Большинство вывихов голеностопного сустава являются переломами-смещениями. При репозиции используют вытяжение и противовытяжение, для того чтобы отделить таранную кость от дистальной части большеберцовой кости, с последующим изменением положения купола таранной кости в вилке сустава и шинированием для стабилизации смещения до основного ортопедического лечения. Обычно требуется процедурная седация и анальгезия (ПСА).
(См. также Обзор вывихов [Overview of Dislocations] и Переломы голеностопного сустава [Ankle Fractures].)
Показания к вправлению вывиха голеностопного сустава
Вывих или переломо-вывих голеностопного сустава
Большинство вывихов голеностопного сустава являются задними или задне-медиальными и представляют собой переломовывихи, связанные с переломами лодыжки, дистальных отделов малоберцовой кости и задних переломов большеберцовой кости.
Вправление закрытого вывиха или переломо-вывиха голеностопного сустава нужно попытаться выполнить вскоре после постановки диагноза. Ассоциированный с повреждением нейрососудистый дефицит или переломо-вывих с напряжением кожных покровов в месте повреждения, угрожающий нарушением их целостности, требует немедленного проведения вправления.
Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но если хирург-ортопед недоступен и имеются неврологические и сосудистые нарушения, в качестве промежуточного лечения выполняются закрытые методики репозиции и шинирование.
Противопоказания к вправлению вывиха голеностопного сустава
Противопоказания к закрытому вправлению вывихов голеностопного сустава отсутствуют, даже если они ожидают ортопедического обследования и лечения. Тем не менее репозиция открытых вывихов без сосудистого поражения – если есть необходимость в хирургическом вмешательстве – может быть лучше проведена с помощью тщательного промывания в операционной (а не промывания в отделении неотложной помощи) перед вправлением.
Осложнения при вправлении вывиха голеностопного сустава
Синдром сдавления (из-за травмы мягких тканей и отека от первичной травмы) и повреждения суставов, которые усугубляются с увеличением времени до вправления. Это осложнение связано с самой травмой, однако своевременная репозиция может помочь предотвратить его.
Нейроваскулярное повреждение (редко) вследствие травмы или процедуры репозиции
Большинство осложнений являются результатом самого переломо-вывиха.
Оборудование для вправления вывиха голеностопного сустава
Приспособления и персонал, необходимые для проведения процедурной седации и анальгезии (ПСА)
Для внутрисуставной анальгезии: анестетик (например, 5–10 мл 1% лидокаина, 10-мл шприц, 2-дюймовая игла 20-го калибра), антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод), марлевые салфетки
Подушка
Короткая шина для ног (трикотажное полотно, слой ваты, материал шины [задняя, 3-сторонняя шина], эластичный бинт)
Дополнительные соображения, касающиеся вправления вывиха голеностопного сустава
Рентгенография должна быть проведена до вправления вывиха голеностопного сустава, если только нет сосудистых и неврологических нарушений, но, как правило, ее можно выполнить за время, требуемое для сбора материалов для проведения ПСА и вправления.
Внутривенную анальгезию предпочтительно проводить перед рентгенологическим исследованием.
В некоторых случаях внутрисуставной или регионарной анестезии может быть достаточно.
Боковые вывихи не следует вправлять без ортопедического вмешательства, за исключением случаев, когда нарушена васкуляризация или пациент не может быть доставлен к хирургу-ортопеду.
Соответствующая анатомия при вправлении вывиха голеностопного сустава
Связки голеностопного сустава довольно крепкие, поэтому вывихи голеностопного сустава относятся к тяжёлым повреждениям, при которых обычно происходят переломы костей и разрывы связок. Ассоциированные переломы включают переломы лодыжки, малоберцовой кости или краев большеберцовой кости.
Передние вывихи могут привести к повреждению дорсальной артерии стопы.
Маллеолярные или дистальные малоберцовые переломы обычно сопровождают латеральные вывихи.
Положение пациента при вправлении вывиха голеностопного сустава
Положите пациента на спину с направлением пораженной ноги к концу носилок, колено слегка согните.
