Высотная болезнь (ВБ) вызвана уменьшением доступности кислорода на большой высоте над уровнем моря. Острая горная болезнь (ОГБ) представляет собой самую легкую форму и характеризуется головной болью в сочетании с одним или несколькими системными симптомами (например, усталость, желудочно-кишечные симптомы, стойкое головокружение). Она может развиться у туристов, лыжников или других лиц, которые отправляются на большую высоту. Высотный отек головного мозга (ВОГМ) представляет собой глобальную форму энцефалопатии, в то время как высотный отек легких (ВОЛ) представляет собой некардиогенную форму отека легких, вызывающего тяжелую одышку и гипоксемию. Диагноз высотной болезни ставят на основании клинических данных. Лечение легкой формы ОГБ осуществляется с помощью анальгетиков, а также с помощью ацетазоламида или дексаметезона. Тяжелые случаи ОГБ могут потребовать спуск пострадавшего и, при возможности, дополнительное обеспечение кислородом. И ВОГМ, и ВОЛ потенциально опасны для жизни, поэтому при их развитии необходима немедленная транспортировка вниз. Кроме этого, дексаметазон использован при ВОГМ и нифедипин или ингибиторы фосфодиэстеразы – при ВОЛ. Медленное восхождение является лучшим способом предотвращения всех форм высотной болезни, а ацетазоламид является наиболее часто используемым препаратом для профилактики ОГБ.
По мере увеличения высоты атмосферное давление снижается, в то время как процент кислорода в воздухе остается постоянным; так, парциальное давление кислорода снижается с высотой и на высоте 5800 м (19 000 футов), на вершине горы, составляет приблизительно половину величины давления над уровнем моря. На высоте Эвереста (8848 м, или около 29 032 футов) это значение составляет примерно треть от величины над уровнем моря.
Большинство людей могут подниматься без проблем на высоту от 1500 до 2000 м (от 5000 до 6500 футов) в течение одного дня, но приблизительно у 20% поднимающихся на высоту 2500 м (8000 футов) и у 40% поднимающихся на высоту 3000 м (10000 футов) развивается одна из форм горной болезни, чаще всего ОГБ. На вероятность развития этих заболеваний влияют скорость подъема, достигнутая максимальная высота, а также сон на высоте.
Факторы риска
Большая высота оказывает различное влияние на людей. Но, в основном, риск увеличивается в следующих случаях:
Высотная болнзнь в анамнезе
Проживание на территории, находящейся на уровне моря
Подъем слишком высоко и слишком быстро
Перенапряжение
Сон на слишком большой высоте
Такие заболевания, как астма, гипертония, диабет, ишемическая болезнь сердца и легкая хроническая обструктивная болезнь легких, не являются факторами риска высотной болезни, но гипоксемия может усугубить симптомы, вызванные этими заболеваниями (1). Физическая подготовка не защищает.
Общие справочные материалы
1. Luks AM, Hackett PH: Medical conditions and high-altitude travel. N Engl J Med 386(4):364-373, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2104829
Здравый смысл и предостережения
|
Патофизиология высотной болезни
В то время как тяжелая острая гипоксемия может вызвать изменение функций центральной нервной системы в течение нескольких минут, острая горная болезнь развивается в пределах от 1 до 5 дней после подъема на заданную высоту.
Патогенез острой горной болезни (ОГБ) и высотного отека головного мозга (ВОГМ) остается неясным, несмотря на значительные исследования в этой области. Заболевания, вероятнее всего, развиваются в результате одинаковых патофизиологических процессов и представляют собой непрерывный процесс усугубления симптомов, при этом ВОГМ представляет собой крайнее проявление нарушений. ОГБ может активировать тригеминоваскулярную систему за счет различных стимулов, в то время как ВОГМ вызывает нарушение гематоэнцефалического барьера и повышенное внутричерепное давление.
