При подозрении на неврологическое нарушение врачи обычно оценивают все системы организма во время проведения физикального обследования, но основное внимание уделяется различным отделам нервной системы. Обследование нервной системы — неврологическое обследование — предусматривает оценку следующего:
Врачи могут оценивать некоторые участки более тщательно по сравнению с другими, в зависимости от подозреваемого типа нарушения. Например, неврологическое обследование также помогает определить причину нарушения функции мышц (например, слабости или паралича), поскольку нормальное сокращение мышцы зависит от стимуляции ее нервом (см. рисунок Как мозг управляет мышцами).
Неврологическое обследование отличается от психиатрического обследования, которое направлено на оценку поведения человека. Тем не менее, оба обследования в некоторой степени совпадают, поскольку отклонения в поведении часто являются результатом нарушения работы головного мозга. Отклонения в поведении часто являются ключом к определению физического состояния головного мозга.
Психический статус
Врачи оценивают следующее:
внимание;
ориентацию по отношению ко времени, пространству и другому человеку;
памяти;
различные способности, такие, как абстрактное мышление, выполнение команд, использование речи и решение математических задач;
Настроение
Оценка психического статуса состоит из серии вопросов и заданий, например, называние предметов, запоминание коротких списков, написание предложений и срисовывание фигур. Ответы пациента записываются, их точность оценивается в баллах. Если пациент жалуется на подавленное состояние, врачи спрашивают, не появлялись ли у него мысли о самоубийстве.
Черепные нервы
Существуют 12 пар черепных нервов, соединяющих головной мозг с глазами, ушами, носом, лицом, языком, горлом, шеей, верхней частью плеча, а также с некоторыми внутренними органами (см. таблицу Изображение черепных нервов). Количество проверяемых черепных нервов зависит от того, какой тип нарушения подозревает врач. Например, 1-й черепной нерв (нерв обоняния) обычно не проверяется, когда подозревается мышечное нарушение, но этот нерв тестируется у пациентов, восстанавливающихся после серьезной травмы головы (поскольку при этом часто теряется обоняние).
Черепной нерв может быть поврежден в любом месте по всей длине в результате следующих факторов:
травма;
нарушение кровоснабжения;
аутоиммунное нарушение;
опухоль;
инфекция.
увеличенное давление внутри черепа (внутричерепное давление).
Точное место повреждения часто может быть установлено при проверке функции отдельного черепного нерва.
Двигательные нервы
Двигательные нервы передают импульсы из головного или спинного мозга произвольным мышцам (мышцам, контролируемым сознательным усилием), например, мышцам рук и ног. Мышечная слабость или паралич мышцы могут указывать на повреждение любой из следующих структур:
Сама мышца
Двигательный нерв
Места соединения нервов с мышцами клеток (нервно-мышечные соединения)
Головной мозг
Спинной мозг
Врачи ищут нарушения, например:
уменьшение размера мышцы (усыхание или атрофия);
увеличение размера мышцы;
тремор (ритмичная дрожь частей тела) и другие непреднамеренные (непроизвольные) мышечные движения;
мышечные подергивания;
усиление (спастичность или ригидность) или снижение мышечного тонуса;
слабость, в особенности в пораженных частях тела (характер слабости);
потеря мелкой моторики (способности ловко и точно пользоваться руками).
Врач проверяет мышцы на предмет размера, необычных движений, тонуса, силы и моторики.
Изменение размеров мышцы
Мышца усыхает (атрофируется), когда повреждена сама мышца или снабжающий ее нерв, или когда мышца не использовалась в течение нескольких месяцев по другим причинам (например, была в гипсовой повязке).
Мышцы могут увеличиваться в размерах (гипертрофия), поскольку они больше работают для компенсации слабости других мышц. Мышцы могут казаться увеличенными в размерах, когда нормальная мышечная ткань замещается патологической тканью, как это наблюдается при амилоидозе и некоторых наследственных мышечных расстройствах (например, мышечной дистрофии Дюшена). За счет патологической ткани увеличивается фактический размер, но не сила мышцы.
Непроизвольные движения
Мышцы могут двигаться и без желания на то человека (непроизвольно). Ниже представлены примеры непроизвольных движений:
Фасцикуляции — это небольшие, едва уловимые подергивания мышц, которые выглядят, как пульсация под кожей. Фасцикуляции могут указывать на повреждение нерва в этой мышце.
Миоклонии характеризуются внезапными подергиваниями (сокращениями) мышцы или группы мышц, например, на кисти, руке или ноге. Мышцы двигаются так, как будто человек получил удар электрическим током. Миоклонии могут возникать в норме, когда человек засыпает, или могут быть вызваны заболеваниями, поражающими спинной или головной мозг.
