Укачивание при движении является симптомокомплексом, обычно включающим тошноту, которая часто сопровождается вагусным абдоминальным дискомфортом, рвоту, головокружение, бледность, повышенное потоотделение и похожие симптомы. Оно вызывается специфическими формами движения, в частности, повторяющимися угловыми и линейными ускорениями и замедлениями, а также противоречивыми импульсами от вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем. Изменение поведения и лекарственная терапия могут предотвратить или контролировать эти симптомы.
Укачивание при движении является нормальным физиологическим ответом на провоцирующую стимуляцию. Общая частота возникновения колеблется от < 1% при авиаперелетах до почти 100% на судах при волнении моря и во время космических полетов в состоянии невесомости.
Индивидуальная восприимчивость к укачиванию сильно различается. Однако чаще оно возникает у женщин и детей в возрасте от 2 до 12 лет, хотя редко встречается у детей < 2 лет.
Симптомы локомоционной болезни иногда уменьшаются по мере взросления пациентов, а после 50 лет укачивание редко возникает впервые.
Этиология морской болезни
Первичной причиной является избыточная стимуляция вестибулярного аппарата при движении. Вестибулярная стимуляция может быть вызвана угловым движением (воспринимаемым полукружными каналами) или линейным ускорением или гравитацией (воспринимаемыми отолитовыми органами [маточкой и мешочком]). К структурам центральной нервной системы (ЦНС), через которые формируется укачивание, относятся вестибулярный аппарат и ядра ствола мозга, гипоталамус, узелок и язычок мозжечка, рвотные пути (например, медуллярная хеморецепторная триггерная зона, центр рвоты и рвотные эфферентные пути).
Точная патофизиология неизвестна, однако укачивание возникает только при сохранности VIII черепного нерва и мозжечковых вестибулярных путей; при их повреждении здоровая и функционирующая вестибуло-кохлеарная система не чувствительна к укачиванию. Движение при любой форме транспортировки, включая судно, автомашину, поезд, самолет, космический корабль, аттракционы и игры на детской площадке, может вызвать чрезмерную стимуляцию вестибулярного аппарата.
Пусковым механизмом может быть конфликт вестибулярных, зрительных и проприоцептивных сигналов. Например, визуальный сигнал, который указывает на отсутствие движения, вступает в конфликт с ощущениями движения (например, взгляд на очевидно неподвижную стенку судна при ощущении качки). В других случаях, визуальный сигнал движения вступает в конфликт с недостатком восприятия движения (например, при виде быстрых движений слайдов под микроскопом или наблюдении за виртуальной игрой в сидячем положении). Это состояние еще называют ложной морской болезнью или псевдокинетозом, что подчеркивает отсутствие истинного ускорения. При разглядывании волн с лодки, человек получает противоречивые данные от зрения (движение волн в одном направлении) и вестибулярного аппарата (вертикальное движение самой лодки).
Другим возможным пусковым механизмом является различие данных от углового движения и линейного ускорения или гравитации, как при перевороте в отсутствии гравитации (угловое ускорение). Кроме того, характер движения может отличаться от ожидаемого (например, в невесомости парение вместо падения), что становится пусковым механизмом.
Факторы риска
Факторы, которые могут увеличить риск укачивания или усилить тяжесть симптомов, включают следующее:
Плохая вентиляция (например, воздействие дыма, сигаретного дыма, угарного газа)
Эмоциональные факторы (например, страх, беспокойство по поводу путешествия или возможного укачивания)
Вестибулопатия (например, лабиринтит)
Гормональные факторы (например, беременность, прием гормональных противозачаточных средств)
Генетические факторы также могут повышать предрасположенность к морской болезни (1).
При космическом адаптационном синдроме (укачивание во время космических полетов), невесомость (гравитация равна 0) являются этиологическими факторами. Этот синдром снижает эффективность работы космонавтов в течение первых нескольких дней полета, но в течение нескольких дней наступает адаптация.
Общие справочные материалы
1. Hromatka BS, Tung JY, Kiefer AK, et al: Genetic variants associated with motion sickness point to roles for inner ear development, neurological processes and glucose homeostasis. Hum Mol Genet 24(9):2700-2708, 2015. doi: 10.1093/hmg/ddv028
Симптомы и признаки укачивания при движении
Характерные проявления кинетоза: тошнота, рвота, бледность, потоотделение и вагусный абдоминальный дискомфорт.
Другие симптомы могут предшествовать характерным проявлениям: зевота, гипервентиляция, слюнотечение и сонливость. Также возможны аэрофагия, головокружение, головная боль, усталость, общая слабость и неспособность сконцентрироваться. Боль, одышка, очаговое выпадение силы мышц или неврологические дефициты, а также зрительные и речевые нарушения отсутствуют.