Высокогорный отек легких (ВОЛ) вызывается повышением давления в легочной артерии, обусловленного гипоксией, что вызывает интерстициальный и альвеолярный отек легких, приводящий к нарушению оксигенации. Очаговая гипоксическая вазоконстрикция мелких сосудов вызывает повышение давления, повреждение стенок капилляров и капиллярную утечку в области с меньшей констрикцией. Не исключено, что имеют место и другие факторы, например, гиперактивность симпатической нервной системы.
У лиц, проживающих долгое время на большой высоте, ВОЛ (высотный отек легких) может развиться по возвращении домой, после их короткого пребывания на малой высоте. В недавних сообщениях предполагается, что у жителей высокогорных регионов, которые проживают там уже долгое время, может также развиться некардиогенный отек легких – ВОЛ постоянных жителей высокогорных регионов – даже если они не спускаются и не возвращаются обратно с более низкой высоты.
Акклиматизация
Акклиматизация – это комплекс реакций, которые позволяют организму адаптироваться в условиях гипоксии на высоте. Большинство людей акклиматизируются относительно хорошо к высоте до 3000 м (10000 футов) в течение нескольких дней. Чем больше высота, тем дольше длится акклиматизация. Однако, никто не может полностью акклиматизироваться к длительному пребыванию на высоте > 5100 м (> 17000 футов).
Для акклиматизации характерна постоянная гипервентиляция, которая повышает PO2 в артериях и альвеолах, но также вызывает респираторный алкалоз. Алкалоз нормализуется в течение нескольких дней, так как бикарбонаты экскретируются с мочой; по мере нормализации рН объем вентиляции может увеличиваться и далее. Первоначально сердечный выброс увеличивается и со временем возвращается к исходным значениям; также на период до нескольких недель увеличивается количество эритроцитов и их функциональная аэробная производительность.
Симптомы и признаки высотной болезни
Острая горная болезнь является на сегодняшний день наиболее распространенной формой высотной болезни.
Острая горная болезнь (ОГБ)
ОГБ маловероятна, если высота не превышает 2440 м (8000 футов), но она может развиваться на более низких высотах у некоторых очень чувствительных людей. Она характеризуется головной болью и, по крайней мере, одним из следующих симптомов: утомляемость, гастроинтестициальные расстройства (анорексия, тошнота, рвота) или постоянное головокружение. Плохой сон ранее считался симптомом ОГБ, но в настоящее время не считается одним из диагностических критериев. Симптомы обычно развиваются в течение 6-10 часов после восхождения и, в большинстве случаев, исчезают через 24-48 часов. ОГБ характерна для лыжных курортов, некоторые пострадавшие ошибочно связывают свое состояние с избыточным приемом алкоголя (похмелье) или вирусной инфекцией.
Высотный отек головного мозга (ВОГМ)
ВОГМ возникает редко, где-то в проможетке от 1 до 5 дней после восхождения. Он проявляется головной болью и диффузной энцефалопатией с оглушенностью, сонливостью, ступором и комой. Атаксичная походка является достоверным ранним настораживающим признаком. Судороги, очаговые неврологические симптомы (например, паралич черепных нервов, гемиплегия), лихорадка и менингеальные признаки являются нечастыми и должны наталкивать на мысль о наличии других заболеваний. Отек диска зрительного нерва может присутствовать, но не является необходимым для диагностики. В течение нескольких часов могут наступить кома и смерть, если не принять срочных мер, направленных на устранение ВОГМ.
Высотный отек легких (ВОЛ)
ВОЛ обычно развивается в течение 24–96 часов после быстрого подъема на высоту > 2500 м (> 8000 футов) и приводит к смерти чаще других форм высотной болезни. Ему может предшествовать горная болезнь, но он также может развиваться изолированно у людей, у которых не было признаков горной болезни.
Первоначально у больных появляются одышка при нагрузке, снижение толерантности к физическим нагрузкам и сухой кашель. Позже, одышка присутствует при простых активностях или и в состоянии покоя. Поздними симптомами являются отхождение розовой или кровянистой мокроты и респираторный дистресс-синдром. При осмотре обычно определяется цианоз, тахикардия, тахипноэ и умеренная лихорадка (< 38,5° С). Обычно присутствуют очаговые или диффузные влажные хрипы (иногда слышимые без стетоскопа). Состояние при ВОЛ может ухудшаться быстро; в течение нескольких часов могут наступить кома и смерть, если не принять срочных мер, направленных на устранение ВОЛ.
