Гипопитуитаризм — это снижение функции гипофиза, которое приводит к недостатку одного или нескольких гормонов гипофиза.
Симптомы гипопитуитаризма зависят от недостаточного гормона, они могут включать маленький рост, бесплодие, непереносимость холода, усталость и неспособность вырабатывать грудное молоко.
Диагноз основывается на измерении уровня гормонов в крови, вырабатываемых гипофизом, и на результатах визуализационных исследований гипофиза.
Лечение направлено на восполнении недостатка гормонов синтетическими гормонами, иногда оно включает хирургическое удаление или облучение опухоли гипофиза.
Гипофиз представляет собой железу размером с горошину, расположенную в основании головного мозга. Он секретирует ряд гормонов, которые контролируют работу большинства других эндокринных желез. (См. также Общие сведения о гипофизе).
Причины гипопитуитаризма
Гипопитуитаризм не является распространенным заболеванием. Его могут вызывать ряд факторов, включая некоторые воспалительные нарушения, опухоль гипофиза или недостаточное кровоснабжение гипофиза.
Причины, поражающие непосредственно гипофиз:
опухоли гипофиза;
нарушенное кровоснабжение гипофиза (в связи с обильным кровотечением, тромбами, анемией или другими заболеваниями);
инфекции;
воспалительные нарушения (такие как саркоидоз);
воспаление гипофиза в связи с применением противораковых препаратов моноклональных антител (таких как ипилимумаб или связанные лекарственные препараты);
облучение (например, при опухоли головного мозга);
хирургическое удаление ткани гипофиза;
хирургическое поражение гипофиза или кровеносных сосудов или нервов.
Причины, поражающие главным образом гипоталамус
Гипоталамус — это область головного мозга, которая находится чуть выше гипофиза и контролирует его функцию. Причины, которые влияют на гипоталамус и, следовательно, на гипофиз, включают:
опухоли гипоталамуса;
воспалительные заболевания;
травмы головы;
недостаток гормонов гипоталамуса.
Симптомы гипопитуитаризма
Симптомы зависят от того, дефицит какого гормона гипофиза присутствует. Иногда симптомы возникают внезапно и резко, но обычно они развиваются постепенно и могут оставаться нераспознанными в течение длительного времени.
В некоторых случаях снижается выработка одного гормона гипофиза. Обычно одновременно снижаются уровни нескольких гормонов (пангипопитуитаризм). Выработка гормона роста, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона часто снижается до снижения выработки тиреотропного гормона и адренокортикотропного гормона.
Недостаток гормона роста
У детей недостаток гормона роста обычно приводит к медленному общему развитию и маленькому росту. У взрослых пациентов недостаток гормона роста не влияет на рост, поскольку кости уже прекратили рост. У взрослых могут наблюдаться симптомы, не специфические для дефицита гормона роста, такие как упадок сил, изменения состава тела, например, увеличение объема жира и уменьшение объема мышц, а также изменения уровня холестерина.
Недостаток гонадотропинов (фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона)
У женщин в пременопаузе дефицит гонадотропинов вызывает прекращение менструаций (аменорея), бесплодие, вагинальную сухость и утрату некоторых женских половых признаков.
У мужчин недостаток данных гормонов приводит к истощению (атрофии) яичек, пониженной выработке спермы и последующему бесплодию, эректильной дисфункции, а также к утрате некоторых мужских половых признаков.
У детей недостаток этих гормонов приводит к задержке полового созревания. Недостаток лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона также может возникнуть при синдроме Каллмана, при котором у пациентов наблюдается заячья губа или расщелина неба, они не различают цвета и не могут чувствовать запахи.
Недостаток тиреотропного гормона
Недостаток тиреотропного гормона приводит к недостаточной активности щитовидной железы (гипотиреоз), что вызывает такие симптомы, как дезориентация, непереносимость холода, увеличение массы тела, запор и сухость кожи. Однако большинство случаев гипотиреоза возникает вследствие проблемы, связанной с самой щитовидной железой, а не вследствие низкого уровня гормонов гипофиза.
