Неходжкинские лимфомы представляют собой разнообразную группу раков одного из типов лейкоцитов, называемых лимфоцитами.
Лимфатические узлы на шее, в подмышечных впадинах или паху часто резко увеличиваются и становятся болезненными.
Если увеличенные лимфатические узлы давят на органы, у человека могут наблюдаться боли, учащенное дыхание или другие симптомы.
Для диагностики требуется биопсия лимфатического узла и/или костного мозга.
Лечение может включать лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию моноклональными антителами или их сочетание.
Большинство больных излечивается, и проживает много лет.
Пациенты, у которых возникает рецидив, получают трансплантацию стволовых клеток.
(См. также Общие сведения о лимфоме и Ходжкинская лимфома).
Лимфомы — это злокачественные опухоли из особого типа лейкоцитов, которые называют лимфоцитами. Эти клетки помогают бороться с инфекциями. Лимфомы могут развиваться из B- или T-лимфоцитов — двух основных типов лимфоцитов. T-лимфоциты играют важную роль в регулировании иммунной системы и борьбе с вирусными инфекциями. В-лимфоциты вырабатывают антитела, которые играют важную роль в борьбе с некоторыми инфекциями.
Неходжкинские лимфомы на самом деле представляют собой более 50 различных заболеваний, которые поражают В-клетки или Т-клетки. Каждая из таких лимфом отчетливо распознается при исследовании под микроскопом и отличается особым характером клеток, а также особым характером симптомов и прогрессирования. Большинство неходжкинских лимфом (80–85%) развиваются из B-клеток. Менее 15–20% опухолей развиваются из T-клеток.
Неходжкинские лимфомы встречаются чаще, чем лимфома Ходжкина. Эта опухоль находится на 6-м месте по распространенности среди всех онкологических заболеваний в Соединенных Штатах Америки и вызывает 4% всех смертей от онкологических заболеваний. Частота этого заболевания повышается с возрастом.
В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется свыше 80 000 новых случаев заболеваний; количество таких случаев увеличивается, особенно среди пожилых людей и лиц с нарушениями функции иммунной системы. В группе риска развития неходжкинской лимфомы находятся люди, перенесшие пересадку органов, а также некоторые люди, инфицированные вирусом гепатита C или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Лейкозы также являются злокачественными заболеваниями, поражающими лейкоциты. При лейкозах большинство малигнизированных лейкоцитов находятся в циркулирующей крови и костном мозге. При лимфомах большинство малигнизированных лейкоцитов находятся в лимфоузлах и внутренних органах, таких как селезенка и печень. В некоторых случаях лейкоз и неходжкинская лимфома могут накладываться друг на друга, потому что у человека с лимфомой могут обнаруживаться злокачественные лейкоциты в циркулирующей крови, а у человека с лейкозом — малигнизированные клетки в лимфатических узлах и внутренних органах.
Знаете ли Вы, что...
|
Причины неходжкинских лимфом
Причина возникновения большинства неходжкинских лимфом не установлена, но существует тесная связь некоторых малораспространенных типов заболевания с заражением определенными вирусами. Редкий тип быстро прогрессирующей неходжкинской лимфомы, встречающийся в южной Японии и странах Карибского бассейна, может развиваться в результате заражения лимфотропным T-клеточным вирусом человека 1 (HTLV-1) — ретровирусом, похожим на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Вирус Эпштейна-Барр связан с лимфомой Беркитта, еще одним типом неходжкинской лимфомы. Другие предполагаемые вирусные этиологии включают вирус гепатита С, саркому Капоши и вирус герпеса. У больных ВИЧ повышается риск развития некоторых подтипов неходжкинской лимфомы. Бактерии, такие как Helicobacter pylori, также повышают риск развития лимфомы, особенно в желудке.
Кроме того, риск лимфомы Ходжкина повышается при следующих состояниях:
наследственные иммунодефицитные синдромы, такие как атаксия-телеангиэктазия, синдром Кляйнфельтера, синдром Чедиака-Хигаси и синдром Вискотта-Олдрича;
приобретенный иммунодефицит, вызванный заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция, или препаратами, используемыми после трансплантации органов;
наличие близких родственников, страдающих неходжкинской лимфомой.
Симптомы неходжкинских лимфом
Первым симптомом часто оказывается быстрое и, как правило, болезненное увеличение лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. Увеличенные лимфатические узлы в грудной клетке могут давить на дыхательные пути, вызывая кашель и затруднение дыхания, или на кровеносные сосуды в грудной клетке, вызывая отеки лица, шеи и рук (синдром верхней полой вены). Лимфатические узлы, расположенные в брюшной полости, могут давить на внутренние органы, вызывая потерю аппетита, запоры, боли в животе или прогрессирующие отеки ног.
НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА Д-РА П. МАРАЦЦИ
Некоторые лимфомы проникают в кровоток и поражают костный мозг.
Клетки лимфомы в костном мозге могут нарушать способность костного мозга вырабатывать достаточное количество нормальных клеток крови.
Повышенная температура тела и чрезмерное потоотделение могут указывать на наличие инфекции, которая иногда возникает из-за слишком малого количества нормальных лейкоцитов.
Слабость, утомляемость и бледность, которые могут возникать из-за слишком малого количества эритроцитов (анемия). У некоторых больных может наблюдаться затрудненное дыхание, учащенное сердцебиение и боль в груди.
Легко появляющиеся кровоподтеки и кровотечения, иногда в форме носовых кровотечений или кровотечений из десен, которые могут возникать из-за слишком малого количества тромбоцитов (тромбоцитопения). В некоторых случаях может возникать кровоизлияние в головной мозг или внутрибрюшное кровотечение.
Неходжкинские лимфомы также могут поражать пищеварительный тракт, кожу и (в некоторых случаях) нервную систему, приводя к возникновению различных симптомов. У некоторых больных наблюдается устойчивое повышение температуры без очевидной причины — так называемое повышение температуры неизвестного происхождения. Повышение температуры такого рода часто свидетельствует о поздней стадии заболевания.
У детей первые симптомы включают анемию, сыпь и неврологические симптомы, такие как слабость и необычные ощущения, и часто возникают в результате проникновения клеток лимфомы в костный мозг, кровь, кожу, кишечник, а также головной и спинной мозг. Увеличенные лимфатические узлы обычно располагаются глубоко внутри организма и приводят к следующему:
Скопление жидкости вокруг легких, вызывающее затруднение дыхания
Давление на кишечник, вызывающее потерю аппетита или рвоту
Закупорка лимфатических сосудов, вызывающая задержку жидкости (так называемый лимфатический отек), особенно заметную на руках и ногах
Диагностика и классификация
Биопсия лимфатического узла
Врачи могут заподозрить наличие неходжкинской лимфомы, если при отсутствии явной инфекции наблюдается устойчивое и болезненное увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся в течение нескольких недель. Иногда увеличенные лимфатические узлы, располагающиеся глубоко в грудной клетке или брюшной полости, могут быть неожиданной находкой при проведении рентгена грудной клетки или компьютерной томографии (КТ) в связи с другим заболеванием.
Для того чтобы диагностировать неходжкинскую лимфому и отличить ее от лимфомы Ходжкина и других расстройств, вызывающих увеличение лимфатических узлов, врачи проводят биопсию.
Тип биопсии зависит от того, какой именно лимфатический узел увеличен, а также от требуемого количества ткани. Врачам необходимо взять ткань в количестве, достаточном для того, чтобы отличить неходжкинскую лимфому от других заболеваний, которые могут быть причиной увеличения лимфатического узла, включая лимфомы Ходжкина, инфекции, воспаление или другие злокачественные заболевания. Лучший способ получить достаточное количество ткани — это эксцизионная биопсия, при проведении которой для извлечения образца лимфатического узла делается небольшой разрез. В некоторых случаях, когда увеличенный лимфатический узел находится недалеко от поверхности тела, необходимое количество ткани можно получить через кожу путем введения в лимфатический узел полой иглы (как правило, под контролем ультразвука или КТ) (толстоигольной биопсии). Если увеличенный лимфоузел располагается в глубине брюшной полости или грудной клетки, для получения фрагмента ткани может потребоваться хирургическая операция.
Под определение неходжкинской лимфомы подпадает более 50 различных расстройств, но в некоторых случаях врачи подразделяют их на две больших категории.
Индолентные (вялотекущие) лимфомы, которые характеризуются:
продолжительным (в течение многих лет) периодом выживания;
быстрой реакцией на многие методы лечения;
периодами ремиссии различной длительности, но невозможностью излечения с помощью современных стандартных методов лечения.
Агрессивные лимфомы, которые характеризуются:
быстрым прогрессированием при отсутствии лечения;
высокой частотой излечиваемости с помощью стандартной химиотерапии, но короткой выживаемостью при отсутствии излечения.