Другие проявления
Периферический отек и отек лица обычны на значительной высоте, даже при отсутствии высотной болезни.
Головная боль без других симптомов ОГБ также отмечается часто.
Кровоизлияния в сетчатку глаза возможны на высоте ниже 2 700 м (9 000 футов) и обычны на высоте > 5 000 м (> 16 000 футов). Обычно они протекают бессимптомно, если только не возникают в макулярной области, и в этом случае они обычно представляют собой безболезненную потерю зрения; разрешаются симптомы в течение нескольких недель без последствий. При симптоматических кровоизлияниях показан спуск с высоты и до их разрешения дальнейшее восхождение противопоказано. После спуска всем пациентам с симптоматическими высотными кровоизлияниями в сетчатку глаза необходимо пройти офтальмологическое обследование.
Лица, ранее перенесшие радиальную кератотомию или ЛАСИК, могут страдать от значительных нарушений зрения на высоте > 5 000 м. Эти симптомы исчезают быстро после спуска.
Хроническая горная болезнь (болезнь Монге) поражает людей, длительно проживающих на значительной высоте; она характеризуется чрезмерной полицитемией, усталостью, одышкой, ломотой (ноющими болями) или болями, а также цианозом. Заболевание часто сопровождается альвеолярной гиповентиляцией. Пациентам следует перебраться на проживание в местность с меньшей высотой над уровнем моря, если это возможно, однако препятствием к этому часто становятся экономические факторы. Могут помочь повторные кровопускания за счет уменьшения полицитемии. У некоторых пациентов улучшение наблюдается при длительном приеме ацетазоламида.
Диагностика высотной болезни
Клиническая оценка
Оперативная диагностика и начало лечения высотного отека головного мозга (ВОГМ) и высотного отека легких (ВОЛ) необходимы для предотвращения случаев наступления комы и смертельного исхода.
Диагноз высотной болезни, как правило, ставят на основании клинических данных; обычно в выполнении лабораторных исследований нет необходимости и они могут быть недоступны в зависимости от условий, в которых развивается болезнь (например, отдаленная горная долина или горный курорт). Однако, визуализация (если она доступна), может быть целесообразной при диагностике ВОГМ, а иногда и ВОЛ.
При ВОЛ гипоксемия часто тяжелая, пульсовая оксиметрия показывает 40–70% насыщения в зависимости от высоты, на которой человек заболевает. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявляется сердце нормальных размеров и очаговый отек легких.
ВОГМ обычно можно отличить от других причин головной боли и комы (например, инфекционного заболевания, кровоизлияния в головной мозг, неконтролируемого диабета) по данным анамнеза и клинических картин; снимок КТ или МРТ головы может помочь исключить другие причины. Изменения на МРТ при ВОГМ, например микрогеморрагии, могут сохраняться в течение многих месяцев после болезни и, таким образом, помогают подтвердить ВОГМ после возвращения из высокогорного путешествия.
Оценка острой горной болезни по Лейк-Луизу является инструментом, который может использоваться в диагностике ОГБ, но в первую очередь предназначен для научных исследований, а не для клинической практики (1).
