытом проведения такой операции, у пациентов которого после операции наблюдается низкая частота возникновения серьезных осложнений (например, инфарктов миокарда, инсульта и смерти). Если такого хирурга найти невозможно, риск эндартерэктомии может перевешивать ожидаемую от нее пользу.

Стенты

Если эндартерэктомия представляется слишком рискованной, может выполняться менее инвазивная процедура: Для введения в частично закупоренную сонную артерию трубки из проволочной сетки (стента) с фильтром типа «зонтик» на конце может использоваться катетер. После установки стент расширяется и поддерживает просвет артерии открытым. Фильтр захватывает все частицы, которые могут оторваться во время процедуры. После установки стента фильтр удаляют.

После местной анестезии через небольшой разрез в крупную артерию паховой области или руки вводится катетер, который проводится во внутреннюю сонную артерию в шее. Вводится вещество, видимое в рентгеновских лучах (рентгеноконтрастное вещество), и выполняется рентгенография для выявления места сужения. После установки стента удаляют фильтр и катетер. Во время процедуры, обычно продолжающейся 1–2 часа, пациенты находятся в состоянии бодрствования.

Эта процедура такая же безопасная, как и эндартерэктомия, и такая же эффективная в предотвращении инсультов и смерти.

Статины

Статины — это лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина и других жиров (липидов). Их обычно назначают, если инсульт возник из-за скопления жировых отложений в артерии. Подобный метод лечения может предотвратить повторное возникновение инсульта.

Лечение нарушений вследствие инсультов

Меры по профилактике аспирационной пневмонии и пролежней начинаются на ранней стадии.

Для профилактики тромбоза глубоких вен могут назначаться подкожные инъекции гепарина.

Пациенты находятся под тщательным наблюдением на предмет выявления нарушений в функционировании пищевода, мочевого пузыря и кишечника.

Часто необходимо лечение других заболеваний, например, сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и инфекции легких. Лечение повышенного артериального давления часто проводится после стабилизации инсульта.

Поскольку инсульт зачастую провоцирует изменения настроения, особенно депрессию, членам семьи или друзьям необходимо сообщать врачу, если у пациента отмечается состояние депрессии. Лечение депрессии проводят с помощью антидепрессантов и психотерапии.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Ангиография головного мозга: установка катетера
Видео
Ангиография головного мозга: установка катетера
Ангиография используется для получения диагностической информации о кровеносных сосудах, по которым кровь переносится в различные части тела...
3D модель
Посмотреть все
Артерии головного мозга
3D модель
Артерии головного мозга

Последнее

НАВЕРХ