Дыхательным ацидозом называют первичное повышение парциального давления углекислого газа (P) с компенсаторным увеличением уровня бикарбоната (HCO) или без него; рН обычно снижен, но может и приближаться к норме. Причина заключается в снижении частоты дыхания и/или дыхательного объема (гиповентиляция), как правило, вследствие патологии центральной нервной системы или легких, а также ятрогенных состояний. Дыхательный ацидоз бывает острым и хроническим; хроническая форма протекает бессимптомно, но острая, или прогрессирующая, сопровождается головной болью, спутанностью сознания и сонливостью. Признаки включают тремор, миоклонические подергивания и астериксис. Диагноз устанавливается клинически, а также на основании результатов определения газов артериальной крови и электролитов сыворотки крови. Лечение направлено на устранение причины; часто необходимо применение кислорода (O) и искусственной вентиляции легких.
(См. также Регуляция кислотно-щелочного обмена (Acid-Base Regulation) и Нарушения кислотно-основного обмена (Acid-Base Disorders)).
Дыхательный ацидоз – это накопление двуокиси углерода (CO2) (гиперкапния) вследствие снижения частоты дыхания и/или дыхательного объема (гиповентиляция). Причины гиповентиляции (см. гл. Дыхательная недостаточность) включают
Нарушение функции дыхательного центра центральной нервной системы (ЦНС) (например, инсульт в стволе мозга, лекарственные препараты, наркотики или алкоголь)
Нарушение нейромышечной передачи и другие состояния, сопровождающиеся мышечной слабостью
Обструктивные, рестриктивные и паренхимальные болезни легких
Гиповентиляция, как правило, сопровождается гипоксией.
Дыхательный ацидоз может быть
Острым
Хроническим
Различия между этими формами определяется степенью метаболической компенсации; первоначальная коррекция уровня углекислого газа неэффективна, но через 3–5 дней значительно возрастает реабсорбция бикарбонат-ионов в почках.
Симптомы и признаки респираторного ацидоза
Симптомы и признаки зависят от скорости и степени повышения Pco2. CO2 быстро диффундирует через гематоэнцефалический барьер. Симптомы и признаки дыхательного ацидоза связаны с высокой концентрацией CO2, низким рН в ЦНС и сопутствующей гипоксемией.
Острый (или обостряющийся хронический) дыхательный ацидоз сопровождается головной болью, помрачением сознания, беспокойством, сонливостью и ступором (CO2 наркоз). Медленно развивающийся стойкий дыхательный ацидоз (как при ХОБЛ [хронической обструктивной болезни легких]) обычно переносится легко, но и в этих случаях возможны нарушения памяти и сна, дневная сонливость и изменения личности. Могут иметь место нарушения походки, тремор, замедление глубоких сухожильных рефлексов, миоклонические подергивания, астериксис и отек сосков зрительных нервов.
Диагностика респираторного ацидоза
Определения газов артериальной крови (ГАК) и электролитов в сыворотке
Выяснение причины (обычно по клиническим данным)
Распознавание дыхательного ацидоза и соответствующей почечной компенсации (см. Диагностика Нарушения кислотно-основного баланса) требует определения газов артериальной крови и измерения уровней электролитов в сыворотке. Анамнез и данные клинического обследования обычно позволяют установить причину дыхательного ацидоза.
Расчет альвеоло-артериального (А-а) градиента O2 (Рo2 во вдыхаемом воздухе -o2-[артериальный РО2+5/4 артериального Рco2]) помогает отличить легочную патологию от нелегочной.
Лечение респираторного ацидоза
Достаточная вентиляция
Лечение сводится к обеспечению достаточной вентиляции путем либо эндотрахеальной интубации, либо неинвазивной вентиляции с положительным давлением (конкретные показания и процедуры, см. Обзор дыхательной недостаточности). Адекватная вентиляция – это все, что необходимо для коррекции дыхательного ацидоза. Хроническая гиперкапния, как правило, должна быть исправлена медленно (например, в течение нескольких часов и более) из-за того, что слишком быстрое понижение Рco2 может вызвать постгиперкапнический алкалоз «перерегулирования», когда основная компенсирующая гипербикарбонатемия становится не маскируемой. Резкое повышение рН в ЦНС, которое в результате может привести к судорогам и смерти.
Любой дефицит калия и хлора требует коррекции.
Бикарбонат натрия почти всегда противопоказан из-за потенциального развития парадоксального ацидоза в ЦНС. Исключением могут быть случаи тяжелого бронхоспазма, при котором бикарбонаты могут повысить чувствительность гладкой мускулатуры бронхов к бета-агонистам.
Основные положения
Дыхательный ацидоз обусловлен снижением частоты дыхания, дыхательного объема (гиповентиляция) или того и другого.
Частые причины включают нарушения дыхательной стимуляции (например, под действием наркотических веществ, медикаментов, при болезнях ЦНС) и обструкцию (например, при бронхиальной астме, ХОБЛ [хронической обструктивной болезни легких], апноэ во сне, отеке дыхательных путей).
Выявляют хроническую гиповентиляцию по наличию метаболической компенсации (повышение бикарбоната [HCO3−]) и клинических признаков переносимости (меньшая сонливость и спутанность сознания, чем можно ожидать по степени гиперкапнии).
Лечат причину и обеспечивают достаточную вентиляцию путем эндотрахеальной интубации либо неинвазивной вентиляции с положительным давлением по необходимости.
