Разрыв ахиллова сухожилия

Ходьба затруднена болью в дистальной части икры, особенно при полном отрыве. Икра может быть отечной, в ней могут иметься кровоподтеки.

Полный разрыв может привести к пальпируемому дефекту и, как правило, происходит на расстоянии от 2 до 6 см проксимальнее места отхождения сухожилия.

• В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование

• Иногда МРТ или УЗИ

Диагностика разрыва ахиллова сухожилия является клинической (1). Способность пациента согнуть лодыжку не исключает диагноза разрыва.

Если клиницисты подозревают разрыв ахиллова сухожилия, для подтверждения диагноза могут быть проведены 3 основных теста.

При тесте Томпсона (тест сжатия икры) пациент лежит, а врач сжимает его икру для выявления сгибания подошвы. Результаты включают следующие:

• При полном разрыве голеностопно-подошвенное сгибание отсутствует или уменьшается.

• При частичных разрывах результаты иногда нормальные, поэтому такие разрывы часто остаются невыявленными.

Тест Томпсона имеет чувствительность 96% и специфичность 93% для диагностики разрывов ахиллова сухожилия (1).

Тест Томпсона для определения разрыва ахиллова сухожилия

Скрыть подробности

Видео предоставлено А. Вальтером (Walter A) Schrading, MD, FACEP, FAWM; Associate Professor, Department of Emergency Medicine; Director, Office of Wilderness Medicine; UAB Medicine, The University of Alabama at Birmingham.

Односторонний аномальный тест Томпсона

Скрыть подробности

Video courtesy of Danielle Campagne, MD.

Тест Матлеса используется для оценки давления покоя. Пациент располагается лежа на животе, нога сгибается в коленном суставе под углом 90° для сокращения икроножной мышцы. Сравнивают ноги пациента. Результаты включают следующее:

• Если ахиллово сухожилие не повреждено, угол голеностопно-подошвенного сгибания составляет 20-30°.

• Если ахиллово сухожилие разорвано, стопа свисает ниже нормального положения.

Тест Матлеса обладает чувствительностью 88% и специфичностью 85% для диагностики разрывов ахиллова сухожилия (1).

Тест Matles

Скрыть подробности

Цель теста Матлеса состоит в том, чтобы сравнить естественную плантарную флексию в стопе с интактным ахилловым сухожилием и ее отсутствие (что указывает на положительный тест Матлеса) в поврежденной лодыжке. В тесте Матлеса пациент лежит на животе с согнутыми коленями и врач оценивает положение стопы. На данном изображении находящаяся на первом плане стопа демонстрирует отсутствие подошвенного сгибания (т.е., стопа полностью свисает (в нейтральном положении с подошвенным сгибанием 0°). Этот результат является положительным тестом Матлеса. Стопа, находящаяся на заднем плане изображения, демонстрирует подошвенное сгибание под углом 20–30°, что указывает на отсутствие разрыва ахиллова сухожилия (т.е., ахиллово сухожилие не повреждено).

Изображение предоставлено доктором медицинских наук Даниэль Кампань (Danielle Campagne).

Для пальпации разрыва сухожилия пациента просят встать на пораженную ногу (если это возможно). Затем врач осторожно пальпирует ахиллово сухожилие для обнаружения щели; щель указывает на то, что сухожилие разорвано.

Для выявления разрыва ахиллова сухожилия (2) физикальное обследование является более чувствительным, чем МРТ. Изучение пациентов с разрывом ахиллова сухожилия (2012) показало, что если все 3 теста (Томпсона, Матлеса, пальпация щели) являются положительными, то вероятность разрыва составляет 100%. Согласно рекомендациям Американской академии хирургов-ортопедов (2010), диагностирование разрыва требует подтверждения только одного из следующих пунктов (3):

• положительные результаты 2 из этих 3 тестов.

• положительный результат 1 из тестов и ослабление подошвенного сгибания стопы

Ультразвуковое исследование все чаще используется для подтверждения разрыва сухожилия или для дифференциальной диагностики частичного и полного разрыва, когда необходима визуализация. Диагностическая достоверность представляется достаточной при условии выполнения опытными специалистами.

• Шинирование подошвенного сгибания

• Немедленное направление к ортопеду

• Иногда хирургическое вмешательство

Начальное лечение разрыва ахиллесового сухожилия состоит из шинирования с фиксацией лодыжки в состоянии подошвенного сгибания и с немедленным направлением к хирургу-ортопеду.

Разрывы ахиллова сухожилия можно лечить консервативно (иммобилизация и поэтапная реабилитация с постепенным увеличением объёма движений) либо с помощью хирургического восстановления.

Консервативное лечение включает наложение задней лонгеты на голеностопный сустав в положении подошвенного сгибания с последующим постепенным переходом к упражнениям на объем движений от подошвенного сгибания до нейтрального положения.

Хирургическое восстановление сухожилия может выполняться как открытым способом, так и с использованием минимально инвазивного или чрескожного доступа.

Консервативное лечение характеризуется несколько более высокой частотой повторных разрывов, однако в остальном оперативный и консервативный подходы имеют сходные долгосрочные исходы (1).