Недостаток адренокортикотропного гормона
Недостаток адренокортикотропного гормона (АКТГ) приводит к снижению функции надпочечника (болезнь Аддисона), вследствие чего отмечается усталость, низкое артериальное давление, низкий уровень сахара (глюкозы) в крови и слабая сопротивляемость стрессу. Это самая серьезная форма недостатка гормона гипофиза. Если организм не может вырабатывать АКТГ, человек может умереть.
Недостаток пролактина
Недостаток пролактина уменьшает способность женщины вырабатывать молоко после рождения ребенка или лишает женщину этой способности. Одна из причин низкого уровня пролактина и недостатка других гормонов гипофиза — синдром Шихана, редкое осложнение, возникающее после родов. Синдром Шихана обычно развивается в связи с чрезмерной кровопотерей и шоком во время родов, что приводит к частичному разрушению гипофиза. Симптомы включают усталость, выпадение лобковых и подмышечных волос, а также неспособность вырабатывать грудное молоко. Недостаток пролактина не оказывает воздействие на мужчин.
Недостаточность гипоталамуса
Гипоталамус представляет собой небольшую часть головного мозга около гипофиза. Он секретирует гормоны и вырабатывает нервные импульсы, которые контролируют гипофиз. Таким образом, опухоли, поражающие гипоталамус, могут вызывать недостаточность гипофизарных гормонов. Они также могут нарушать работу центров, контролирующих аппетит, приводя к ожирению.
Гипофизарная апоплексия
Гипофизарная апоплексия — это группа симптомов, появляющихся, когда ток крови к гипофизу заблокирован, что приводит к отмиранию ткани и кровотечению. Чаще всего гипофизарная апоплексия наблюдается у пациентов с опухолью гипофиза. Симптомы включают сильную головную боль, скованность мышц шеи, повышение температуры тела, дефекты поля зрения и проблемы с движением глаз. Кровотечение вызывает припухание гипофиза, который давит на гипоталамус, приводя к сонливости или коме. Гипофиз может внезапно прекратить вырабатывать гормоны, особенно АКТГ, что приводит к низкому артериальному давлению и низким уровням глюкозы в крови.
Диагностика гипопитуитаризма
Анализы крови для измерения уровня гормонов
Визуализирующие исследования
Поскольку гипофиз стимулирует другие железы, недостаток гормонов гипофиза часто уменьшает количество гормонов, вырабатываемых другими железами. Поэтому врачи рассматривают возможность нарушения функции гипофиза, изучая недостаток гормонов другой железы, например, щитовидной или надпочечника. Если симптомы указывают на снижение функции нескольких желез, врач может предположить наличие гипопитуитаризма или синдрома полигландулярной недостаточности.
Обследование обычно начинается с измерения в крови уровня гормонов, вырабатываемых гипофизом (обычно тиреотропный гормон, пролактин, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон), и одновременного измерения уровня гормонов, вырабатываемых органами-мишенями (обычно тиреоидный гормон, тестостерон у мужчин и эстроген у женщин).
Например, у пациента с гипотиреозом в связи с недостаточностью гипофиза отмечается низкий уровень гормона щитовидной железы, либо низкий или недостаточно нормальный уровень тиреотропного гормона, вырабатываемого гипофизом. У пациента с гипотиреозом в связи с недостаточностью самой щитовидной железы отмечается низкий уровень гормона щитовидной железы и высокий уровень тиреотропного гормона.
Выработка гормона роста гипофизом сложно оценивать, поскольку не существует анализов крови, точно отображающих его уровень. Обычно организм вырабатывает гормон роста несколькими «порциями» за ночь, и гормон быстро расходуется. Таким образом, уровень гормона в крови в конкретный момент не указывает на то, является ли выработка гормона нормальной в течение дня. Вместо этого, врачи измеряют уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) в крови. Выработка ИФР-1 контролируется гормоном роста, а уровень ИФР-1 медленно изменяется пропорционально общему количеству гормона роста, вырабатываемому гипофизом. У детей первого года жизни и детей младшего возраста врачи измеряют уровень аналогичного вещества, ИФР-связывающего белка 3-го типа. Измерение уровня ИФР-1 недостаточно для постановки диагноза дефицита гормона роста у взрослых, поскольку у людей с нормальным уровнем по-прежнему может быть дефицит гормона роста. Во многих случаях, чтобы попытаться заставить гипофиз секретировать гормон роста, используется стимуляционная проба.
