Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Кровоподтеки и кровотечение

Авторы:

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

Последний полный пересмотр/исправление дек 2018| Последнее изменение содержания дек 2018
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме

Появление кровоподтеков или кровотечения после травмы является нормальным (см. также Как свертывается кровь). Но у некоторых людей имеются расстройства, в результате которых кровоподтеки или кровотечения появляются слишком часто. Иногда у людей начинается кровотечение без всякой видимой причины или травмы. Внезапные кровотечения могут начинаться практически в любой части организма, но самыми распространенными являются кровотечения в носу, во рту и в пищеварительном тракте. У людей с гемофилией часто бывает кровотечение в суставы или мышцы. Чаще всего кровотечения являются незначительными, но могут оказаться и достаточно сильными, чтобы представлять угрозу для жизни. Тем не менее, даже незначительные кровотечения оказываются опасными, если они случаются в головном мозге.

Заподозрить, что у человека имеется нарушение свертываемости крови, позволяет несколько симптомов:

  • Носовые кровотечения с невыясненной причиной (эпистаксис)

  • Избыточные или слишком продолжительные менструальные кровотечения (меноррагия)

  • Продолжительное кровотечение после незначительных порезов, забора крови, небольших хирургических или стоматологических процедур либо после чистки зубов щеткой или зубной нитью

  • Появление на коже пятнышек непонятного происхождения, включая крошечные красные или лиловые точки (петехия), красные или лиловые участки (пурпура), кровоподтеки (экхимозы) или небольшие кровеносные сосуды, которые расширяются и становятся заметными на коже или слизистых оболочках (телеангиэктазии)

Кожные симптомы, указывающие на нарушение свертываемости крови

В некоторых случаях предрасположенность человека к кровотечениям выявляют лабораторные анализы, которые проводятся в рамках лечения другого заболевания.

Причины

Три фактора, которые необходимы для остановки кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов: тромбоциты (клетки крови, участвующие в свертывании крови), факторы свертывания крови (белки, которые в большом количестве вырабатываются печенью и некоторыми клетками, покрывающими кровеносные сосуды с внутренней стороны) и сужение (сокращение) кровеносных сосудов. Аномальные характеристики одного из этих факторов могут приводить к избыточному кровотечению или появлению кровоподтеков:

Заболевания тромбоцитов сначала приводят к появлению небольших красных или лиловых точек на коже. Позднее, по мере прогрессирования расстройства, может возникнуть кровотечение. Пониженное количество факторов свертывания крови обычно приводит к кровотечениям и появлению кровоподтеков. Дефекты кровеносных сосудов обычно чаще приводят к возникновению красных или лиловых точек и участков на коже и реже становятся причиной кровотечений.

Сенильная пурпура

В большинстве случаев причиной кровоподтеков, появляющихся слишком часто или в слишком большом количестве, являются особенности кожи и хрупкость кровеносных сосудов. У женщин и пожилых людей обоих полов такое расстройство встречается наиболее часто. Кровоподтеки обычно появляются на бедрах, ягодицах и верхней части рук. Так или иначе, другие симптомы избыточной кровоточивости у таких людей могут отсутствовать, а результаты анализов крови соответствуют норме. Такое состояние не является серьезным, поэтому его лечение не требуется.

Распространенные причины

В большинстве случаев наиболее распространенными причинами частых кровотечений являются:

  • Серьезная нехватка тромбоцитов

  • Использование лекарственных препаратов, ингибирующих свертывание (антикоагулянты), включая гепарин, варфарин и прямые пероральные антикоагулянты

  • Болезни печени (приводящие к недостаточной выработке факторов свертывания крови)

Нехватка тромбоцитов может возникать в результате недостаточной выработки тромбоцитов костным мозгом или избыточного разрушения тромбоцитов (например, при увеличенной селезенке, приеме определенных лекарственных препаратов или наличии инфекций).

При наличии склонности к образованию сгустков крови можно назначать гепарин, варфарин или прямые пероральные антикоагулянты (включая дабигатран, апиксабан, эдоксабан и ривароксабан) для снижения этой склонности (см. Лекарственные препараты и сгустки крови). Тем не менее, в некоторых случаях эти лекарственные препараты снижают свертываемость крови слишком сильно, в результате чего у человека возникают кровотечения и (или) появляются кровоподтеки.

