Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Неходжкинские лимфомы

(Неходжкинские лимфомы)

Авторы:

Thomas E. Witzig

, MD, Mayo Medical School

Последний полный пересмотр/исправление май 2018| Последнее изменение содержания июн 2018
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) — это группа различных злокачественных заболеваний, поражающих B- или T-клетки (лимфоциты).

  • Лимфатические узлы на шее, в подмышечных впадинах или паху часто резко увеличиваются и становятся болезненными.

  • Если увеличенные лимфатические узлы давят на органы, у человека могут наблюдаться боли, учащенное дыхание или другие симптомы.

  • Для диагностики требуется биопсия лимфатического узла и/или костного мозга.

  • Лечение может включать лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию моноклональными антителами или их сочетание.

  • Большинство больных излечивается, и проживает много лет.

  • Пациенты, у которых возникает рецидив, получают трансплантацию стволовых клеток.

Эта группа злокачественных заболеваний фактически включает более 50 различных заболеваний, поражающих B- или T-клетки (лимфоциты), которые являются разновидностями лейкоцитов. Каждая из таких лимфом отчетливо распознается при исследовании под микроскопом и отличается особым характером клеток, а также особым характером симптомов и прогрессирования. Большинство неходжкинских лимфом (80–85%) развиваются из B-клеток. Менее 15–20% опухолей развиваются из T-клеток.

Неходжкинские лимфомы встречаются чаще, чем лимфома Ходжкина. Эта опухоль находится на 6-м месте по распространенности среди всех онкологических заболеваний в Соединенных Штатах Америки и вызывает 4% всех смертей от онкологических заболеваний. Частота этого заболевания повышается с возрастом.

В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется свыше 70 000 новых случаев заболеваний; количество таких случаев увеличивается, особенно среди пожилых людей и лиц с нарушениями функции иммунной системы. В группе риска развития неходжкинской лимфомы находятся люди, перенесшие пересадку органов, а также некоторые люди, инфицированные гепатитом C или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Лейкозы также являются злокачественными заболеваниями, поражающими лейкоциты. При лейкозах большинство злокачественных лейкоцитов находится в кровотоке. При лимфомах большинство злокачественных лейкоцитов находится в лимфатических узлах и внутренних органах, таких как селезенка и печень. В некоторых случаях лейкоз и неходжкинская лимфома могут накладываться друг на друга, потому что у человека с лимфомой могут обнаруживаться злокачественные лейкоциты в кровотоке, а у человека с лейкемией — лейкозные клетки в лимфатических узлах и внутренних органах.

Знаете ли Вы, что...

  • Фактически неходжкинские лимфомы — это группа, включающая более 50 различных заболеваний.

Причины

Причина возникновения большинства неходжкинских лимфом не установлена, но существует тесная связь некоторых малораспространенных типов заболевания с заражением определенными вирусами. Редкий тип быстро прогрессирующей неходжкинской лимфомы, встречающийся в южной Японии и странах Карибского бассейна, может развиваться в результате заражения лимфотропным T-клеточным вирусом человека 1 (HTLV-1) — ретровирусом, похожим на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Вирус Эпштейна-Барр связан с лимфомой Беркитта, еще одним типом неходжкинской лимфомы. Другие вирусы, которые предположительно могут вызывать НХЛ, включают ВИЧ, вирус гепатита B, вирус гепатита C и вирус герпеса человека типа 8. Бактерии, такие как Helicobacter pylori, также повышают риск развития лимфомы, особенно в желудке.

Риск НХЛ также повышается у лиц с:

Симптомы

Первым симптомом часто оказывается быстрое и, как правило, болезненное увеличение лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. Увеличенные лимфатические узлы в грудной клетке могут давить на дыхательные пути, вызывая кашель и затруднение дыхания, или на кровеносные сосуды в грудной клетке, вызывая отеки лица, шеи и рук (синдром верхней полой вены). Лимфатические узлы, расположенные в брюшной полости, могут давить на внутренние органы, вызывая потерю аппетита, запоры, боли в животе или прогрессирующие отеки ног.

Некоторые лимфомы появляются в кровотоке или костном мозге, в результате чего у больных могут развиваться симптомы, связанные с недостатком эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов. Недостаток эритроцитов может привести к анемии и вызывать утомляемость, учащенное дыхание и бледность. Недостаток лейкоцитов может привести к заражению инфекциями. Недостаток тромбоцитов может приводить к более частому возникновению кровоподтеков или кровотечений. Неходжкинские лимфомы также могут поражать пищеварительный тракт, кожу и (в некоторых случаях) нервную систему, приводя к возникновению различных симптомов. У некоторых больных наблюдается устойчивое повышение температуры без очевидной причины — так называемое повышение температуры неизвестного происхождения. Повышение температуры такого рода часто свидетельствует о поздней стадии заболевания.