Поскольку уровни лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона изменяются в течение менструального цикла, у женщин их результаты бывает сложно интерпретировать. Однако у женщин в пост менопаузе, которые не принимают эстроген, уровень лютеинизирующего гормона и стимулирующего гормона обычно является высоким. Если установлено, что он низкий, это может указывать на повреждение гипофиза или недостаточность других гормонов.
Выработка АКТГ обычно оценивается путем измерения уровней его гормона-мишени (кортизола) в ответ на стимулы, например, инъекцию синтетического АКТГ (тест стимуляции АКТГ) или низкий уровень сахара в крови после инъекции инсулина (инсулиновый тест толерантности). Если уровень кортизола не меняется, а уровень АКТГ в крови является нормальным или низким, подтверждается недостаток выработки АКТГ.
После того, как анализы крови подтверждают гипопитуитаризм, проводится оценка гипофиза с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для выявления структурных проблем. КТ и МРТ помогают выявить отдельные (локализованные) области аномального роста ткани, а также общее увеличение или уменьшение гипофиза. Кровеносные сосуды, которые снабжают гипофиз, можно обследовать с помощью ангиографии головного мозга.
Лечение гипопитуитаризма
Лечение причины
Замена недостающих гормонов
Лечение направлено на причину недостаточной активности гипофиза (по возможности) и на замещение недостающих гормонов.
Лечение причины
Когда причиной недостатка гормона гипофиза является опухоль, хирургическое удаление опухоли часто является наиболее подходящим первоочередным видом лечения. Удаление опухоли также обычно облегчает симптомы сдавливания и проблемы, связанные со зрением, вызванные наличием опухоли. Все опухоли, за исключением самых больших, можно удалить через нос (трансфеноидальная операция).
Высоковольтное или протонное облучение гипофиза может применяться для разрушения опухоли. Иногда большие опухоли и опухоли, которые распространились за пределы костной структуры у основания головного мозга, где расположен гипофиз (турецкого седла), невозможно удалить только посредством хирургического вмешательства. В этом случае после хирургического вмешательства врачи используют высоковольтное облучение, чтобы разрушить оставшиеся клетки опухоли.
Облучение гипофиза вызывает медленную потерю оставшейся нормальной функции гипофиза. Потеря функции может быть частичной или полной. Поэтому необходимо проводить оценку функции желез-мишеней один раз в 3–6 месяцев в течение первого года и один раз в год впоследствии в течение, по крайней мере, 10 лет после лечения.
Опухоли, которые вырабатывают пролактин, можно лечить препаратами, действующими как дофамин, например, бромкриптином или каберголином. Эти лекарственные препараты сокращают размер опухоли, снижая уровень пролактина.
Гормон-заместительная терапия
Лечение также направлено на замещение недостающих гормонов, обычно не путем замещения гормонов гипофиза, а путем замещения их гормонов-мишеней. Например, пациентам с недостатком тиреотропного гормона назначают гормон щитовидной железы. Пациентам с недостатком АКТГ назначают такие гормоны коры надпочечников, как гидрокортизон. Пациентам с недостатком лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона назначают эстроген, прогестерон или тестостерон. Некоторые из них могут получать лечение этими гормонами для устранения бесплодия.
Гормон роста — это единственный гормон гипофиза, который можно заменить. Недостаток гормона роста лечат инъекциями. Если дети с недостатком гормона роста получают его замещение до смыкания зон роста в их костях, подобное лечение помогает им вырасти. У взрослых людей с дефицитом гормона роста лечение гормоном роста улучшает состав их тела, увеличивает плотность костной ткани и повышает качество жизни.
