Утопление – нарушение дыхания в результате погружения в жидкую среду. Утопление может быть несмертельным (ранее называлось – почти утопление) или смертельным. Утопление приводит к гипоксии, которое может вызвать множественные повреждения различных органов, в частности, головного мозга. Лечение поддерживающее, включает реверсирование дыхания, снятие блокады сердца, купирование гипоксии, гиповентиляции и гипотермии.
Утопление входит в число 10 основных причин смертности среди детей и молодежи во всем мире. В 2020 году в США утопление было основной причиной смертности от травматизма у детей в возрасте от 1 до 4 лет и занимало второе место после смертности при столкновении с автотранспортными средствами у детей в возрасте от 5 до 9 лет; утопление также входило в число 10 основных причин непреднамеренной смерти во всех возрастах до 55 лет (1). К группам с высоким риском смерти от утопления относятся следующие:
Дети из афроамериканских семей, семей коренных американцев, иммигрантов или бедняков (2)
Дети, которые не получили формальных уроков плавания и находятся без присмотра у воды (3, 4)
Мальчики (80% жертв старше 1 года являются мужского пола)
Лица, употребляющие алкоголь или другие вещества, которые влияют на способность оценки ситуации и внимательность
Лица в состоянии временной недееспособности (например, эпилепсия [5], которая у детей и подростков связана с увеличенной в 20 раз вероятностью утонуть)
Лица с аритмогенными заболеваниями сердца, в том числе, синдромом удлиненного интервала QT (плавание может спровоцировать аритмии, которые вызывают утопление невыясненного генеза у лиц, страдающих такими патологиями)
люди, которые занимаются опасной для жизни активностью, связанной с задержкой дыхания под водой (DUBBs)
Утопление обычно случается в бассейнах, горячих ваннах и естественных водоемах, а среди младенцев и малышей – в туалетах, ваннах, ведрах с водой или моющими растворами.
Утопления, не заканчивающиеся смертельным исходом, встречаются чаще, чем те, которые заканчиваются смертельным исходом; на каждого ребенка, который умирает от утопления, примерно 7 получают помощь в отделении неотложной помощи. Около 40% пациентов, получивших лечение в отделениях неотложной помощи, нуждаются в госпитализации (6).
Патофизиология утопления
Гипоксия
Гипоксия – главный фактор при утоплении, поражающий головной мозг, сердце и другие ткани; могут возникать остановка дыхания и последующая остановка сердца. Гипоксия головного мозга может вызывать его отек и, иногда, стойкие неврологические последствия. Генерализованная тканевая гипоксия вызывает метаболический ацидоз. Вначале гипоксия возникает по причине аспирации жидкости или содержимого желудка, острого рефлекторного ларингоспазма (ранее называемого сухое утопление) или комбинации этих причин. Повреждение легких вследствие аспирации или самой гипоксии может стать причиной последующей вторичной гипоксии (ранее называемой вторичым утоплением). Аспирация, особенно твердых или химических веществ, может вызвать химический пневмонит или вторичную бактериальную пневмонию, а также может нарушить альвеолярную секрецию сурфактанта, приводя к очаговым ателектазам. Обширный ателектаз может сделать поврежденные области легких плотными, неэластичными, плохо вентилируемыми, потенциально вызывающими дыхательную недостаточность с гиперкапнией и респираторным асидозом. Перфузия плохо вентилируемых областей легких (вентиляционно/перфузионный дисбаланс) усугубляет гипоксию. Альвеолярная гипоксия может вызывать некардиогенный отек легких.
Гипотермия
Пребывание в холодной воде вызывает системную гипотермию, которая может стать серьезной проблемой. Однако, гипотермия может оказать защитное действие, стимулируя рефлекс ныряния млекопитающих, замедляя число сердечных сокращений, сокращая периферические артерии и перенаправляя оксигенированную кровь от конечностей и желудочно-кишечного тракта в сердце и головной мозг. Гипотермия снижает также потребности тканей в кислороде, возможно, продлевая выживаемость и задерживая начало гипоксического повреждения тканей. Рефлекс ныряльщика и все клинически защитные воздействия холодной воды обычно наиболее выражены у маленьких детей.