Справочные материалы по диагностике
1.Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al: The 2018 Lake Louise acute mountain sickness score. High Alt Med Biol 19(1):4-6, 2018. doi: 10.1089/ham.2017.0164
Лечение высотной болезни
При острой горной болезни (ОГБ) легкой и умеренной степени тяжести прекращение восхождения и лечение приемом жидкости, неопиоидных анальгетиков и иногда ацетазоламида или дексаметазона
Для ОГБ тяжелой степени – спуск, лечение приемом жидкости, неопиоидными анальгетиками и ацетазоламидом или дексаметазоном
При высотном отеке головного мозга (ВОГМ) и высотном отеке легких (ВОЛ) – немедленный спуск и лечение ингаляцией кислорода, лекарственными препаратами и воздействием давления
Острая горная болезнь (ОГБ)
Больным следует прекратить восхождение, снизить физические нагрузки вплоть до исчезновения симптомов (1, 2). Другое вид лечения включает введение жидкости и назначение неопиоидных анальгетиков в связи с головной болью. При выраженных симптомах или симптомах, которые не разрешаются при соответствующих консервативных мерах, быстрый эффект обычно достигается спуском до 500–1000 м (1650–3200 футов). Ацетазоламид – 250 мг перорально 2 раза в сутки может купировать симптомы и улучшить сон. Также, весьма эффективным для лечения симптомов ОГБ является прием дексаметазона в дозе от 2 до 4 мг перорально, в/м или внутривенно каждые 6 часов и, как правило, облегчает симптомы быстрее, чем ацетазоламид.
Высотный отек головного мозга (ВОГМ) и высотный отек легких (ВОЛ)
Больных следует спустить с высоты немедленно. Эвакуация вертолетом может спасти жизнь (1). Если спуск задерживается, больным назначается покой и ингаляция кислорода. Если спуск невозможен, применение кислорода (для увеличения насыщения O2 до > 90%), лекарственных средств и герметизация в портативном гипербарическом мешке поможет получить дополнительное время, однако это не должно задерживать или отменять спуск.
Для ВОГМ (и тяжелой ВБ)
Дексаметазон
Может помочь дексаметазон в первоначальной дозе 8 мг, затем 4 мг каждые 6 часов. Его следует давать перорально, но если это невозможно, дексаметазон вводится внутримышечно или внутривенно. В зависимости от тяжести заболевания, для полного разрешения ВОГМ может потребоваться от нескольких часов до нескольких недель.
Для ВОЛ
Нифедипин или ингибитор фосфодиэстеразы
Нифедипин 30 мг с медленным высвобождением перорально каждые 12 часов снижает давление в легочной артерии и дает эффективный результат, хотя возможным осложнением является системная гипотензия. Вместо нифедипина можно применять ингибитор фосфодиэстеразы, такой как силденафил (50 мг перорально каждые 8 часов) или тадалафил (10 мг перорально каждые 12 часов). Диуретики (например, фуросемид) противопоказаны; они неэффективны, а у многих пациентов наблюдается сопутствующая дегидратация. При ВОЛ сердце не поражено, а назначение дигоксина и снижение постнагрузки ингибиторами ацетилхолинэстеразы (АХЭ) не показаны. При быстром спуске ВОЛ обычно разрешается в течение 24–48 часов. Следует избегать напряжения во время спуска.
Некоторым пациентам с ВОЛ в районах с надлежащими медицинскими ресурсами (например, сообщества горнолыжных курортов) и при наличии семьи или друзей, которые могут проводить надлежащий мониторинг их состояния, может быть назначена кислородная поддержка. У людей, у которых в анамнезе был ВОЛ, вероятен рецидив, им следует быть осторожными.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по лечению
1. Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
2. Bartsch P, Swenson ER: Clinical practice: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870
Предотвращение высотной болезни
Медленное восхождение
Иногда ацетазоламид или дексаметазон
Хотя физическая подготовка повышает устойчивость к нагрузкам на высоте, она не защищает против развития любой формы острой высотной болезни. Поддержание адекватного потребления жидкости не предотвращает острую горную болезнь (ОГБ), но защищает от обезвоживания, симптомы которого очень похожи на ОГБ. Следует избегать употребления опиоидов, бензодиазепинов и алкоголя в больших количествах, особенно незадолго до сна.