Тики — это бесцельные, повторяющиеся, но неритмичные непроизвольные движения, например, моргание или подергивание головы. Тики часто также включают непроизвольные внезапные, часто повторяющиеся звуки и/или слова.
Гемибализм обычно характеризуется внезапными, размашистыми, непроизвольными движениями одной рукой и/или одной ногой.
Хорея — это быстрые суетливые непроизвольные движения, которые начинаются в одной части тела и часто внезапно и неожиданно переходят на другую часть тела.
Атетоз — это непрерывный поток медленных, извивающихся непроизвольных движений.
Дистония проявляется длительными (постоянными) непроизвольными мышечными сокращениями, которые заставляют больного замирать в неестественных, иногда болезненных позах.
Непроизвольные движения могут указывать на повреждение в участках головного мозга (базальных ганглиях), которые контролируют двигательную координацию.
Мышечный тонус
Для оценки мышечного тонуса врач сначала просит пациента полностью расслабить мышцы в конечности. Затем врач двигает конечностью пациента, чтобы определить, насколько расслабленная мышца непроизвольно сопротивляется движению — это называется мышечным тонусом. Характер реакции мышечного тонуса на движения указывает на возможные причины, например:
Неравномерный мышечный тонус, которые внезапно возрастает по мере движения расслабленной мышцы (спастичность): может наблюдаться вследствие инсульта или повреждения спинного мозга.
Мышечный тонус, возрастающий равномерно: может наблюдаться вследствие нарушений базальных ганглиев, например, при болезни Паркинсона.
Сильно пониженный мышечный тонус (вялость): может указывать на нарушения функции нервов, находящихся вне головного и спинного мозга (периферических нервов), например, полиневропатию (заболевание, при котором поражаются многочисленные нервы во всем теле).
Вялость может наблюдаться в течение короткого периода времени после травмы, которая вызывает паралич, например, при травме спинного мозга. Когда вялость является результатом такой травмы спинного мозга, мышечный тонус часто возрастает постепенно в течение дней или недель, в конечном счете приводя к спастичности.
Если пациент боится или приходит в замешательство во время обследования, он может быть не в состоянии расслабить мышцы. В таких случаях мышечный тонус может варьироваться, что усложняет выполнение оценки врачом.
Нарушения мышечной силы
Врачи проверяют мышечную силу, попросив пациента толкать или тянуть, преодолевая сопротивление, или же выполнить маневры, требующие силы, например, пройти на пятках и на цыпочках, или встать со стула. Затем врачи оценивают силу мышц от 0 (отсутствие мышечных сокращений) до 5 (сила полностью сохранена).
Иногда мышечная слабость очевидна, когда пациент использует одну конечность больше другой. Например, правша может больше размахивать левой рукой во время разговора. Слабая рука может меньше раскачиваться при ходьбе или опускаться, когда держат руки поднятыми над головой с закрытыми глазами.
Знание того, какие части тела являются слабыми (картина слабости), может помочь врачам установить, в чем проблема, как, например, в следующих случаях:
Плечи и бедра слабее, чем кисти и стопы: Причиной может быть нарушение, затрагивающее мышцы (миопатия). Миопатия, как правило, в первую очередь затрагивает самые крупные мышцы. У людей могут быть затруднения при расчесывании, ходьбе вверх по лестнице или вставании из сидячего положения.
Кисти и стопы слабее, чем плечи, руки и бедра: Часто проблемой является полиневропатия (нарушение функций многих периферических нервов во всем теле). Полиневропатии, как правило, в первую очередь поражают самые длинные нервы (те, которые идут к кистям и стопам). При этом могут отмечаться слабость сжатия кисти и трудности в точных движениях пальцев (мелкая моторика). У людей могут возникать трудности с застегиванием пуговиц, раскрытием булавки или шнурованием обуви.
Слабость ограничена только одной стороной тела: Врачи подозревают нарушение, затрагивающее противоположную сторону головного мозга, например, инсульт.
Слабость затрагивает тело ниже определенного уровня: Причиной может быть нарушение функции спинного мозга. Например, повреждение спинного мозга в грудной клетке (грудного отдела позвоночника) вызывает паралич ног, но не рук. Травма шеи или выше шеи приводит к параличу всех четырех конечностей.
Характер мышечной слабости может быть и другим, например:
Слабость проявляется только на одном сравнительно небольшом участке: Такой тип слабости указывает на то, что поврежден только один или несколько периферических нервов. В таких случаях слабость также может нарушать мелкую моторику.
