Большинство курильщиков хотят бросить курить и пытались сделать это, но не достигали должного результата. К эффективным методикам относятся консультирование по вопросам отказа от курения и медикаментозная терапия, такими препаратами как варениклин, бупропион или никотин-заместительные продукты.
Симптомы отмены никотина, связанные с отказом от курения и интенсивным чувством тяги к курению, очень затрудняет процесс прекращения курения. Примерно 70% курящих взрослых в США утверждают, что они хотят бросить (1), но только небольшой процент из них в этом преуспевает.
Справочные материалы
1. Babb S, Malarcher A, Schauer G, Asman K, Jamal A: Quitting Smoking Among Adults - United States, 2000-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65(52):1457-1464, 2017. Опубликовано 6 января 2017 г. doi:10.15585/mmwr.mm6552a1
Синдром отмены никотина
Симптомы абстиненции часто бывают настолько сильными, что даже зная о рисках для здоровья, многие курящие люди не в состоянии продолжать попытки бросить курить. Отказ от курения может вызвать выраженные симптомы, включая сильную тягу к никотину, содержащегося в сигаретах, тревогу, подавленное настроение, неспособность сосредоточиться, раздражительность, беспокойство, бессонницу, голод, головные боли, расстройства желудочно-кишечного тракта и нарушения сна. Эти симптомы сильнее всего выражены в течение первых 3 дней (когда большинство курильщиков, пытающихся бросить, снова начинают курить). В основном они уменьшаются у большей части курильщиков в течение 2-4 недель, однако некоторые симптомы (такие как тяга к курению) могут сохраняться в течение нескольких месяцев или даже лет. Часто наблюдается набор веса; бросившие курить набирают в среднем от 4 до 5 кг и увеличение веса является еще одной причиной возврата к курению. После отказа от курения могут возникнуть преходящий кашель, головные боли и запор.
Мероприятия по борьбе с курением
Консультирование и лечение наркозависимости на основе фактических данных являются эффективными методами как в отношении лечения табакокурения, так и зависимости; совмещение консультирования и медикаментозного лечения более эффективно, чем любое из этих вмешательств в отдельности (1). Лекарственные препараты уменьшают дискомфорт при отказе от курения, в то время как человек учится перестраивать свою жизнь, чтобы поддерживать образ жизни без табака (2). Механизмы действия препаратов от курения включают предоставление альтернативного источника никотина без токсинов сигаретного дыма, лечение симптомов синдрома отмены никотина и уменьшение полезных эффектов никотина, если пациент срывается и начинает курить, путем блокирования или десенсибилизации никотиновых рецепторов.
Курение является хроническим заболеванием. Таким образом, оптимальный, основанный на доказательствах, подход для лечения курильщиков, особенно тех, кто не готовы бросать курить, или тех, кто еще не решил бросить, должен быть основан на тех же принципах, что и подход к другим хроническим заболеваниям, а именно:
Постоянная оценка и мониторинг курительного статуса
Использование различных научно обоснованных вмешательств (или их комбинацию) для разных пациентов и создания предпочтений на их предыдущем опыте и лечении
Поощрение временного воздержания и сокращения потребления для пациентов, которые пока неполностью отказались от курения, подчеркивая при этом, что полный отказ является конечной целью
Хотя сокращение потребления может усиливать мотивацию к прекращению (особенно в сочетании с никотинзаместительной терапией), курящим следует напоминать, что сокращение числа выкуриваемых сигарет не может улучшить состояние здоровья, потому что зачастую вдыхается больше дыма (и, следовательно, больше токсинов) на одну сигарету для поддержания потребления никотина, когда они уменьшают количество выкуренных за день сигарет.
Альтернативные подходы к отказу от курения, такие как акупунктура, с помощью лазерной терапии или терапии с использованием лекарственных трав не доказали свою эффективность и не могут быть рекомендованы для обычного использования. Обзор 14 исследований гипноза для отказа от курения показал, что уровни отказа от курения после гипнотерапии были сопоставимы с уровнями после других поведенческих вмешательств, таких как консультирование (3). В пяти исследованиях гипнотерапия оценивалась как дополнение к другим методам лечения, а обобщенные результаты показали статистически значимое преимущество гипнотерапии; однако результаты были ограничены риском искажения между исследованиями, поэтому необходимы дополнительные высококачественные доказательства.
Консультирование, основанное на доказательствах
Консультативные усилия следуют принципу 5 "А":
Спрашивайте при каждом посещении, потребляет ли табак пациент и запишите ответ.
Советуйте всем курильщикам бросать курить в ясной, уверенной, персонализированной и непредвзятой манере.