У детей первые симптомы включают анемию, сыпь и неврологические симптомы, такие как слабость и необычные ощущения, и часто возникают в результате проникновения клеток лимфомы в костный мозг, кровь, кожу, кишечник, а также головной и спинной мозг. Увеличенные лимфатические узлы обычно располагаются глубоко внутри организма и приводят к следующему:

  • Скопление жидкости вокруг легких, вызывающее затруднение дыхания

  • Давление на кишечник, вызывающее потерю аппетита или рвоту

  • Закупорка лимфатических сосудов, вызывающая задержку жидкости (так называемый лимфатический отек), особенно заметную на руках и ногах

Таблица
icon

Симптомы неходжкинской лимфомы

Симптомы

Причина

Затруднение дыхания

Отек лица

Лимфатические узлы на шее увеличены.

Потеря аппетита

Боль в животе или вздутие вследствие непроходимости кишечника или жидкости в животе

Лимфатические узлы в брюшной полости увеличены.

Лимфомные клетки блокируют отток желчи из печени.

Пониженная выработка мочи

Лимфатические узлы блокируют отток мочи из почек в мочевой пузырь

Прогрессирующее отекание ног

Лимфатические сосуды в паху или брюшной полости заблокированы, что приводит к развитию лимфатического отека.

Потеря веса

Диарея

Метеоризм

Вздутие и спазмы (указывающие на нарушение всасывания, при котором питательные вещества не всасываются в кровь надлежащим образом)

Клетки лимфомы растут в тонкой кишке или вокруг нее.

Одышка

Боль в груди

Кашель (указывающий на скопление жидкости в области легких, которое называют плевральным выпотом)

Лимфатические сосуды в грудной клетке заблокированы.

Отекание лица и шеи

Кровеносные сосуды в грудной клетке заблокированы.

Утолщенные, потемневшие, зудящие участки на коже

Лимфомные клетки проникают в кожу.

Потеря веса

Лихорадка

Ночные поты

Заболевание распространяется по всему организму.

Утомляемость

Одышка

Бледная кожа (указывающая на наличие анемии или слишком малое количество эритроцитов)

Возникает одно из следующих состояний:

  • Кровотечение в пищеварительный тракт

  • Разрушение эритроцитов увеличенной селезенкой или аномальными антителами

  • Поражение и разрушение костного мозга лимфомными клетками

  • Неспособность костного мозга вырабатывать достаточное количество эритроцитов из-за его поражения в результате лечения (фармакотерапии или лучевой терапии)

Восприимчивость к серьезным бактериальным инфекциям

Лимфомные клетки поражают костный мозг и лимфатические узлы, сокращая выработку антител.

Диагностика и классификация

  • Биопсия лимфатического узла

Врачи могут заподозрить наличие неходжкинской лимфомы, если при отсутствии явной инфекции наблюдается устойчивое и болезненное увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся в течение нескольких недель. Иногда увеличенные лимфатические узлы, располагающиеся глубоко в грудной клетке или брюшной полости, могут быть неожиданной находкой при проведении рентгена грудной клетки или КТ в связи с другим заболеванием.

Для того чтобы диагностировать неходжкинскую лимфому и отличить ее от лимфомы Ходжкина и других расстройств, вызывающих увеличение лимфатических узлов, врачи проводят биопсию.

Тип биопсии зависит от того, какой именно лимфатический узел увеличен, а также от требуемого количества ткани. Врачам необходимо взять ткань в количестве, достаточном для того, чтобы отличить неходжкинскую лимфому от других заболеваний, которые могут быть причиной увеличения лимфатического узла, включая лимфомы Ходжкина, инфекции, воспаление или другие злокачественные заболевания. Лучший способ получить достаточное количество ткани — это эксцизионная биопсия, при проведении которой для извлечения образца лимфатического узла делается небольшой разрез. В некоторых случаях, когда увеличенный лимфатический узел находится недалеко от поверхности тела, необходимое количество ткани можно получить через кожу путем введения в лимфатический узел полой иглы (как правило, под контролем ультразвука или КТ) (толстоигольной биопсии). Если увеличенный лимфоузел располагается в глубине брюшной полости или грудной клетки, для получения фрагмента ткани может потребоваться хирургическая операция.

Под определение неходжкинской лимфомы подпадает более 50 различных расстройств, но в некоторых случаях врачи подразделяют их на две больших категории.

Индолентные (вялотекущие) лимфомы, которые характеризуются:

  • продолжительным (в течение многих лет) периодом выживания;

  • быстрой реакцией на многие методы лечения;

  • периодами ремиссии различной длительности, но невозможностью излечения с помощью современных стандартных методов лечения.

Агрессивные лимфомы, которые характеризуются:

  • быстрым прогрессированием при отсутствии лечения;

  • высокой частотой излечиваемости с помощью стандартной химиотерапии, но короткой выживаемостью при отсутствии излечения.