Пошаговое описание вправления вывиха голеностопного сустава
Нейроваскулярное исследование
Следует провести предоперационное нейрососудистое исследование стопы и голеностопного сустава, включая определение пульсации на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы, время наполнения капилляров (обычно < 2 секунд), а также определение чувствительности подошвенной поверхности стопы (большеберцовый нерв), тыльной поверхности (малоберцовые нервы), латеральной поверхности (икроножный нерв) и медиальной поверхности (подкожный нерв).
Обезболивание
Назначение процедурной седации и анальгезии (САП [PSA]).
При использовании внутрисуставной анестезии сначала следует очистить переднемедиальную область голеностопа раствором антисептика. Затем вводят иглу, как при артроцентезе, перпендикулярно коже дистальнее голени и, если это возможно, кпереди от медиальной лодыжки и латеральнее сухожилия передней большеберцовой мышцы. Потяните за поршень шприца и продвигайте иглу назад до тех пор, пока не произойдет аспирация синовиальной жидкости (если из сустава аспирируется кровь, сначала произведите отсасывание всей крови). Затем введите 5–10 мл раствора анестетика. Дождитесь действия анальгезии (до 15–20 минут) прежде, чем продолжить.
Вправлениее вывиха голеностопного сустава
Поместите подушку под колено травмированной ноги, чтобы согнуть бедро и колено.
Попросите одного ассистента обхватить икроножную мышцу обеими руками, и быть готовым тянуть по направлению к головному концу (противотяга).
Попросите второго ассистента обхватить лодыжку одной рукой (для стабилизации голени).
Обхватите стопу, одной рукой за пятку, а другой рукой за переднюю часть стопы.
При заднем вывихе:
Сперва следует отделить таранную кость от дистального отдела большеберцовой кости: слегка разогнуть стопу (плантарная флексия) и отвести пятку в аксиальном направлении (т.е., оттянуть ее в сторону) от большеберцовой кости, при этом ассистент должен обеспечивать аксиальную противотягу голени.
Затем, сохраняя оттяжение пятки в аксиальном направлении, с помощью ассистента, прикладывающего противовес к передней части голеностопного сустава, выверните стопу так, чтобы переместить купол таранной кости вперед к голеностопному суставу.
При переднем вывихе
Сначала необходимо выполнить тыльное сгибание стопы (дорсифлексия), чтобы отделить таранную кость от большеберцовой кости.
Примените аксиальное вытяжение, а затем толкайте стопу от себя в направлении назад, в то время как ассистент применяет противовытяжение к задней части ноги.
При боковом вывихе:
Отведите пятку в осевом направлении от большеберцовой кости, затем поверните стопу вовнутрь и выпрямите ногу.
При всех вывихах:
Успешная репозиция может сопровождаться ощутимым «щелчком».
Последующий уход при вправлении вывиха голеностопного сустава
Успешное вправление предварительно подтверждается видимым восстановлением нормального контура пяточной кости и уменьшением боли.
Проведите послеоперационное нейрососудистое исследование. При наличии постоперационного нейроваскулярного дефицита требуется неотложная ортопедическая оценка.
Для обеспечения дополнительной стабильности вместе с шиной, наложенной в виде стремени, наложите длинную заднюю шину при согнутой назад на 90° стопе.
Для подтверждения правильно выполненной репозиции и выявления ранее не обнаруженных переломов после проведения процедуры необходимо сделать рентгенографию.
Держите конечность в приподнятом положении и совместно с хирургом-ортопедом проверьте наличие нейрососудистого дефицита и проявления синдрома сдавления.
Обеспечить наблюдение ортопедом.
Предостережения и распространенные ошибки при вправлении вывиха голеностопного сустава
Переломо-вывих голеностопного сустава с 2 или более участками перелома по своей природе нестабилен; соблюдайте осторожность при транспортировке пациента с вывихнутым голеностопным суставом, поскольку во время нее возможно развитие неврологических и сосудистых поражений.
