Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Глаукома

Авторы:

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Последний полный пересмотр/исправление сен 2019| Последнее изменение содержания сен 2019
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме

Глаукома — это прогрессирующее поражение зрительного нерва (часто, но не всегда, связанное с повышенным глазным давлением), приводящее к необратимой потере зрения.

  • Поражение зрительного нерва может развиться при повышении глазного давления.

  • Как правило, зрение ухудшается настолько медленно, что пациент в течение длительного времени может не замечать этого.

  • Люди с факторами риска должны проходить полное офтальмологическое обследование, включая измерение внутриглазного давления и проверку бокового (периферического) зрения.

  • Внутриглазное давление необходимо контролировать в течение всей жизни, обычно с помощью глазных капель, но иногда с помощью офтальмологических операций.

Глаукомой страдают почти 3 миллиона человек в Соединенных Штатах Америки и 64 миллионов человек во всем мире. Глаукома является второй наиболее распространенной причиной слепоты во всем мире и второй наиболее распространенной причиной слепоты в Соединенных Штатах Америки, где она является ведущей причиной слепоты среди афроамериканцев и латиноамериканцев. Только половина лиц, страдающих глаукомой, знают об этом. Глаукома может возникнуть в любом возрасте, но в 6 раз чаще встречается среди людей старше 60 лет.

Факторами высокого риска развития заболевания являются:

Глаукома возникает, когда внутриглазное давление повышается до патологических уровней вследствие нарушения баланса между образованием и оттоком жидкости (водянистой влаги) в глазу. В норме водянистая влага, питающая глаз, вырабатывается ресничным телом, расположенным за радужной оболочкой (в задней камере глаза) и оттекает через зрачок в переднюю часть глаза (переднюю камеру), где она выходит через дренажные каналы между радужной оболочкой и роговицей (так называемый «угол»). При нормальной работе система напоминает водопроводный кран (ресничное тело) и слив в раковине (дренажные каналы). Баланс между образованием жидкости и ее оттоком — между открытым краном и нормальной работой сливной трубы раковины — создает условия для свободного течения жидкости и препятствует повышению глазного давления.

Normal Fluid Drainage

Жидкость образуется в ресничном теле за радужной оболочкой (в задней камере), проходит в переднюю часть глаза (переднюю камеру), а затем выходит через дренажные каналы или увеосклеральный путь (черные стрелки).

Normal Fluid Drainage

При глаукоме дренажные каналы засоряются, блокируются или закрываются. Жидкость не может выйти из глаза, несмотря на то, что в задней камере продолжает образовываться новая жидкость. Другими словами, раковина «засоряется», в то время как кран по-прежнему работает. Поскольку жидкости некуда деться из глаза, давление в глазу начинает расти. Когда давление становится выше того, которое может выдержать зрительный нерв, возникает поражение зрительного нерва. Это поражение называется глаукомой.

Иногда внутриглазное давление повышается, не выходя за пределы нормального диапазона, но тем не менее до значений, при которых зрительный нерв уже начинает страдать (так называемая глаукома с низким давлением или глаукома с нормальным давлением). В Соединенных Штатах Америки приблизительно у одной трети лиц с глаукомой диагностируется глаукома с низким давлением. Глаукома с низким давлением чаще встречается среди лиц монголоидной расы.

У большинства пациентов причина глаукомы неизвестна. Когда причина глаукомы неизвестна, ее называют первичной глаукомой. Когда причина глаукомы известна, ее называют вторичной глаукомой. Причины вторичной глаукомы включают инфекцию, воспаление, опухоли, большие катаракты, хирургические вмешательства по поводу катаракты, лекарственные препараты или другие состояния. Эти причины препятствуют свободному оттоку жидкости, что приводит к повышению внутриглазного давления и повреждению зрительного нерва.

