Методика вправления переднего вывиха плеча (методика Хеннепина)

• Передний вывих плеча

Репозиция должна быть проведена вскоре (например, в течение 30 минут) после постановки диагноза.

Репозиция должна быть проведена немедленно при наличии ассоциированного нейроваскулярного дефицита или участков выпячивания кожи (из-за перелома кости со смещением или, реже, переломовывиха с риском проникновения через кожу или разрыва кожи). Если хирург-ортопед недоступен, может быть проведена закрытая репозиция, в идеале, с минимальной силой; в случае неуспешности может потребоваться проведение репозиции в операционной под общей анестезией.

Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но если хирург-ортопед недоступен и имеются неврологические и сосудистые нарушения, в качестве промежуточного лечения выполняются закрытые методики репозиции и шинирование.

Противопоказания к простой закрытой репозиции:

• Перелом большого бугорка со смещением > 1 см.

• Значительная деформация Хилл-Сакса (≥ 20% деформаций головки плечевой кости вследствие удара в область суставной губы)

• Перелом хирургической шейки (ниже больших и малых бугорков)

• Повреждение Банкарта (передне-нижнее повреждение суставной губы) с костным фрагментом (более 20%) на фоне нестабильности плечевого сустава

• Перелом проксимального отдела плечевой кости из 2 или более частей

Эти серьезные сочетанные переломы требуют ортопедического обследования и лечения, поскольку существует риск того, что сама процедура увеличит смещение и тяжесть травмы.

Другие причины, по которым следует проконсультироваться с хирургом-ортопедом перед проведением репозиции, включают:

• Открытый сустав (т.е., открытый вывих).

• Пациент – ребенок, у которого часто присутствуют эпифизарные переломы (переломы пластинки роста). Однако, если имеются неврологические и сосудистые нарушения и хирург-ортопед недоступен, следует немедленно провести репозицию.

• Вывих, произошедший ранее, чем 7–10 дней назад, из-за повышенного риска повреждения подмышечной артерии во время вправления, особенно у пожилых пациентов

Противопоказания к проведению методики Хеннепина:

• Если рука пациента отведена в сторону, предпочтительнее применить технику FARES, технику Стимсона или манипуляции с лопаткой.

После применения метода Хеннепина осложнения редки

• Внутрисуставной анестетик*: 20 мл 1% лидокаина, 20-мл шприц, 2-дюймовая игла 20-го калибра, раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон йод), марлевые салфетки

• Иммобилайзер плечевого сустава или повязка и бандаж

* Пациентам предлагается обезболивание, однако, по желанию пациента, может быть предпринята одна попытка вправления без обезболивания.

• Попытки вправления более эффективны, если пациент спокоен, может расслабить мышцы и не сопротивляется процедуре. Обезболивание и седация помогают пациентам расслабиться, как и внешние отвлекающие факторы, такие как приятный разговор.

• Процедурная седация и анальгезия (ПСА) часто необходимы, если существенная боль, беспокойство и мышечные спазмы препятствуют проведению процедуры.

• Можно использовать регионарную анестезию (например, межлестничную блокаду нерва под контролем ультразвука), но её недостатком является ограничение неврологического обследования после вправления.

• При большинстве передних вывихов головка плечевой кости смещается наружу, напротив передней части суставной губы в суставной ямке. Техники вправления направлены на то, чтобы оттянуть от суставной губы головку плечевой кости, а затем вернуть ее в суставную впадину.

• Повреждение подмышечного нерва – наиболее часто встречающийся вид повреждения нервов при вывихе плечевого сустава. Они часто разрешаются в течение нескольких месяцев, иногда очень быстро после репозиции плеча.

• Довольно редко при передних вывихах плеча встречается травма подмышечной артерии, при этом предполагается возможная параллельная травма плечевого нервного сплетения (поскольку плечевое сплетение окружает артерию).

Нервы, артерии и связки плеча

3D модель

• Пациент находится в положении лёжа на спине (обычно) или сидя.

• Пострадавшая рука располагается в положении с приведенной к туловищу плечевой костью, локтевой сустав сгибается на 90° (чтобы расслабить длинную головку бицепса и облегчить движение головки плечевой кости), а запястье остается в нейтральном положении.

Нейроваскулярное исследование

Следует провести предоперационное нейрососудистое обследование пораженной руки и повторять его после каждой попытки восстановления. Как правило, исследование моторной функции является более достоверным тестом, чем исследование чувствительности, отчасти потому, что области иннервации кожи могут накладываться друг на друга. Оцените следующее:

• Дистальный пульс, капиллярное наполнение, температуру конечности (подмышечная артерия)

• Чувствительность к легким прикосновениям к боковой части плеча (подмышечный нерв), к возвышению большого пальца и мизинца (срединный и локтевой нервы) и к тыльной поверхности 1го межпальцевого промежутка (лучевой нерв)

• Отведение плеча против сопротивления, при этом ощущается сокращение дельтовидной мышцы (подмышечный нерв): однако если при этом тесте боль пациента усиливается, пропустите его проведение до вправления плечевого сустава

• Соприкосновение большого и указательного пальцев (жест «ОК») и сгибание пальца в ответ на сопротивление (срединный нерв)

• Отведение пальца против сопротивления (локтевой нерв)

• Разгибание запястья и пальца при сопротивлении (лучевой нерв)

Внутрисуставное обезболивание

Если пациент предпочитает проведение репозиции без обезболивания, следует предпринять только одну такую попытку. Для внутрисуставного обезболивания:

• Место введения иглы находится примерно на 2 см ниже латерального края акромиального отростка (в углублении, созданном отсутствием головки плечевой кости).