При продолжительном движении больной часто адаптируется в течение нескольких дней. Однако, симптомы могут появиться вновь при ускорении движения или после возобновлении движения после короткой передышки.
Длительная рвота при укачивании может редко приводить к дегидратации с гипотензией, истощением и депрессией.
Диагностика морской болезни
Клиническая оценка
Диагноз подозревается у больных, имеющих соответствующие симптомы и подвергшихся определенным пусковым механизмам. Диагноз клинический и обычно очевиден. Однако, возможность другого диагноза (например, кровоизлияние в центральную нервную систему (ЦНС) или ишемический инсульт) следует рассматривать у некоторых больных, особенно у пожилых, больных, в анамнезе которых не было случаев укачивания, или у больных с факторами риска возникновения кровоизлияния в мозг или инфаркта, у которых остро развиваются головокружение и рвота во время путешествия. Больные с очаговыми неврологическими симптомами, выраженной головной болью или другими симптомами, атипичными для укачивания, должны быть в дальнейшем обследованы.
Лечение морской болезни
Профилактические лекарственные препараты (например, скополамин, антигистаминные, дофаминергические препараты)
Безмедикаментозная профилактика и методы лечения
Противорвотные препараты (например, антагонисты серотонина)
Иногда – внутривенное возмещение жидкости и электролитов
Людям, склонным к укачиванию, необходимо принять профилактические средства или использовать другие профилактические мероприятия до развития симптомов; при появлении симптомов вмешательства менее эффективны. Если началась рвота, назначаются противорвотные препараты либо ректально, либо парентерально, что может быть эффективно. Если рвота длительная, в качестве заместительной терапии может потребоваться внутривенное введение жидкости и электролитов.
Беременным женщинам следует лечить укачивание такими же способами, какие применяются при лечении тошноты и рвоты на ранних сроках беременности.
Скополамин
Скополомин – антихолинергический рецептурный препарат, является эффективным средством профилактики, но для лечения его эффективность сомнительна. Скополамин доступен в виде пластыря с 1,5 мг препарата или в пероральной форме. Пластырь удобен при длительных путешествиях, так как его действие продолжается до 72 часов. Он прикрепляется за ухо за 4 часа до времени наступления необходимого эффекта. Если требуется лечение более 72 часов, пластырь удаляется, а новый наклеивается за другим ухом. Скополамин в таблетках эффективен через 30 минут после приема и дается в дозе от 0,4 до 0,8 мг за 1 час до поездки и затем каждые 8 часов по необходимости.
Антихолинергические побочные эффекты, которые включают сонливость, снижение остроты зрения, сухость во рту и брадикардию, встречаются при использовании пластыря реже. Случайное загрязнение глаза остатками пластыря могут вызвать стойкое и выраженное расширение зрачка. Другими побочными эффектами скополамина у пожилых могут быть спутанность сознания, галлюцинации и задержка мочи. Скополамин противопоказан людям с риском развития закрытоугольной глаукомы.
Здравый смысл и предостережения
|
Скополамин можно назначать детям > 12 лет в той же дозе, что и взрослым. Использование у детей ≤ 12 лет может быть безопасным, но не рекомендуется из-за более высокого риска развития побочных эффектов.
Антигистаминные препараты
Механизм действия антигистаминных препаратов, вероятно, антихолинергический. Все эффективные антигистаминные препараты обладают седативным эффектом; антигистаминные препараты, не вызывающие седацию, не дают результата. Эти препараты могут быть эффективными для профилактики и, возможно, для лечения. Антихолинергические побочные эффекты могут представлять определенную проблему, особенно у пожилых людей. Начиная с периода за 1 час до отправления людям с анамнезом укачивания можно назначить безрецептурные дименгидринат, дифенгидрамин, меклозин или циклизин (последние 2 не зарегистрированы в РФ) в следующих дозах:
Дименгидринат: Взрослые и дети > 12 лет от 50 до 100 мг перорально каждые 4-6 часов (не более 400 мг/день); дети от 6 до 12 лет от 25 до 50 мг перорально каждые 6-8 часов (не более 150 мг/день); дети от 2 до 5 лет 12,5 до 25 мг перорально каждые 6-8 часов (не более 75 мг/день)
Дифенгидрамин: взрослые от 25 до 50 мг перорально каждые 4-8 часов; дети ≥ 12 лет от 25 до 50 мг перорально каждые 4-6 часов; дети от 6 до 11 лет от 12,5 до 25 мг перорально каждые 4-6 часов; дети от 2 до 5 лет 6,25 мг перорально каждые 4-6 часов
Меклозин: Взрослые и дети ≥ 12 лет от 25 до 50 мг перорально каждые 24 часа
Циклизин (в РФ не зарегистрирован): Взрослые 50 мг перорально каждые 4-6 часов; дети от 6 до 12 лет 25 мг 3 или 4 раза в день
Циклизин (в РФ не зарегистрирован) и дименгидринат могут минимизировать симптомы желудочно-кишечного тракта, обусловленные раздражением блуждающего нерва.