Типы глаукомы

Существует множество форм глаукомы у взрослых и детей. В большинстве случаев глаукому разделяют на две категории:

  • Открытоугольная глаукома

  • Закрытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома встречается чаще, чем закрытоугольная. При открытоугольной глаукоме дренажные каналы глаз постепенно засоряются крошечными микроскопическими отложениями в течение многих месяцев или лет. Этот тип глаукомы называется «открытым», поскольку визуально блокада каналов не определяется (при обследовании с увеличением, например, с помощью щелевой лампой), но отток жидкости через них все же недостаточен. Глазное давление медленно возрастает, поскольку жидкость образуется с нормальной скоростью, а отток затруднен.

Закрытоугольная глаукома встречается реже, чем открытоугольная. При закрытоугольной глаукоме дренажные каналы в глазах блокируются или закрываются в связи со значительным сужением угла между радужной оболочкой и роговицей. Этот тип глаукомы является «закрытоугольной», поскольку обнаруживается видимая блокада каналов. Блокада может возникнуть внезапно (так называемая острая закрытоугольная глаукома) или развиваться медленно (так называемая хроническая закрытоугольная глаукома). Если блокада возникает внезапно, глазное давление резко возрастает. Если блокада развивается медленно, глазное давление растет постепенно, как при открытоугольной глаукоме.

Симптомы

Открытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома протекает без боли и не проявляется никакими ранними симптомами. Обычно поражаются оба глаза, но, как правило, в различной степени. Основным симптомом открытоугольной глаукомы является развитие слепых пятен или слепых участков в поле зрения в течение нескольких месяцев или лет. Слепые пятна медленно увеличиваются в своих размерах и сливаются воедино. В первую очередь обычно теряется периферическое зрение. Человек может пропустить ступеньку на лестнице, не замечать части слов при чтении или испытывать затруднения при управлении автомобилем. Потеря зрения происходит настолько медленно, что пациент часто не замечает этого до тех пор, пока не лишается большей его части. Поскольку центральное зрение, как правило, начинает страдать в последнюю очередь, у многих людей развивается туннельное зрение: они отлично видят прямо перед собой, но становятся слепыми во всех других направлениях. Если глаукому не лечить, в конечном итоге теряется даже туннельное зрение, и человек становится полностью слепым.

Закрытоугольная глаукома

При острой закрытоугольной глаукоме внутриглазное давление резко повышается, и пациенты, как правило, жалуются на сильную боль в глазах и головную боль, покраснение глаз, нечеткое зрение, радужные круги вокруг источников света и внезапную потерю зрения. Они могут также испытывать тошноту и рвоту в ответ на повышение внутриглазного давления. Острая закрытоугольная глаукома считается неотложным состоянием, поскольку при отсутствии лечения через 2–3 часа после появления симптомов человек может навсегда лишиться зрения.

При хронической закрытоугольной глаукоме внутриглазное давление возрастает медленно, и начальные симптомы обычно напоминают открытоугольную глаукому. Некоторые пациенты жалуются на покраснение глаз, дискомфорт, нарушение четкости зрения или головную боль, которая уменьшается после сна. Внутриглазное давление может быть нормальным, но, как правило, повышено в пораженном глазу.

У людей с открытоугольной или закрытоугольной глаукомой в одном глазу она с большой вероятностью разовьется и во втором.

Диагностика

  • Обследование глаз, проводимое врачом

Если врачи подозревают глаукому (например, на основании результатов планового обследования глаз), они проводят комплексное обследование глаз для выявления глаукомы. Комплексное обследование глаз для выявления глаукомы состоит из пяти частей:

  • измерение внутриглазного давления;

  • оценка зрительного нерва;

  • исследование поля зрения;

  • гониоскопия;

  • измерение толщины роговицы.

Врачи измеряют глазное давление. Это обследование абсолютно безболезненно и проводится с помощью прибора под названием тонометр. Диапазон нормального внутриглазного давления составляет от 11 до 21 миллиметров ртутного столба (мм рт. ст.). Обычно значения внутриглазного давления более 21 мм рт. ст. считаются повышенными.