Аспирация жидкости
Ларингоспазм часто ограничивает поступление вдыхаемой жидкости. Существует значительное различие между утоплением в пресной и морской воде ввиду потенциальных изменений концентрации электролитов, гемолиза и сгущения или разжижения крови. Однако исследования показали, что у большинства пациентов аспирация небольшого количества жидкости не могла привести к подобным эффектам. Аспирация может привести к пневмонии, иногда вызванной анаэробными или грибковыми возбудителями, и к отеку легких.
Опасные задержки дыхания под водой (DUBBs)
Опасные задержки дыхания под водой практикуются, в основном, среди здоровых молодых людей (часто хороших пловцов), пытающихся продлить свою способность оставаться под водой. Существуют 3 описанных типа DUBB:
Преднамеренная гипервентиляция — продувание диоксида углерода перед погружением приводит к замедлению центральных реакций легочной вентиляции при повышении уровня диоксида углерода
Гипоксическая тренировка — расширение емкости легких для подводного плавания на длинные дистанции или задержки дыхания под водой
Статическое апноэ — задержка дыхания в течение максимально возможного периода времени в погруженном и неподвижном состоянии, в том числе в виде игры
При DUBB, во время погружения, сначала возникает гипоксия, а затем потеря сознания (гипоксическое потемнение в глазах, потемнение в глазах, вызванное задержкой дыхания), после чего человек тонет.
Сопутствующие травмы
Возможны повреждения костей, мягких тканей, головы и внутренних органов, в частности, у серферов, водных лыжников, гребцов, жертв наводнения и пассажиров затонувших плавательных средств. Люди, ныряющие в мелкий водоем, могут получить травмы шейного и других отделов позвоночника (что может стать причиной утопления).
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Prevention & Control : Leading causes of death and injury, United States, 2020. Accessed October 27, 2022.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report: Racial/Ethnic disparities in fatal unintentional drowning among persons aged ≤ 29 years – United States 1999-2010. MMWR 63:421-426, 2014.
3. Day G, Holck P, Strayer H, et al: Disproportionately higher unintentional injury mortality among Alaska Native people, 2006-2015. Int J Circumpolar Health 77(1):1422671, 2018. doi: 10.1080/22423982.2017.1422671
4. Felton H, Myers J, Liu G, et al: Unintentional, non-fatal drowning of children: US trends and racial/ethnic disparities. BMJ Open 5(12):e008444, 2015. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008444
5. Sillanpää M, Shinnar S: SUDEP and other causes of mortality in childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 28(2):249-255, 2013. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.04.016
6. Centers for Disease Control and Prevention. Drowning Prevention: Drowning facts. Adapted from Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Accessed August 10, 2022.
Симптомы и признаки утопления
Во время утопления возникает паника и нехватка воздуха. Дети, не умеющие плавать, могут уйти под воду в течение < 1 минуты, что гораздо быстрее, чем взрослые. После спасения характерны возбуждение, рвота, хриплое дыхание и нарушение сознания. У пациентов возможны дыхательная недостаточность с тахипноэ, межреберные ретракции или цианоз. Респираторные симптомы иногда развиваются более, чем через 8 часов после погружения под воду. Пациенты могут иметь симптомы, обусловленные травмами или обострением имеющихся нарушений.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика утопления
Клиническая оценка
При сочетанных травмах – по показаниям визуализационные методы обследования
Пульсовая оксиметрия и, если результаты аномальные или если присутствуют симптомы и признаки дыхательной недостаточности, анализ газового состава крови и рентгенография органов грудной клетки
Измерение внутренней температуры тела для исключения гипотермии
Оценка причинных или отягчающих нарушений (например, приступов, гипогликемии, инфаркта миокарда, интоксикации, травмы)
Непрерывный мониторинг, как показано при поздних осложнениях со стороны дыхательной системы
Большинство людей находят в воде или на берегу, диагноз ставят на основании очевидных клинических данных. При необходимости реанимационные мероприятия должны выполняться до осуществления диагностических процедур. Нужно помнить о возможности повреждения шейного отдела позвоночника, и у пациентов, механизм повреждения у которых потенциально связан с нырянием или травмой, позвоночник следует иммобилизировать. Следует рассматривать вероятность вторичной черепно-мозговой травмы или состояний, которые могли способствовать утоплению (например, гипогликемии, инфаркта миокарда, инсульта, интоксикации, аритмии).