Хотя неходжкинские лимфомы обычно встречаются у больных среднего и старшего возраста, заболевание может развиваться и у детей или молодых людей. Лимфомы, развивающиеся у детей или молодых людей, в большинстве случаев относятся к подтипу агрессивных лимфом.
Определение стадии неходжкинских лимфом
Визуализирующие исследования
биопсия костного мозга;
анализы крови (в том числе функциональные пробы печени и почек).
У многих больных неходжкинскими лимфомами к моменту постановки диагноза заболевание распространяется по организму. Только у 10–30% больных заболевание ограничивается одним участком. Для определения стадии заболевания больным лимфомами такого типа проводятся те же процедуры, что и больным лимфомой Ходжкина.
Стадирование рака важно, поскольку лечение и прогноз заболевания напрямую зависят от его стадии. Для определения стадии или оценки неходжкинской лимфомы используется ряд процедур. Проводятся базовые анализы крови, в том числе общий анализ крови и анализы функции печени и почек, а также анализы на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и инфекции, вызванные вирусами гепатита В и гепатита С.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в сочетании с компьютерной томографией (комбинированная ПЭТ-КТ) является наиболее чувствительным методом определения локализации и размера опухолевых очагов, а также активности опухолевых клеток. Если проведение комбинированной ПЭТ-КТ невозможно, выполняется КТ сканирование грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием. Прочие обследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) головного или спинного мозга, выполняются при наличии симптомов со стороны нервной системы.
Может выполняться биопсия костного мозга, в частности, когда анализы крови указывают на анемию или низкие уровни тромбоцитов. При некоторых типах неходжкинской лимфомы ПЭТ-КТ может надежно обнаруживать поражение костного мозга, поэтому биопсия костного мозга может требоваться не всегда. При других типах неходжкинской лимфомы невозможно надежно обнаружить поражение костного мозга с помощью ПЭТ-КТ, и тогда, если стадия может оказать влияние на выбор тактики лечения, возможно, потребуется биопсия костного мозга.
Различают четыре стадии заболевания (I, II, III и IV), зависящие от масштабов распространения. Чем выше номер стадии, тем сильнее распространилась лимфома в организме.
Ограниченным считается заболевание I и II стадии; распространенным считается заболевание III и IV стадии. Для стадий I и II, если неходжкинская лимфома поражает орган за пределами лимфатической системы, она классифицируется как стадия IE или IIE. Термин «массивное поражение» используется в том случае, если в грудной клетке определяется новообразование, размер которого может быть различным для разных типов лимфом.
Лечение неходжкинских лимфом
Химиотерапия и/или лучевая терапия;
иммунотерапия (препараты, в состав которых входят антитела, атакующие опухолевые клетки), с или без химиотерапии;
в некоторых случаях пересадка стволовых клеток.
Лечение неходжкинской лимфомы широко варьируется в зависимости от подтипа.
Некоторым больным индолентными лимфомами на момент постановки диагноза лечение не требуется. Исследования указывают на то, что ожидание не оказывает негативного влияния на результат и не подвергает пациента воздействию побочных эффектов лечения ранее, чем это необходимо. Если лечение необходимо, оно продолжается до конца жизни и позволяет ослабить симптомы на многие годы.
При агрессивных лимфомах возможно полное излечение, поэтому ожидание без лечения обычно не практикуется.
Шансы на выздоровление или долгую жизнь с заболеванием зависят от типа неходжкинской лимфомы и стадии, на которой начинается лечение. Своеобразный парадокс состоит в том, что индолентные лимфомы обычно быстро реагируют на лечение и переходят в состояние ремиссии (во время которого развитие заболевания удается сдерживать), после чего больные часто проживают долгую жизнь, но в большинстве случаев излечить заболевание не удается. А агрессивные неходжкинские лимфомы, напротив, обычно требуют интенсивной терапии для достижения состояния ремиссии, но при этом шансы на излечение заболевания достаточно велики.
Неходжкинские лимфомы стадии I: Ограниченное заболевание
Для лечения больных индолентными лимфомами ограниченного распространения (стадии I) часто используется лучевая терапия, которая ограничивается пораженным участком и прилегающими зонами. При таком подходе у большинства пациентов не возникает рецидива заболевания в облученной зоне, но неходжкинские лимфомы могут рецидивировать в любой части организма в течение 10 лет после лечения, поэтому при данном заболевании требуется продолжительный мониторинг. Больным с агрессивными лимфомами на самой ранней стадии требуется лечение методом комбинированной химиотерапии и (в некоторых случаях) лучевой терапии.