Однако измерения внутриглазного давления недостаточно, поскольку у одной трети или более пациентов с глаукомой внутриглазное давление не выходит за пределы среднего диапазона, а у некоторых людей отмечаются высокие значения внутриглазного давления, которые вызваны не глаукомой. Поэтому для выявления изменений в зрительном нерве, которые указывают на поражение, вызванное глаукомой, врачи также используют офтальмоскоп, а иногда и другие инструменты (например, оптический когерентный томограф).

Кроме того, исследование поля зрения (проверка периферического зрения) позволяет врачу обнаружить слепые пятна. Чаще всего исследование поля зрения выполняется с помощью устройства, которое определяет способность человека видеть маленькие световые точки во всех областях поля зрения.

Для исследования дренажных каналов глаза врачи могут также использовать специальный объектив — процедура под названием гониоскопия. Гониоскоп позволяет врачу определить тип глаукомы — открытоугольная или закрытоугольная.

Врачи также измеряют толщину роговицы. При тонкой роговице развитие глаукомы более вероятно. Тем не менее, тонкая роговица не означает, что глаукома обязательно разовьется.

Did You Know...

  • Препараты, обладающие антихолинергическим эффектом (например, для лечения аллергии, простуды, или препараты от бессонницы, содержащие антигистамины), вызывают расширение зрачков, поэтому, прежде чем назначать эти препараты пожилым людям, следует проверить, может ли у них развиться закрытоугольная глаукома.

Скрининг

Поскольку наиболее распространенные типы глаукомы могут через несколько лет привести к медленной и незаметной потере зрения, чрезвычайно важно обеспечить раннее выявление заболевания. Все пациенты с высоким риском развития глаукомы (см. перечень факторов риска) должны проходить плановое комплексное офтальмологическое обследование каждые 1–2 года.

Лечение

  • Лекарственные препараты

  • Иногда хирургическое вмешательство

Если человек потеряет зрение из-за глаукомы, оно никогда больше не восстановится. Однако правильное лечение может предотвратить дальнейшую потерю зрения при установленном диагнозе глаукомы. Таким образом, целью лечения глаукомы является предотвращение дальнейшего повреждения зрительного нерва и потери зрения путем снижения глазного давления.

Лечение глаукомы длится на протяжении всей жизни. Оно включает мероприятия по снижению внутриглазного давления путем улучшения оттока жидкости из глазного яблока или путем подавления образования жидкости внутри глазного яблока. В некоторых случаях лица с высоким внутриглазным давлением, не имеющие признаков поражения зрительного нерва (с подозрением на глаукому), могут находиться под тщательным наблюдением без назначения лечения.

Основными методами лечения глаукомы являются лекарственные препараты, как правило, в виде глазных капель, и хирургические вмешательства. Тип и степень тяжести глаукомы определяют соответствующее лечение:

  • Большинство пациентов с открытоугольной глаукомой хорошо отвечают на лекарственные препараты, применяемые для лечения.

  • Эти препараты также назначают пациентам с закрытоугольной глаукомой, хотя основным методом лечения в данном случае являются не глазные капли, а хирургическое вмешательство.

Лекарственные препараты

Для лечения глаукомы обычно используются глазные капли, содержащие бета-блокаторы (например, тимолол), простагландиноподобные соединения, альфа-адренергические агонисты или ингибиторы карбоангидразы. Холинергические препараты (такие как пилокарпин), используемые ранее, в настоящее время перестали широко назначаться.

Глазные капли для лечения глаукомы, как правило, безопасны, но и они могут вызывать различные побочные эффекты. Пациенты должны использовать их на протяжении всей оставшейся жизни, однако необходимо проходить регулярные обследования для контроля внутриглазного давления, состояния зрительных нервов и проверки полей зрения. Как правило, сначала препараты используют только на одном глазу («испытание на одном глазу») или на двух глазах. Если в этом глазу наблюдается улучшение после 1–4 недель лечения, начинают лечение обоих глаз.