Всем пациентам проводят исследование оксигенации с помощью оксиметрии. При неудовлетворительных результатах либо наличии симптомов и признаков дыхательной недостаточности проводится анализ газового состава артериальной крови и рентгенография органов грудной клетки. Поскольку респираторные симптомы могут запаздывать, даже бессимптомные пациенты госпитализируются и наблюдаются в течение нескольких часов.
У пациентов с симптомами или анамнезом длительного погружения под воду измеряют внутреннюю температуру, выполняют электрокардиографию, определяют концентрацию электролитов в плазме крови, начинают постоянную оксиметрию и кардиомониторинг. Больным с возможной травмой шейного отдела позвоночника проводят визуализацию позвоночника.
Больным с нарушением сознания выполняется КТ головного мозга. При любом подозреваемом предрасполагающем или вторичном нарушении проводится соответствующее обследование (например, концентрация глюкозы для диагностики гипогликемии, электрокардиография для инфаркта миокарда, мониторирование ЭКГ для аритмии, обследование на предмет отравления). Пациенты, которые тонут, не имея очевидных факторов риска, обследуют на предмет синдрома удлиненного интервала QT, желудочковой тахикардии типа "пируэт" и любых других подозреваемых аритмогенных заболеваний сердца. Больным с легочными инфильтратами, бактериальной или грибковой пневмонией проводят дифференциальную диагностику с аспирационным пневмонитом и отеком легких, используя посев крови, а также посев и окраску мокроты по Граму. При наличии показаний (например, при подозрении на бактериальную или грибковую пневмонию и невозможности другим способом определить возбудитель) для анализа получают бронхиальные смывы, в том числе для посева.
Лечение при утоплении
Реанимация
Коррекция уровней кислорода и углекислого газа и других физиологических нарушений
Интенсивная поддержка дыхания
Цель лечения – коррекция остановки сердца, гипоксии, гиповентиляции, гипотермии и других физиологических нарушений.
Реанимация после утопления
Если пациент не дышит, восстанавливать дыхание необходимо немедленно—уже в воде, если необходимо. Если необходима иммобилизация позвоночника, она выполняется в нейтральном положении и восстановление дыхания выполняется параллельно, используя нижнюю челюсть без запрокидывания головы и не поднимая подбородок. Вызывается «скорая помощь». Если у пациента нет реакции на искусственное дыхание, начинают закрытый массаж сердца с последующей расширенной кардиореанимацией. Хотя в Рекомендациях по сердечно-легочной реанимации (СЛР) Американской ассоциации сердца от 2020 года компрессия грудной клетки рекомендуется как первый шаг в реанимации пациентов при остановке сердца, утопление является исключением из этой рекомендации и искусственное дыхание проводится вначале (1). Не следует пытаться удалить воду из легких, так как это повышает риск рвоты и увеличивает время до начала вентиляции. Как можно скорее переходят к оксигенации, эндотрахеальной интубации или обеим методикам. Пострадавших с гипотермией согревают как можно быстрее. Немедленные реабилитационные мероприятия могут включать удаление одежды, вытирание и изоляцию. Следует рассмотреть целесообразность длительных усилий по реанимации, особенно при утоплении в холодной воде молодых пациентов.