Неходжкинские лимфомы стадии II: Локализованное или заболевание на поздней стадии
Неходжкинская лимфома II стадии обычно ведет себя как местное, локализованное заболевание (I стадия), но иногда она проявляется как распространенное заболевание на поздней стадии. Врачи выбирают лечение в зависимости от того, как ведет себя заболевание.
Неходжкинские лимфомы стадий III-IV: Распространенное заболевание
Почти у всех больных с индолентной лимфомой выявляется стадия II-IV заболевания. На раннем этапе больным с таким заболеванием лечение может не требоваться, но врачи ведут наблюдение за ними на случай прогрессирования лимфомы, которое может стать сигналом необходимости терапии. Иногда терапия требуется только спустя несколько лет после постановки первоначального диагноза. Данных о том, что раннее лечение продлевает срок жизни больных с индолентной лимфомой на более поздних стадиях заболевания, нет. Если заболевание начинает прогрессировать, существует множество вариантов лечения.
Существует множество вариантов лечения, и выбор лечения может зависеть от множества факторов, включая подтип лимфомы, степень распространения, симптомы и сопутствующие заболевания пациента. Лечение может включать моноклональные антитела (такие как ритуксимаб) отдельно или в сочетании с химиотерапией. Большинство препаратов вводят внутривенно. Иногда используются препараты для приема внутрь. Как правило, лечение позволяет добиваться состояния ремиссии. Средняя продолжительность ремиссии зависит от интенсивности лечения. В некоторых случаях лечение может включать и поддерживающую терапию (терапию, которая проводится после первичной терапии и помогает предотвратить рецидив).
Больным с агрессивными лимфомами в стадии II-IV немедленно вводят определенные комбинации химиотерапевтических препаратов, часто в сочетании с ритуксимабом. Существует множество потенциально эффективных комбинаций препаратов для химиотерапии. Комбинации препаратов для химиотерапии часто получают названия, состоящие из первых букв названий каждого из используемых препаратов. К примеру, одна из старых и до сих пор используемых чаще всего комбинаций известна как CHOP — циклофосфамид (cyclophosphamide), [гидрокси]доксорубицин ([hydroxy]doxorubicin), винкристин [онковин] (vincristine [oncovin]) и преднизон (prednisone). Замечено, что ритуксимаб позволяет повысить эффективность CHOP, поэтому теперь он добавляется к этой комбинации в стандартном порядке (R-CHOP). Химиотерапия R-CHOP позволяет вылечить около 60-70 % больных с агрессивными неходжкинскими лимфомами на поздних стадиях. Ведутся исследования других комбинаций лекарственных препаратов. Химиотерапия, которая часто приводит к сокращению количества различных типов клеток крови, иногда переносится лучше, если параллельно человеку вводят особые белки (которые называют факторами роста), стимулирующие рост и развитие клеток крови.
Знаете ли Вы, что...
|
Стратегия ведения пациентов после лечения
После лучевой терапии увеличивается риск появления вторичных злокачественных опухолей через 10 или более лет после лечения в органах, подвергавшихся облучению. У некоторых больных через несколько лет после успешного лечения неходжкинской лимфомы могут развиваться лейкозы. Их появление не зависит от типа назначенного лечения.
После завершения лечения пациенты должны выполнять регулярные обследования у врача и сдавать анализы, позволяющие отследить возвращение лимфомы (диспансерное наблюдение после лечения). Тип обследований зависит от факторов риска пациента и типа лечения, которое он получил.
Рецидив
Для лечения больных с рецидивом агрессивной лимфомы используются высокие дозы препаратов для химиотерапии в сочетании с трансплантацией аутологичных стволовых клеток, во время которой больному пересаживаются его собственные стволовые клетки. С помощью такого типа лечения некоторых пациентов удается излечить. Иногда могут быть использованы стволовые клетки от брата, сестры или даже неродственного донора (аллогенная трансплантация), однако этот тип трансплантации несет более высокий риск осложнений. Иногда пациентам предлагается лечение Т-клетками (CAR) с химерным рецептором антигена, которые были разработаны с помощью генетических методов для борьбы с лимфомой.
Дополнительная информация
Ниже приведен ресурс на английском языке, который может быть полезным. Обратите внимание, что СПРАВОЧНИК Мерк не несет ответственности за содержание данного ресурса.
Общество по борьбе с лейкозом и лимфомой: неходжкинская лимфома: исчерпывающая информация о неходжкинских лимфомах, включая диагностику, лечение и поддержку