Печень является основным местом выработки факторов свертывания крови и помогает регулировать свертывание крови, поэтому у лиц с заболеваниями печени (например, гепатитом или циррозом) наблюдается склонность к легкой кровоточивости.

Менее распространенные причины

Гемофилия — это редкое наследственное расстройство, при котором организм не вырабатывает один из факторов свертывания крови в достаточном количестве. У людей с такими расстройствами наблюдаются обильные кровотечения в глубоких тканях, например, в мышцах, суставах или задней стенке брюшной полости, которые обычно возникают после незначительной травмы. Кровотечение может открываться в головном мозге и приводить к фатальным последствиям.

Определенные расстройства запускают систему свертывания крови во всем организме. Тромбоциты и факторы свертывания крови не приводят к формированию сгустков крови во всем организме, а быстро расходуются, в результате чего открывается кровотечение. Этот процесс, который называют диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС), может запускаться в результате ряда различных состояний, включая серьезные инфекции, тяжелые травмы, роды и родоразрешение, а также определенные злокачественные заболевания. Часто ДВС развивается в тот момент, когда человек уже госпитализирован. У таких людей обильные кровотечения случаются даже после укола иглой и часто наблюдаются серьезные кровотечения в пищеварительном тракте.

Таблица
icon

Некоторые причины обильного кровотечения

Причина

Примеры

Заболевания тромбоцитов

Пониженное количество тромбоцитов

Цирроз (в том случае, если селезенка увеличена)

ДВС (при быстром прогрессировании)

Лекарственные препараты, которые могут инициировать разрушение тромбоцитов (в том числе гепарин, хинидин, хинин, сульфаниламидные препараты, сульфанилмочевины, рифампин)

Повышенное количество тромбоцитов (которое часто приводит к избыточному свертыванию крови, но в некоторых случаях вызывает обильные кровотечения)

Нарушения функции тромбоцитов

Лекарственные препараты, которые могут приводить к нарушениям функции тромбоцитов (в том числе аспирин или другие НПВП)

Нарушения свертывания крови

Приобретенные

Антикоагулянты (препараты, ингибирующие свертывание крови), в том числе гепарин, варфарин или ППАК (включая дабигатран, апиксабан, эдоксабан и ривароксабан)

ДВС (при медленном прогрессировании)

Наследственные

Заболевания кровеносных сосудов

Приобретенные

Наследственные

Нарушения соединительной ткани (такие как синдром Марфана)

ДВС = диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; ППАК = прямые пероральные антикоагулянты; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; ФВ = фактор Виллебранда.

Обследование

В первую очередь врачи стараются определить, действительно ли у пациента наблюдаются такие симптомы, как частые или обильные кровотечения. Если наличие таких симптомов подтверждается, они ищут возможные причины. Приведенная ниже информация поможет понять, в каких случаях следует обращаться к врачу, а также узнать, что будет происходить во время обследования.

Настораживающие признаки

Если у человека наблюдаются частые или обильные кровотечения, то основанием для беспокойства являются определенные симптомы. Они включают:

  • Симптомы серьезной кровопотери, например, повышенное потоотделение, слабость, обмороки или головокружения, тошнота или слишком сильная жажда

  • Беременность или недавние роды

  • Признаки инфекции, например, повышение температуры, озноб, диарея или ощущение общего ухудшения самочувствия

  • Головная боль, дезориентация или другие внезапные симптомы, связанные с головным мозгом или нервной системой

Когда обратиться к врачу

Людям с настораживающими признаками, а также тем, у кого продолжается кровотечение, и тем, у кого объемы кровопотери превышают незначительные, следует обратиться к врачу немедленно. Людям без настораживающих признаков, отмечающим у себя частое кровотечение или появление кровоподтеков, следует позвонить своему врачу. Врач определит, как быстро необходимо обследовать человека, опираясь на имеющиеся у него симптомы и другие факторы. Как правило, людям с ощущением недомогания или факторами риска развития кровотечений (такими как болезнь печени или использование определенных препаратов), а также людям, в семейном анамнезе которых имеется нарушение свертывания крови, следует показаться врачу в течение одного-двух дней. Люди, у которых ощущение недомогания отсутствует, но при этом изредка случаются носовые кровотечения, останавливающиеся сами по себе, или появляются кровоподтеки и пятна на коже, могут показаться врачу при удобном случае. Маловероятно, что задержка на неделю или чуть больше окажется опасной.