Острая закрытоугольная глаукома — это состояние, требующее неотложной медицинской помощи, поэтому врачи могут использовать комбинацию очень сильных и быстродействующих препаратов, которые быстро снижают внутриглазное давление. Пациенты получают сразу несколько препаратов, начиная с глазных капель (например, тимолол, бримонидин и пилокарпин). Затем врачи назначают диакарб в таблетках и мочегонные препараты, такие как глицерин, изосорбид (перорально) или маннитол (внутривенно), если они полагают, что глаз чувствителен к высокому давлению. В максимально коротки сроки проводится неотложное лазерное хирургическое лечение обоих глаз. Лечат оба глаза, поскольку при отсутствии лечения может развиться также поражение здорового глаза.

Таблица
icon

Drugs Used to Treat Glaucoma

Препарат

Некоторые побочные эффекты

Комментарии

Простагландино-подобные соединения

Биматопрост

Латанопрост

Тафлупрост

Травопрост

Гиперпигментация глаз и кожи

Удлинение и утолщение ресниц

Боль в мышцах, суставах и спине

Сыпь

Возможно усугубление воспаления передней части глаза (увеита).

Как они работают: Улучшение оттока водянистой влаги

Назначают в виде: глазных капель.

Другие комментарии: Эти капли вызывают несколько серьезных побочных эффектов, оказывающих влияние на весь организм.

Бета-блокаторы

Тимолол

Бетаксолол

Картеолол

Левобетаксалол

Левобунолол

Метипранолол

Одышка у лиц с астмой или другими заболеваниями легких, сопровождающимися появлением хрипов

Снижение частоты сердечных сокращений

Бессонница

Утомляемость

Депрессия

Спутанность сознания

Сексуальная дисфункция

Как они работают: Снижение выработки водянистой влаги

Назначают в виде: глазных капель.

Другие комментарии: Эти капли не оказывают влияния на размер зрачка. У лиц с заболеваниями сердца и кровеносных сосудов могут развиться более тяжелые побочные эффекты.

Некоторые побочные эффекты могут развиваться медленно и могут быть ошибочно отнесены к возрастным изменениям или другим реакциям организма.

Холинергические препараты*

Карбахол

Пилокарпин

Повышенное потоотделение

Головная боль

Непроизвольные колебательные движения

Тремор

Чрезмерное слюноотделение

Диарея, брюшные колики, тошнота

Как они работают: Сужают зрачок (миоз) и увеличивают отток водянистой влаги

Назначают в виде: глазных капель.

Другие комментарии: Эти капли не столь эффективны, как бета-блокаторы.

Людям с более темными зрачками могут понадобиться капли с более высокой концентрацией активного препарата.

Такие препараты затрудняют процесс адаптации глаз к темноте.

Ингибиторы холинэстеразы*

Эхотиофат

Такие же, что у холиномиметиков, но возникают с большей вероятностью

Как они работают: Сужают зрачок (миоз) и увеличивают отток водянистой влаги

Назначают в виде: глазных капель.

Другие комментарии: Эти капли имеют очень длительное действие.

Они могут вызывать катаракту и отслоение сетчатки, и их нельзя использовать людям с закрытоугольной глаукомой.

Такие препараты затрудняют процесс адаптации глаз к темноте.

Ингибитор Rho-киназы

Нетарсудил

Покраснение глаз

Поврежденные кровеносные сосуды в глазу

Отложения в роговице

Как они работают: Улучшение оттока водянистой влаги

Назначают в виде: глазных капель.

Альфа-адренергические агонисты

Апраклонидин

Бримонидин

Повышение артериального давления или частоты сердечных сокращений

Нарушение сердечного ритма

Могут вызвать чрезмерное расширение зрачка

Апраклонидин: Высокая частота аллергических реакций и снижение ответа при длительном применении, так что для достижения того же эффекта требуется повышение дозы (тахифилаксия)

Бримонидин: Может вызвать сухость во рту, имеет более низкую частоту развития аллергических реакций, чем у других препаратов, и может вызвать летальный исход у детей до 2 лет

Как они работают: Угнетение выработки водянистой влаги и улучшение ее оттока

Назначают в виде: глазных капель.