Слабость становится очевидной только в тех случаях, когда мышцы снова и снова повторяют одни и те же действия и утомляются быстрее, чем обычно. Например, больной, который мог пользоваться молотком, теряет эту способность после забивания гвоздей в течение нескольких минут. Такой тип слабости может вызываться миастенией гравис.
Слабость, сопровождающаяся повышенным мышечным тонусом (приводящим к скованности рук или ног) и гиперрефлексией, указывает на проблему в центральной нервной системе. Слабость, сопровождающаяся снижением мышечного тонуса (из-за которого руки или ноги кажутся дряблыми или вялыми), снижением или отсутствием рефлексов и периодическими подергиваниями мышц, указывает на проблему в периферической нервной системе.
Чувствительные нервы
Чувствительные нервы передают информацию от тела в головной мозг о таких ощущениях, как прикосновение, боль, тепло и холод (температура), вибрация, положение частей тела, а также информацию о форме предметов. Можно исследовать каждое из этих ощущений. Аномальная чувствительность или пониженная восприимчивость ощущений могут указывать на повреждение чувствительного нерва, спинного мозга или определенной части головного мозга.
Информация из особых участков на поверхности тела, называемых дерматомами, передается в определенное место (уровень) спинного мозга, а оттуда в головной мозг. Таким образом, врачи могут определить точное место повреждения спинного мозга, выявляя участки, где чувствительность нарушена или утрачена.
Дерматомы
Поверхность кожи разделена на участки, называемые дерматомами. Дерматом — это участок кожи, из которого все сенсорные нервы направляются в один и тот же корешок спинномозгового нерва. Сенсорные нервы передают информацию о прикосновении, боли, температуре и вибрации от кожи в спинной мозг. Сенсорные корешки спинномозговых нервов парные: по одному на каждую сторону тела. Всего от спинного мозга отходит 31 пара сенсорных корешков.
Каждому из этих сенсорных корешков соответствует определенный дерматом. Сенсорная информация из определенного дерматома передается по сенсорным нервным волокнам в сенсорный корешок спинного мозга, отходящий от определенного позвонка. Например, сенсорная информация от участка кожи, расположенного на задней поверхности бедра, передается через корешок 2-го крестцового позвонка (S2). |
Изучают чувствительность кожи. Обычно внимание врачей направлено на участки, где пациент ощущает онемение, покалывание или боль. Для скрининговой оценки на предмет потери чувствительности лучше всего прикасаться к коже лица, тела и всех четырех конечностей булавкой и тупым предметом (например, головкой булавки) для того, чтобы определить, чувствует ли пациент разницу между острым и тупым предметом. Врачи проверяют обе стороны тела. Если врачи обнаруживают потерю чувствительности в определенной области, они тестируют близлежащие участки, чтобы оценить размер области с потерей чувствительности. Этот подход позволяет определить местоположение очага поражения в головном мозге, спинном мозге или в периферической нервной системе.
Ощущение слабого (легкого) прикосновения изучается с помощью ватного шарика.
Ощущение температуры (способность чувствовать горячее и холодное) оценивается с помощью камертона. Обе бранши являются холодными, поэтому лицо, выполняющее оценку, нагревает одну из них, слегка ее потерев. Затем каждой браншей прикасаются к коже пациента.
Вибрационная чувствительность также оценивается с помощью камертона. Камертон слегка ударяют, чтобы он завибрировал. Затем его помещают на сустав пальца руки, чтобы определить, ощущает ли человек вибрации и как долго длится это ощущение.
Для проверки чувства положения врач двигает палец руки или ноги пациента вверх или вниз и просит пациента описать его положение, не глядя на палец.
Способность определять форму предмета оценивают, используя знакомый предмет, например, ключи или булавку, который кладут в руку пациента и просят определить предмет, не глядя на него. Или же врач может писать буквы или цифры на ладони пациента и просить его называть их. Если пациент не может их назвать, возможно, повреждена кора головного мозга (внешний слой полушария головного мозга — самая большая часть головного мозга). Эта часть головного мозга объединяет и интерпретирует информацию о чувствительности из разных источников.
Рефлексы
Рефлекс — это автоматическая реакция на раздражитель. Например, нижняя часть ноги дергается, когда по сухожилию ниже коленной чашечки осторожно ударяют небольшим резиновым молоточком. Путь прохождения рефлекса (рефлекторная дуга) не затрагивает головной мозг напрямую. Путь состоит из чувствительного нерва, идущего в спинной мозг, нервных соединений в спинном мозге и двигательных нервов, идущих назад в мышцу и вызывающих подергивание колена.