Что делает врач

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем они проводят физикальное обследование. Данные, полученные в результате выяснения анамнеза и физикального обследования, иногда позволяют предположить причину кровотечений и кровоподтеков, но обычно для этого требуется проведение анализов.

Врачи задают вопросы о типах кровотечений, включающих частые носовые кровотечения, кровотечения из десен во время чистки зубов, кровохаркание, кровь в кале или моче, либо дегтеобразный кал темного цвета (кишечное кровотечение). Также они спрашивают о других симптомах, включающих боль в животе и диарею (могут указывать на болезнь органов пищеварительного тракта), боль в суставах (может указывать на болезнь соединительной ткани), а также сбой менструального цикла и утреннюю тошноту (могут указывать на беременность). Врачи выясняют, принимает ли человек лекарственные препараты, которые могут увеличивать риск кровотечений (такие как аспирин, индометацин, гепарин или варфарин). Частые кровотечения у человека, принимающего варфарин, вероятней всего вызваны лекарственным препаратом (особенно если доза была недавно увеличена). Кроме того, врачи задают человеку вопросы, позволяющие выяснить, имеется ли у него состояние, которое может являться причиной проблем со свертыванием крови. К таким состояниям могут относиться:

Человека спрашивают о том, употребляет ли он алкоголь либо внутривенные наркотические или лекарственные препараты. Чрезмерное употребление алкоголя является фактором риска, увеличивающим вероятность развития болезни печени, а употребление внутривенных наркотических или лекарственных препаратов может являться фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией.

У людей с обильными кровотечениями в семейном анамнезе может обнаружиться наследственное нарушение свертываемости крови, такое как наследственная геморрагическая телеангиэктазия, гемофилия или болезнь Виллебранда. Тем не менее, не все люди с такими расстройствами знают о наличии подобного заболевания в семейном анамнезе.

Во время физикального обследования врачи проверяют основные показатели состояния организма (температуру, артериальное давление и частоту сердечных сокращений). Такие показатели могут позволить выявить на ранней стадии серьезные расстройства, особенно понижение объема крови или инфекцию. Высокая частота сердечных сокращений вместе с низким артериальным давлением позволяет заподозрить снижение объема крови вследствие кровотечения. Лихорадка предполагает наличие инфекции.

Врачи осматривают кожу и слизистые оболочки носа, ротовой полости и влагалища, проверяя их на наличие признаков кровотечений. Пальцевое ректальное обследование проводится для проверки на наличие кровотечений из пищеварительного тракта. Кроме того, врачи обращают внимание на признаки, которые могут указывать на кровотечение в более глубоких тканях (слабость или болезненные ощущения при движении или локальные отекания). У человека с внутричерепным кровотечением может наблюдаться дезориентация, скованность мышц шеи или неврологические отклонения (такие как головная боль, проблемы со зрением или слабость). Выявление очага кровотечения может указывать на его причину. Кровотечение, очаг которого локализуется на поверхности, позволяет заподозрить наличие расстройств, касающихся тромбоцитов или кровеносных сосудов. Кровотечение в глубоких тканях, напротив, может указывать на проблемы с системой свертывания крови.

Дополнительные данные могут позволить врачам свести к минимуму причину, приводящую к возникновению кровотечений. Скопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение селезенки (спленомегалия) и желтый оттенок кожи и (или) белков глаз (желтуха) позволяют заподозрить, что причиной кровотечения является болезнь печени. Вероятность диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови существует у беременных женщин или рожениц, у людей, которые находятся в состоянии шока, а также у людей с повышенной температурой, ознобом и другими признаками серьезной инфекции. Если у ребенка наблюдается повышенная температура и расстройство пищеварения, особенно кровавый понос, у врачей может возникнуть подозрение на гемолитико-уремический синдром. Сыпь на ногах, боли в суставах и расстройство пищеварения могут указывать на иммуноглобулин-А-ассоциированный васкулит.