Антидопаминергические препараты
Прометазин от 25 до 50 мг перорально за 1 час до отправления, затем два раза в день, эффективен для профилактики и лечения. Дозировка у детей от 2 до 12 лет составляет 0,5 мг/кг перорально за 1 час до отправления, затем два раза в день; препарат не следует использовать у детей младше 2 лет из-за риска угнетения дыхания. Добавление кофеина может усилить эффект. Метоклопрамид также может быть эффективен, но, очевидно, в меньшей степени, чем прометазин. Нежелательные эффекты: экстрапирамидальные симптомы и седация.
Бензодиазепины
Бензодиазепины (например, диазепам) также могут использоваться в лечении морской болезни, но они имеют седативный эффект.
Антагонисты серотонина
Антагонисты серотонина (5-HT3), такие как ондансетрон и гранисетрон, являются высокоэффективными противорвотными средствами, но несколько исследований, посвященных их применению в профилактике укачивания, не показали значительной эффективности. Тем не менее в случаях тяжелой тошноты и рвоты целесообразно использование антагонистов серотонина. Примеры возможных дозировок ондансетрона следующие:
Взрослые: от 4 до 8 мг перорально каждые 8–12 часов.
Дети от 6 месяцев до 10 лет: от 8 до 15 кг – 2 мг перорально; > 15 кг – 4 мг перорально
Немедикаментозное лечение
Восприимчивые люди должны минимизировать воздействие, располагаясь там, где движение минимально (например, в середине судна, ближе к уровню воды, у крыльев самолета). Также им следует попытаться минимизировать противоречия между зрительными и вестибулярными стимулами. При поездке в машине лучше всего сидеть впереди на водительском или пассажирском месте, откуда движения автомобиля наиболее очевидны (или лучше всего видны). При путешествии по воде обычно лучше смотреть на двигающийся горизонт или на землю, чем на стену. При любой форме передвижения следует избегать чтения и не сидеть спиной к движению. Лучше всего положение лежа на спине или полулежа с подголовником. Сон также может помочь за счет уменьшения импульсов от вестибулярного аппарата. При космическом адаптационном синдроме следует избегать движений, которые утяжеляют симптомы.
Адекватная вентиляция также помогает предотвратить симптомы укачивания. Алкоголь и переедание до и во время путешествия увеличивает вероятность укачивания. Во время длительного путешествия рекомендуется частое употребление небольших количеств жидкости и легкой пищи; некоторые люди считают, что лучше всего помогают сухие крекеры и газированные напитки, особенно имбирный лимонад. Если путешествие короткое, от еды и питья можно отказаться.
Адаптация является одним из наиболее эффективных методов профилактики укачивания и достигается за счет повторного воздействия одного и того же стимула. Однако, адаптация происходит к определенному стимулу (например, моряки, адаптированные к движению на больших судах, могут по-прежнему страдать о укачивания при передвижении на небольших лодках).
Альтернативная терапия
Некоторые альтернативные терапевтические методы могут быть полезными, хотя доказательств нет. Эти альтернативные методы включают ношение акупунктурных браслетов и браслетов с электрической стимуляцией. Оба этих браслета безопасны и могут использоваться в любом возрасте. Применяется имбирь от 0,5 до 1 г, прием которого можно повторить, но не следует превышать 4 г/день, однако его преимущество по сравнению с плацебо продемонстрировано не было.
Основные положения
Укачивание при движении вызывается чрезмерной стимуляцией вестибулярного аппарата или конфликтом между входящими проприоцептивными, зрительными и вестибулярными данными.
Диагноз, основанный на клинических данных, обычно очевиден.
Лекарственные средства более эффективны при профилактическом приеме, и обычно используются скополамин или антигистаминный препарат.
После начала рвоты предпочтение отдается противорвотным средствам из группы антагонистов серотонина.
Для минимизации укачивания рекомендуется выбирать место в транспортном средстве, наименее подверженное движению, по возможности уснуть, обеспечить адекватный приток воздуха, избегать употребления алкоголя, не употреблять без необходимости пищу и напитки.