Хотя неходжкинские лимфомы обычно встречаются у больных среднего и старшего возраста, заболевание может развиваться и у детей или молодых людей. Лимфомы, развивающиеся у детей или молодых людей, в большинстве случаев относятся к подтипу агрессивных лимфом.

Определение стадии

  • Визуализирующие исследования

  • Биопсия костного мозга

  • Анализы крови (в том числе функциональные печеночные и почечные пробы)

У многих больных неходжкинскими лимфомами к моменту постановки диагноза заболевание распространяется по организму. Только у 10–30% больных заболевание ограничивается одним участком. Для определения стадии заболевания больным лимфомами такого типа проводятся те же процедуры, что и больным лимфомой Ходжкина. Кроме того, обычно выполняется биопсия костного мозга.

Различают четыре стадии заболевания (I, II, III и IV), зависящие от масштабов распространения. Чем выше номер стадии, тем сильнее распространилась лимфома в организме. От стадии зависит выбор конкретного варианта лечения и прогнозы. Для определения стадии или оценки неходжкинской лимфомы используется ряд процедур. Проводятся стандартные анализы крови, включая полный анализ крови, а также функциональные печеночные и почечные пробы.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с компьютерной томографией (комбинированная ПЭТ-КТ) является наиболее чувствительным методом определения локализации и размера опухолевых очагов, а также активности опухолевых клеток. Если проведение комбинированной ПЭТ-КТ невозможно, выполняется КТ сканирование грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием. Прочие обследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) головного или спинного мозга, выполняются при наличии симптомов со стороны нервной системы.

Практически всегда выполняется биопсия костного мозга, особенно когда анализы крови указывают на анемию или низкие уровни тромбоцитов. При некоторых типах неходжкинской лимфомы ПЭТ-КТ может надежно обнаруживать поражение костного мозга, поэтому биопсия костного мозга может требоваться не всегда. При других типах неходжкинской лимфомы ПЭТ-КТ не может надежно обнаружить поражение костного мозга, и тогда проведение биопсии костного мозга обязательно.

Таблица
icon

Стадии неходжкинской лимфомы

Стадия

Масштабы распространения

I

Распространение ограничивается одним районом лимфатических узлов

II

Поражены по меньшей мере два региона лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы над или под диафрагмой, например, несколько увеличенных лимфатических узлов на шее и несколько в подмышечной впадине

III

Поражены селезенка и/или регионы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы (например, несколько увеличенных лимфатических узлов на шее и несколько в паху)

Внутривенное вливание

Поражены другие части организма (например, костный мозг, легкие или печень), а также лимфатические узлы

*Заболевание не рецидивирует в течение 5 лет.

Район лимфатических узлов — это участок организма с группой лимфатических узлов, в которые отводится лимфа.

Лечение и прогнозы

  • Химиотерапия и/или лучевая терапия

  • Иммунотерапия (препараты, в состав которых входят антитела, атакующие опухолевые клетки), с или без химиотерапии

  • В некоторых случаях пересадка стволовых клеток

Лечение неходжкинской лимфомы широко варьируется в зависимости от подтипа.

Некоторым больным индолентными лимфомами на момент постановки диагноза лечение не требуется. Исследования указывают на то, что ожидание не оказывает негативного влияния на результат, но предотвращает развитие побочных эффектов лечения. Если лечение необходимо, оно продолжается до конца жизни и позволяет ослабить симптомы на многие годы. При агрессивных лимфомах возможно полное излечение, поэтому ожидание без лечения обычно не практикуется. Шансы на выздоровление или долгую жизнь с заболеванием зависят от типа неходжкинской лимфомы и стадии, на которой начинается лечение. Своеобразный парадокс состоит в том, что индолентные лимфомы обычно быстро реагируют на лечение и переходят в состояние ремиссии (во время которого развитие заболевания удается сдерживать), после чего больные часто проживают долгую жизнь, но в большинстве случаев излечить заболевание не удается. А агрессивные неходжкинские лимфомы, напротив, обычно требуют интенсивной терапии для достижения состояния ремиссии, но при этом шансы на излечение заболевания достаточно велики.

Неходжкинские лимфомы стадии I: Локализованное заболевание

Для лечения больных индолентными лимфомами ограниченного распространения (стадии I) часто используется лучевая терапия, которая ограничивается пораженным участком и прилегающими зонами. Благодаря такому подходу у большинства больных заболевание не возобновляется на облученном участке. Неходжкинские лимфомы могут возникать повторно в любой части организма в течение 10 лет после лечения, поэтому больным с таким заболеванием требуется продолжительный мониторинг. Больным с агрессивными лимфомами на самой ранней стадии требуется лечение методом комбинированной химиотерапии и (в некоторых случаях) лучевой терапии. Благодаря такому подходу удается излечить от 70 до 90% больных.