Врачи проверяют рефлексы, чтобы определить, все ли части такого пути функционируют. Наиболее часто проверяемыми рефлексами являются коленный рефлекс и аналогичные рефлексы в локте и лодыжке.
Подошвенный рефлекс помогает врачам диагностировать нарушения в нервных путях, участвующих в произвольном контроле мышц. Рефлекс проверяют, с силой проводя ключом или другим предметом по внешней границе подошвы стопы, что вызывает небольшой дискомфорт. В норме большой палец стопы сгибается вниз, за исключением младенцев в возрасте 6 месяцев или младше. Движение большого пальца стопы вверх и растопыривание других пальцев стопы является признаком нарушения в головном или спинном мозге.
Важная информация может быть получена при проверке других рефлексов. Например, врач может определить степень поражения у пациента в коме, проверив следующее:
сужаются ли у пациента зрачки под действием света (зрачковый световой рефлекс);
моргает ли пациент при прикосновении к роговице клочком ваты (роговичный рефлекс);
двигаются у него глазные яблоки, когда его голова поворачивается или когда в ушной канал заливается вода (калорическая проба);
появляются ли у пациента позывы на рвоту при прикосновении к задней стенке горла, например, шпателем (рвотный рефлекс).
Врачи также проверяют, сжимается ли (сокращается) задний проход при легком прикосновении (так называемый анальный рефлекс). Если этот рефлекс присутствует у человека, парализованного после повреждения спинного мозга, такое повреждение может быть неполным, и вероятность выздоровления выше, чем при отсутствия этого рефлекса.
Рефлекторная дуга: Без участия головного мозга
Рефлекторная дуга — это путь, по которому проходит нервный рефлекс, например, коленный рефлекс.
|
Координация, равновесие и походка
При координации и ходьбе (походке) требуется интеграция сигналов от чувствительных и двигательных нервов в головном и спинном мозге.
Для проверки походки врач просит пациента пройтись как обычно и по прямой линии, ставя одну стопу впереди другой. Аномалии могут помочь определить, какая часть нервной системы не функционирует нормально. Например, если человек делает широкие, неустойчивые шаги (атаксия), может присутствовать повреждение или неправильное функционирование мозжечка. (Мозжечок представляет собой отдел мозга, который отвечает за координацию сознательных движений и контроль равновесия).
Для проверки координации пациента просят дотянуться и коснуться указательным пальцем пальца врача, затем собственного носа, а затем быстро повторить эти действия. Пациента могут попросить проделать эти действия сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами.
Тест позы Ромберга выполняется для оценки чувства положения. Пациент неподвижно стоит с полностью сдвинутыми стопами без потери равновесия. Затем пациент закрывает глаза. Если равновесие теряется, информация о положении ног может не достигать головного мозга, обычно из-за поражения нервов или спинного мозга. Тем не менее, аномалии могут также возникать в результате нарушения функции мозжечка или системы равновесия во внутреннем ухе либо его связи с головным мозгом.
Вегетативная нервная система
Вегетативная (непроизвольная) нервная система регулирует внутренние процессы организма, которые не требуют сознательного усилия, такие как артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхание и регуляция температуры путем потоотделения или озноба. Нарушение функций этой системы может приводить к таким проблемам, как:
падение артериального давления, когда больной встает (ортостатическая гипотензия);
уменьшение или отсутствие потоотделения;
проблемы с половой жизнью, такие как трудности с достижением и поддержанием эрекции (эректильная дисфункция);
зрачок, который не расширяется или не сужается в ответ на изменение освещенности.
Врачи могут проводить разнообразные обследования, например, следующие:
измерение артериального давления и пульса, когда больной лежит, сидит или стоит;
проверка на нарушение или отсутствие реакции зрачков на воздействие света;
проведение исследования потоотделения;
взятие и исследование небольшого кусочка кожи (щипковая биопсия кожи) на предмет уменьшения количества нервных окончаний, что имеет место при полиневропатиях, затрагивающих тонкие нервные волокна, в том числе вегетативные нервы.
Кровоснабжение головного мозга
Сильное сужение артерий головного мозга уменьшает кровоток и повышает риск инсульта. Этот риск выше у пожилых людей, курильщиков, людей с высоким артериальным давлением, высоким уровнем холестерина, сахарным диабетом, или страдающих нарушениями в сердечных артериях.
Наилучшим способом диагностики нарушений кровотока в артериях является проведение визуализирующего исследования, такого как ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная ангиография (МРА), компьютерная томографическая ангиография (КТА) или ангиография головного мозга.
Артериальное давление может измеряться на обеих руках, чтобы исключить закупорки в больших артериях, ответвляющихся от аорты. Такая закупорка иногда приводит к инсульту.