Здравый смысл и предостережения
|
Больничный уход за пациентами-утоплениками
Все больные с гипоксией или умеренной симптоматикой госпитализируются. В стационаре продолжают поддерживающую терапию, направленную на достижение приемлемых показателей уровней артериального кислорода и углекислого газа. Может потребоваться механическая вентиляция. Пациенту сначала дается 100% кислород; концентрацию постепенно снижают в зависимости от результатов анализа газового состава крови. Вентиляция с положительным давлением в конце выдоха иногда необходима, чтобы помочь расширить или сохранить целостность альвеол для поддержания адекватной оксигенации. Вентиляционная поддержка может потребоваться в течение нескольких часов или дней. Если не удается достичь адекватной оксигенации, несмотря на максимизацию установок оборудования, рассматривается экстракорпоральная мембранная оксигенация. Небулизированные бета-2-агонисты способствует снижению бронхоспазма и одышки. Введение сурфактанта может быть действенным для пациентов в критических состояниях со значительным снижением растяжимости легких вследствие утопления, хотя обширные клинические испытания не проводились.
Контролируется температура тела, устраняется гипотермия. Инфузионная терапия или инфузия электролитов редко требуются для коррекции значительного дисбаланса объема или электролитов. Ограничение жидкости обычно не показано, кроме случаев отека легких и головного мозга. Также могут иметь место сочетанные травмы и повреждения (например, травмы головы и шейного отдела позвоночника, судороги, аритмия), что требует соответствующей терапии. Пациенты, у которых сохраняется измененный психический статус, несмотря на коррекцию дыхательной недостаточности, должны быть обследованы на предмет других травм (например, скрытых судорог, внутричерепной травмы). Пациентов с пневмонией, подтвержденной результатами анализа мокроты и/или посевов крови, лечат антибиотиками, направленными на выявленные или предполагаемые организмы. Кортикостероиды не применяются.
Выписка пациентов-утоплеников
Наблюдение пациентов с умеренными симптомами, "чистыми легкими", нормальной оксигенацией и умственной функцией должно проводится в отделении неотложной помощи в течение хотя бы 8 часов (2, 3). Если симптомы разрешаются, а результаты осмотра и оксигенация остаются нормальными, пациенты могут быть выписаны домой с предупреждением возвратиться при возобновлении симптомов.
Справочные материалы по лечению
1. Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, et al: Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916
2. Brennan C, Hong T, Wang VJ: Predictors of safe discharge for pediatric drowning patients in the emergency department. Am J Emerg Med 2018, 36(9):1619-1623. doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.050
3. Shenoi RP, Allahabadi S, Rubalcava DM, et al: The pediatric submersion score predicts children at low risk for injury following submersions. Acad Emerg Med 24(12):1491-1500, 2017. doi: 10.1111/acem.13278
Прогноз при утоплении
Факторы, которые увеличивают шанс тонущего человека выжить без стойких последствий, включают следующее:
Быстрое начало реанимационных мероприятий (наиболее важно)
Кратковременность погружения
Холодная температура воды
Молодой возраст
Отсутствие сопутствующих заболеваний, вторичной травмы и аспирации частиц твердых материалов или химических веществ
В холодной воде выживание возможно после пребывания в ней > 1 часа, особенно у маленьких детей; таким образом, пациентов необходимо реанимировать даже после продолжительного нахождения под водой.
Профилактика утопления
Наркотики, алкоголь и утопление
Использование алкоголя или лекарственных препаратов необходимо избегать перед купанием, катанием на лодке или при наблюдении за детьми у воды.
Меры предосторожности при плавании
Пловцы должны обладать здравым смыслом и учитывать погодные условия и условия плавания. Неопытных пловцов должны сопровождать опытные пловцы или они должны плавать только в безопасном месте. Плавание должно прекратиться, если пловец видит или чувствует себя очень замерзшим, потому что переохлаждение может нарушить оценку состояния. Пловцы, плавающие в океане, должны научиться избегать сильного обратного течения, плывя параллельно берегу, а не прямо к берегу. Пловцов следует отговаривать от опасной активности, связанной с задержкой дыхания под водой (ОАЗДПВ) Если они практикуют его, то должны находиться под наблюдением и знать об опасности для себя. Пловцы должны избегать плавания вблизи выхлопной трубы лодки, что может вызвать отравление угарным газом.