Ингибиторы карбоангидразы

Диакарб

Бринзоламид

Дорзоламид

Метазоламид

Диакарб и метазоламид:

Утомляемость

Изменение вкусовых ощущений

Потеря аппетита

Депрессия

Камни в почках

Нарушения водно-солевого (электролитного) баланса

Чувство онемения или покалывания

Повышенные или пониженные результаты анализов крови (патологические изменения клеточного состава крови)

Потеря веса

Тошнота

Диарея

Бринзоламид и дорзоламид:

Неприятный привкус во рту

Сыпь

Как они работают: Снижение выработки водянистой влаги

Назначают в виде: Для диакарба: Перорально и внутривенно

Для метазоламида: Перорально

Для бринзоламида и дорзоламида: глазных капель.

Осмотические диуретики

Глицерин

Маннитол

Повышают выработку мочи

Могут вызывать серьезные побочные эффекты у некоторых лиц (например, усугубление сердечной недостаточности или дисфункции головного мозга) путем изменения уровня солей (электролитов) в организме или могут привести к обезвоживанию

Как они работают: Увеличивают концентрацию солей в крови, которые выводят жидкость из глаза путем осмотического механизма

Назначают в виде: Для глицерина: Перорально

Для маннитола: Внутривенно

Другие комментарии: Эти препараты чаще всего используются для лечения острой закрытоугольной глаукомы.

* Эти препараты используются в редких случаях.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство может потребоваться людям с чрезвычайно высоким внутриглазным давлением, пациентам, у которых внутриглазное давление не поддается эффективному контролю с помощью глазных капель, людям, кто не может применять глазные капли, при развитии непереносимых побочных эффектов глазных капель, а также людям с серьезным сужением поля зрения при первичном обращении к врачу.

Лазерная хирургия может быть использована для улучшения оттока (лазерная трабекулопластика) у пациентов с открытоугольной глаукомой либо для формирования отверстия в радужной оболочке (лазерная периферическая иридотомия) у пациентов с острой или хронической закрытоугольной глаукомой. Лазерная хирургия выполняется в кабинете врача, в больнице или клинике. Для профилактики боли используются анестетики в виде глазных капель. Пациенты, как правило, могут быть выписаны домой в день проведения операции.

Наиболее частым осложнением лазерного хирургического лечения глаукомы является временное повышение внутриглазного давления, которое лечат глазными каплями от глаукомы. В редких случаях лазер, используемый в лазерной хирургии, может вызвать ожог роговицы, но эти ожоги обычно быстро заживают.

Фильтрующая операция представляет собой другой метод хирургического лечения глаукомы, используемый врачами. С помощью традиционных фильтрующих операций глаукомы врачи вручную создают новую дренажную систему (трабекулэктомия или шунтирование камеры глаза), чтобы жидкость выходила из глаза в обход закупоренных или заблокированных каналов. Традиционно, фильтрующую операцию при глаукоме обычно выполняют в больнице. Обычно человек может вернуться домой в этот же день.

Процедуры пересадки трансплантата частичной толщины (вискоканалостомия, глубокая склерэктомия и каналопластика) являются новейшими фильтрующими методиками, которые применяют для удаления только части дренажной системы для улучшения оттока жидкости. Эти процедуры можно проводить в больнице или в центре амбулаторной хирургии. Обычно человек может вернуться домой в этот же день.

Фильтрующая операция — трабекулэктомия — иногда может привести к развитию тяжелой инфекции глаза (эндофтальмиту). Фильтрующая операция при глаукоме может вызвать ускорение роста катаракты, чрезмерное снижение внутриглазного давления или отек глазного дна.

Вторичная глаукома

Лечение глаукомы, вызванной другими нарушениями, зависит от причины.

В случае инфекции или воспаления излечения можно добиться посредством применения антибиотиков, противовирусных или кортикостероидных глазных капель.

Опухоль, которая препятствует оттоку жидкости, следует лечить соответствующими методами, так же, как и катаракту больших размеров, которая вызывает повышение внутриглазного давления. Высокое внутриглазное давление, развившееся в результате хирургического вмешательства по удалению катаракты, лечат глазными каплями от глаукомы. Если глазные капли не помогают, можно сделать фильтрующую операцию по поводу глаукомы.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