• Протрите область антисептическим раствором и дайте ему высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.

• При необходимости: введите внутрикожно местный анестетик, чтобы появилась небольшая папула (≤ 1 мл).

• Вставьте внутрисуставную иглу перпендикулярно коже, потяните за поршень шприца и продвиньте иглу медиально и немного вниз на 2 см.

  Если из сустава аспирируется кровь, удерживая иглу в неподвижном положении, вставьте пустой шприц, аспирируйте всю кровь и снова присоедините шприц для анестезии.

• Вводят 10–20 мл раствора анестетика (например, 1% лидокаин).

• Дождитесь действия анальгезии (до 15–20 минут) прежде, чем продолжить.

Методика Хеннепина для вправления вывиха плечевого сустава вперед

Врач приводит вывихнутую руку, согнув локоть на 90°. Затем руку медленно вращают кнаружи (например, в течение от 5 до 10 минут), чтобы дать время для разрешения спазма мышц. Вправление обычно происходит при повороте кнаружи на 70-110°.

Вправление плеча - метод Хеннепина

• Одной рукой удерживайте травмированное плечо приведенным к боку пациента.

• Другой рукой осторожно придерживайте запястье пациента, удерживая локоть согнутым под углом 90°, а предплечье в нейтральном положении (т.е., с указательным пальцем, направленным краниально).

• Попросите пациента попытаться расслабить руку во время проведения приема.

• Медленно и осторожно поворачивайте руку наружу, приложив минимальное усилие к ладонной поверхности запястья. Делайте так, как если бы вы управляли рукой посредством пассивного внешнего вращения. Продолжайте, пока предплечье не приблизится к фронтальной плоскости (т.е., до 90° наружной ротации).

  Если пациент испытывает боль или мышечный спазм, необходимо сделать кратковременную паузу и удерживать руку неподвижной, чтобы пациент мог сосредоточиться на расслаблении и отстулении мышечных спазмов.

• Вправление обычно происходит при повороте кнаружи на 70-110° и может занять 5–10 минут. Вправление часто незаметно и может быть трудно идентифицировано (ощутимый «глухой звук», возникающий при применении более форсированных методов вправления, может отсутствовать).

  Если репозиция не произведена, поддерживайте положение руки и медленно и осторожно вытягивайте локтевой сустав (при подозрении на сосудисто-нервную травму вытяжение не применяется).

  Если репозиция все еще не достигнута, поддерживая внешнее вращение руки и мягкое вытяжение, медленно отведите руку в положение над головой, толкая головку плечевой кости вверх в сустав, держа большой палец в подмышечной впадине. (Это вариант способа Милча (1), этапы которого включают плавное полное отведение, легкое вытяжение в осевом направлении и наружную ротацию руки, плюс, при необходимости, давление кверху большим пальцем или пальцами непосредственно на головку плечевой кости).

• Верните руку в положение до вправления (приведенное, не повернутое). Если вправление до сих пор не произошло, то иногда оно происходит при повороте руки внутрь.

• Предварительным подтверждением успешной репозиции является восстановление нормального контура плечевого сустава, уменьшение боли, а также возобновление способности пациента протягивать руку через грудь и помещать ладонь на противоположное плечо.

• Иммобилизируйте плечо с помощью пращевидной повязки и бандажа или фиксирующей шины на плечевой сустав.

  Поскольку сустав может спонтанно вывихнуться после успешной репозиции, не следует откладывать его иммобилизацию.

• Проведите послеоперационное нейрососудистое исследование. Нейрососудистый дефицит требует немедленного ортопедического обследования.

• Для подтверждения правильно выполненной репозиции и выявления любых сопутствующих переломов после проведения процедуры необходимо сделать рентгенографию.

• Обеспечить наблюдение ортопедом.

• Перед продолжением процедуры обеспечьте достаточное время для устранения мышечного спазма; слишком быстрое вправление - частая причина неудачи при выполнении данной техники.

• Очевидный вывих плеча у ребенка часто представляет собой перелом, затрагивающий зону роста, которая имеет тенденцию ломаться ещё до того, как будет нарушена целостность сустава.

• У пациентов, которые возвращаются с усилением боли в течение 48 часов после вправления, вероятен гемартроз (если только это снова не вывих плеча). Если других травм не было, плечо не вывихнуто, а боль усиливается, необходимо выполнить аспирацию крови из суставного пространства (см. Выполнение артроцентеза плечевого сустава). Если возможно, следует использовать ультразвуковое наведение.