Неходжкинские лимфомы стадий II-IV: Распространенное заболевание

Почти у всех больных индолентной лимфомой выявляется стадия II-IV заболевания. На раннем этапе больным с таким заболеванием лечение может не требоваться, но врачи ведут наблюдение за ними на случай прогрессирования лимфомы, которое может стать сигналом необходимости терапии. Иногда терапия требуется только спустя несколько лет после постановки первоначального диагноза. Данных о том, что раннее лечение продлевает срок жизни больных с индолентной лимфомой на более поздних стадиях заболевания, нет. Если заболевание начинает прогрессировать, существует множество вариантов лечения.

На первом этапе неизвестно, какой из вариантов лечения окажется более эффективным, поэтому лечение выбирается, исходя из распространения заболевания и наблюдающихся у больного симптомов. Лечение может представлять собой только терапию моноклональными антителами (ритуксимаб) или химиотерапию в сочетании с ритуксимабом или без него. Такие антитела вводятся внутривенно. В некоторых случаях моноклональные антитела модифицируют таким образом, чтобы они могли переносить радиоактивные частицы или токсичные химические вещества прямо в злокачественные клетки в различных частях организма. Как правило, лечение позволяет добиваться состояния ремиссии. Средняя продолжительность ремиссии составляет от 2 до 5 и более лет. Если ритуксимаб комбинируется с химиотерапией, ремиссия оказывается более продолжительной. В некоторых случаях лечение может включать и поддерживающую терапию (терапию, которая проводится после первичной терапии и помогает предотвратить рецидив). Ведутся исследования, позволяющие установить роль ритуксимаба, комбинированной химиотерапии и разновидности лучевой терапии, которую называют радиоиммунотерапией, в качестве поддерживающего лечения.

Больным с неходжкинскими лимфомами в стадии II-IV немедленно вводят определенные комбинации препаратов для химиотерапии, часто в сочетании с ритуксимабом. Существует множество потенциально эффективных комбинаций препаратов для химиотерапии. Комбинации препаратов для химиотерапии часто получают названия, состоящие из первых букв названий каждого из используемых препаратов. К примеру, одна из старых и до сих пор используемых чаще всего комбинаций известна как CHOP — циклофосфамид (cyclophosphamide), [гидрокси]доксорубицин ([hydroxy]doxorubicin), винкристин [онковин] (vincristine [oncovin]) и преднизон (prednisone). Замечено, что ритуксимаб (rituximab) позволяет повысить эффективность CHOP, поэтому теперь он добавляется к этой комбинации в стандартном порядке (R-CHOP). Химиотерапия R-CHOP позволяет вылечить около 60% больных с агрессивными неходжкинскими лимфомами на поздних стадиях. Ведутся исследования новых комбинаций лекарственных препаратов. Химиотерапия, которая часто приводит к сокращению количества различных типов клеток крови, иногда переносится лучше, если параллельно человеку вводят особые белки (которые называют факторами роста), стимулирующие рост и развитие клеток крови.

Знаете ли Вы, что...

  • Комбинации препаратов для химиотерапии часто называют по первым буквам названий каждого из используемых препаратов.

Стратегия ведения пациентов после лечения

После лучевой терапии увеличивается риск появления вторичных злокачественных опухолей через 10 или более лет после лечения в органах, подвергавшихся облучению. У некоторых больных через несколько лет после успешного лечения лимфомы Ходжкина могут появляться лейкозы. Их появление не зависит от типа назначенного лечения.

После завершения лечения пациенты должны выполнять регулярные обследования у врача и сдавать анализы, позволяющие отследить возвращение лимфомы (диспансерное наблюдение после лечения). Тип обследований зависит от факторов риска пациента и типа лечения, которое он получил.

Рецидив

Для лечения больных с рецидивом агрессивной лимфомы используются высокие дозы препаратов для химиотерапии в сочетании с трансплантацией аутологичных стволовых клеток, во время которой больному пересаживаются его собственные стволовые клетки. Данный метод лечения позволяет излечить до 50% больных. Иногда могут быть использованы стволовые клетки от брата, сестры или даже неродственного донора (аллогенная трансплантация), однако этот тип трансплантации несет более высокий риск осложнений. Вероятность излечения индолетной лимфомы с помощью аутологичной трансплантации стволовых клеток невелика, однако этот метод оказался лучшим вариантом лечения.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Хронический лимфолейкоз
Видео
Хронический лимфолейкоз
Внутри полостей в костях содержится губчатая сердцевина, называемая костным мозгом. Именно здесь вырабатываются стволовые клетки. Стволовые...
Биопсия
Видео
Биопсия
Биопсия — это процедура, во время которой образец ткани извлекается из организма для обследования. Диагноз устанавливается во время изучения...

Последнее

НАВЕРХ