Зоны общественных бассейнов должны быть под контролем спасателей, обученных безопасности на воде и выполнению реанимационных мероприятий. Спасательные круги, спасательные жилеты и спасательный шест-багор должны находится в непосредственной близости от края бассейна. Должен быть доступ к оборудованию для экстренной вентиляции, автоматическим внешним дефибрилляторам (AED) и немедленной телефонной связи с неотложной медицинской помощью. Комплексные общественные программы профилактики должны быть направлены на группы высокого риска; необходимо научить детей плавать как можно раньше и обучить сердечно-легочной реанимации (СЛР) максимальное количество подростков и взрослых. Владельцы частных бассейнов должны также соблюдать все нормы безопасности для бассейнов, иметь прямой доступ к телефонной связи с неотложными медицинскими службами и иметь представление о реанимации после утопления.
Безопасность на воде для детей
Дети должны носить надувные спасательные средства, одобренные Береговой охраной США или другим аналогичным органом, когда они находятся в воде или рядом с ней. Заполненные воздухом плавательные средства и плавающие игрушки (нарукавники, плавающие бревнышки и т.д.) не предназначены для предотвращения утопления и их нельзя использовать в качестве заменителя официально одобренной защитной экипировки.
Дети постоянно должны находиться под наблюдением взрослых как во время купания, так и на берегу рядом с водой, включая пляж, бассейн и пруды. Младенцы и малыши также должны быть под присмотром, идеально на расстоянии вытянутой руки, когда они находятся рядом с туалетом, ванной и любым другим скоплением воды.
Исследования, проведенные в США и Китае, показали, что должным образом организованные уроки плавания снижают риск утопления с летальным исходом среди детей в возрасте от 1 до 4 лет; однако, даже дети, которых учили плавать, нуждаются в постоянном надзоре, когда они находятся в воде или около нее.
Взрослые должны вылить воду из любых контейнеров, таких как ведра, тазы, сразу после использования. Плавательные бассейны должны быть огорожены забором высотой ≥ 1,5 м.
Безопасность при использовании плавсредств
Перед тем как отправиться в путь, лодочники должны надеть спасательные жилеты, одобренные Береговой охраной США или другими соответствующими органами, а также им необходимо проверить прогноз погоды и состояние воды. Лица, не умеющие плавать, и маленькие дети, находящиеся в лодке, все время должны быть одеты в соответственно одобренные спасательные жилеты. Так как употребление любого количества алкоголя увеличивает риск утопления, организаторы и пассажиры на развлекательных суднах должны, в целом, избегать употребления алкоголя.
Особые популяции с высоким риском утопления
Ослабленные люди, лица пожилого возраста и лица с судорожным синдромом или другими заболеваниями, которые могут привести к потери сознания, должны во время плавания, прогулок на лодках и пребывания в ванне находится под постоянным надзором.
Лица, имеющие в анамнезе или в семейном анамнезе случаи утопления по непонятной причине, не связанных с употреблением алкоголя, наркотиков или судорожными расстройствами, должны пройти обследования на наличие аритмогенных сердечных заболеваний.
Основные положения
Для снижения риска утопления принимайте профилактические меры (например, проводите уроки плавания, внимательно следите за детьми у воды, используйте плавучие средства или спасательные жилеты, одобренные Береговой охраной США или другим аналогичным органом, следите за отсутствием употребления алкоголя, обеспечьте доступ к обученным спасателям и службам неотложной медицинской помощи).
Начинайте реанимацию пациентов с остановкой сердца при утоплении с искусственного дыхания, а не с компрессии грудной клетки.
Настойчивая реанимация жертв утопления в холодной воде, даже при длительном периоде нахождения под водой; сохранение жизни возможно даже после 1 часа нахождения под водой, особенно у маленьких детей.
Обследуйте пациентов на предмет предполагаемых причин утопления (например, травма шейного отдела позвоночника, травма головы, судороги, аритмия, гипогликемия), а также травм или последствий утопления (например, травма головы или шейного отдела позвоночника, аспирация).