Восхождение
Наиболее важным фактором является медленный подъем (1, 2). Самое важное для любой деятельности на высоте – это постепенное восхождение > 2500 м (> 8000 футов). На высоте, превышающей 3000 м (10 000 футов), альпинисты не должны увеличивать свою высоту для сна на более, чем 300-500 м (1000–1600 футов) в сутки и должны позволять себе день отдыха (то есть, спать на той же высоте) каждые 3-4 дня. Если подъем за один день превышает 500 м (например, из-за особенностей логистики или рельефа местности), в последующие дни они должны делать перерывы для отдыха, чтобы достичь средней скорости < 500 м (1600 футов) в день в течение всего подъема. В течение дней отдыха, альпинисты могут заниматься физической активностью и подниматься на большую высоту, но должны возвращаться на более низкий уровень для сна. Способность к подъему без появления симптомов ВБ у людей варьирует, обычно группа ориентируется на самого медленного участника.
Акклиматизация постепенно проходит через несколько дней, проведенных в условиях малых высот, и альпинисты, возвращающиеся на большую высоту после такого периода, должны вновь соблюдать постепенность подъема.
Лекарственные препараты
Ацетазоламид 125 мг перорально каждые 12 часов уменьшает вероятность развития горной болезни. Ацетазоламид следует принимать за ночь до подъема; он действует путем ингибирования карбоангидразы и, таким образом, увеличивает вентиляцию легких. Ацетазоламид 125 мг перорально перед сном уменьшает частоту дыхания (почти универсальное средство во время сна на большой высоте), ограничивая резкое падение кислорода в крови.
Пациенты с аллергией на сульфаниламидные препараты имеют небольшой риск перекрестной реактивности на препарат ацетазоламид; следует рассмотреть проведение контролируемой пробы на ацетазоламид для данных пациентов прежде, чем они отправятся на высоты, отдаленные от места получения медицинской помощи. Ацетазоламид не следует принимать пациентам с анафилактической реакцией на сульфамидные препараты в анамнезе. Ацетазоламид может вызывать онемение и парестезии пальцев, эти симптомы доброкачественные, но могут беспокоить пострадавшего. Для людей, принимающих ацетазоламид, газированные напитки могут быть безвкусными.
Дексаметазон 2 мг перорально каждые 6 часов (или 4 мг перорально каждые 12 часов) является альтернативой ацетазоламиду.
Низкий поток кислорода во время сна на высоте эффективен, но неудобен и создает трудности с доставкой оборудования.
Для пациентов с эпизодами ВОГМ в анамнезе следует дополнительно рассмотреть целесообразность профилактики с применением нифедипина замедленного высвобождения в дозе 30 мг перорально 2 раза в сутки или тадалафила – 10 мг перорально 2 раза в сутки (3).
Анальгетики (например, ацетаминофен, ибупрофен) могут предупредить головную боль на большой высоте.
Справочные материалы по профилактике
1. Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
2. Bartsch P, Swenson ER: Clinical practice: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870
3. Maggiorini M, Brunner-La Rocca HP, Peth S, et al: Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema: A randomized trial. Ann Intern Med 145(7):497-506, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-145-7-200610030-00007
Основные положения
Около 20% людей, которые поднимаются на высоту до 2 500 м (8 000 футов), и 40% из тех, кто поднимается на высоту до 3 000 м (10 000 футов) за один день, страдают одной из форм горной болезни, чаще всего острой горной болезнью (ОГБ).
ОГБ вызывает головную боль в сочетании с утомляемостью, гастроинтестициальными расстройствами (анорексия, тошнота, рвота) или постоянным головокружением.
Высотный отек головного мозга (ВОГМ) вызывает головную боль, атаксию и энцефалопатию.
Высотный отек легких (ВОЛ) вызывает одышку, снижение толерантности к физической нагрузке и первоначально сухой кашель, который может перерасти в одышку при простых действиях или в состоянии покоя, глубокую усталость, цианоз и кашель с кровью на более тяжелых стадиях.
Диагностика высотной болезни основывается на клинических данных.
Лечение легких вариантов ОГБ заключается в употреблении жидкости, анальгетиков, иногда ацетазоламида или дексаметазона и прекращении дальнейшего восхождения.
Немедленный спуск организуется для пациентов с ВОГМ, ВОЛ или очень тяжелой формой ОГБ.
Профилактика высотной болезни заключается в постепенном восхождении и использовании ацетазоламида.