Диагностика

Большинству людей с обильным кровотечением необходимо назначить анализы крови. В первую очередь выполняются следующие анализы:

  • Общий анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов), оценивающий все клеточные компоненты образца крови

  • Мазок крови (обследование образца крови под микроскопом, позволяющее выявить поврежденные, аномальные или незрелые клетки)

  • Протромбиновое время (ПТ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), позволяющие измерить активность факторов свертывания крови

Эти анализы считаются скрининговыми. Они выполняются для того, чтобы определить, является ли нормальной система свертывания крови. Если во время одного из таких анализов обнаруживается аномалия, то обычно для выявления ее причины требуются дополнительные анализы.

Другие анализы крови могут требоваться для подтверждения того, что причиной кровотечения является ВИЧ-инфекция или гепатит. Биопсия костного мозга может требоваться в том случае, если у врачей возникает подозрение на наличие заболевания костного мозга.

Визуализирующие обследования часто выполняются для того, чтобы выявить внутреннее кровотечение у людей с сопровождающимися кровотечениями болезнями. К примеру, компьютерная томография (КТ) головного мозга должна проводиться в том случае, если у человека наблюдаются сильные головные боли, травмы головы или нарушения сознания. КТ брюшной полости выполняется в том случае, если у человека наблюдаются боли в животе.

Лечение

Выбор конкретного варианта лечения частых кровоподтеков и кровотечений зависит от вызывающей их причины. Например:

  • Лечение онкологических заболеваний и инфекций

  • Отмена препаратов, вызывающих кровотечение

  • При недостатке витаминов назначение соответствующих витаминов

  • При заболеваниях печени иногда назначение витамина К или переливание свежезамороженной плазмы

Люди с более серьезными кровотечениями нуждаются во внутривенном введении жидкостей и (в некоторых случаях) в переливании крови. Людям со слишком малым количеством тромбоцитов часто требуется переливание тромбоцитарной массы. Людям с нарушениями свертывания крови врачи могут проводить переливания свежезамороженной плазмы до тех пор, пока не будет установлено, какого именно компонента не хватает в организме. После обнаружения недостающего фактора человек может получать только трансфузии этого конкретного фактора свертывания.

Люди, у которых частые кровоподтеки возникают из-за особенностей кожи и хрупкости кровеносных сосудов, не нуждаются в лечении, хотя в некоторых случаях врачи могут порекомендовать таким людям избегать приема аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Главное, что нужно знать пожилым людям

У пожилых может наблюдаться большая предрасположенность к частым кровоподтекам. С возрастом кожа истончается и человек теряет часть защищающей организм жировой прослойки, располагающейся под поверхностью кожи. Поэтому незначительные травмы легче приводят к разрушению кровеносных сосудов, вызывающему появление кровоподтеков. Кроме того, сами небольшие кровеносные сосуды становятся менее эластичными и более хрупкими, что также учащает появление кровоподтеков. Пожилые люди также с большей вероятностью могут принимать аспирин, клопидогрел, варфарин или прямые пероральные антикоагулянты, которые приводят к более легкому появлению кровоподтеков и кровотечений.

Ключевые моменты

  • Обильное кровотечение может произойти само по себе или после незначительной травмы.

  • Масштабы кровотечений могут варьировать от минимальных до крупных. Кровотечения, возникающие внутри головного мозга, очень опасны.

  • Распространенными причинами кровотечений являются болезни печени, низкое количество тромбоцитов и определенные лекарственные препараты (особенно варфарин, гепарин, аспирин и НПВП).

  • Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови — это редкая, но серьезная причина, которая чаще всего обнаруживается у людей, которые уже имеют то или иное заболевание или госпитализированы.

  • Частые кровоподтеки довольно распространены и редко являются основанием для беспокойства, если человек чувствует себя хорошо, и у него нет других признаков частых кровотечений.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Спленэктомия
Видео
Спленэктомия
Селезенка является относительно хрупким органом, расположенным в верхнем левом квадранте брюшной полости, позади желудка. Она помогает вырабатывать...
Острый лимфолейкоз
Видео
Острый лимфолейкоз
Внутри полостей в костях содержится губчатая сердцевина, называемая костным мозгом. Именно здесь вырабатываются стволовые клетки. Стволовые...

Последнее

НАВЕРХ