Оцените готовность пациента бросить употребление табака в течение следующих 30 дней; для тех, кто не собирается бросать курить в течение следующих 30 дней, подчеркните преимущества отказа от курения.
Оказывать помощь пациентам, желающим бросить курить, путем предоставления кратких консультаций и лекарств для отказа от курения.
Организуйте в дальнейшем наблюдение, желательно в течение первой недели со дня прекращения курения, а затем снова спустя еще некоторое время, чтобы предотвратить возврат к курению.
Для курильщиков, желающих бросить курить, лечащие врачи должны договориться с пациентом для установления даты отказа от курения, предпочтительно в течение 2 недель, и подчеркивать, что полное воздержание лучше, чем сокращение. Можно пересмотреть прошлый опыт в прекращении курения, чтобы определить, что помогло, а что нет и заранее следует отметить триггеры, инициирующие курение или наметить стимулы, чтобы курение бросить. Например, с рецидивом ассоциируется употребление алкоголя, поэтому следует обсуждать ограничение или полное воздержание от употребления алкоголя. Кроме того, бросить курить сложнее в условиях, когда другие курят дома; супругам и домочадцам, которые также курят, следует рекомендовать курить за пределами дома или бросать курить все вместе. Клиницисты должны сделать свою помощь в поддержке попытки бросить курить более доступной.
Помимо краткого консультирования, предоставленного личным врачом, могут помочь программы консультирования. Для них обычно используются когнитивно-поведенческие методы и им предлагают различные медицинские программы. Уровень успеха выше, чем в программах организованной самопомощи. Все штаты в США имеют специализированные телефонные линии, где можно получить консультативную помощь по отказу от употребления табака (а иногда и никотиновую заместительную терапию). Люди могут позвонить 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) бесплатно в любой точке США. Оказалось, что горячие линии по отказу от курения, по крайней мере, столь же эффективны, как личные консультации. Полезными инструментами также могут быть мобильные приложения для прекращения курения. На веб-сайте Национального института рака (National Cancer Institute) smokefree.gov предоставлены информация и текстовая поддержка, разрабатываются индивидуальные программы по борьбе с курением и приложения, помогающие бросить курить.
Препараты для прекращения курения
Эффективными и безопасными методами лечения пристрастия к никотину являются препараты никотин-заместительной терапии и препараты, воздействующие на никотиновые рецепторы.
Никотин-заместительные препараты предназначены для уменьшения абстиненции при отказе от курения. Для использования в США одобрено четыре вида никотин-заместительной терапии (в виде жевательных резинок, пастилок, трансдермального пластыря и назального спрея – см. таблицу Медикаменты и никотин-заместительные препараты для отказа от курения). Ранее доступный по рецепту ингалятор никотина был отменен в США в 2023 году. Во многих странах за пределами США доступен спрей никотина, но он еще не одобрен для продажи в США.
Лекарственные препараты, действующие на никотиновые рецепторы, включают бупропион SR и варениклин. Механизм действия бупропиона заключается в увеличении синтеза норэпинефрина и допамина в головном мозге. Варенициклин работает на никотиновых рецепторах ацетилхолина (альфа-4 бета-2 субъединиц), где он действует как частичный агонист, обладающий некоторым никотиновым действием и как частичный антагонист, блокируя действие никотина. Эффект варениклина заключается в смягчении синдрома отмены никотина и уменьшении эффекта удовлетворения от курения, если у пациента случаются срывы. Варениклин является наиболее эффективной доступной монотерапией для прекращения курения (4).
В сочетании с никотинзаместительными препаратами могут использоваться варениклин или бупропион. Вдобавок, сочетание различных продуктов никотинзаместительной терапии является более эффективным, чем применение только одного продукта, а также сопоставимо по эффективности лечения с варениклином (5). Например, комбинация никотинового пластыря с короткодействующими препаратами никотинзаместительной терапии (например, пастилками, жевательной резинкой, назальными спреями) более эффективна, чем монотерапия. При комбинированном использовании пластырь помогает поддерживать постоянный уровень никотина, а использование жевательной резинки, пастилок, назального спрея позволяет пациенту быстро повысить уровень никотина в ответ на сиюминутную тягу. Дозировка при никотинзаместительной терапии рассчитывается исходя из замещения около 1 мг никотина на каждую выкуренную сигарету в день. Пациенты, использующие никотиновый пластырь, должны продолжать его носить даже тогда, когда они сорвались и закурили.
Курильщики могут беспокоиться, что они сохранят зависимость от никотина после использования продуктов, содержащих никотин, для прекращения курения; однако такая зависимость сохраняется редко. Важным моментом является то, что потенциальная наркозависимость связана со скоростью его поступления в мозг. Поскольку ни один из никотинзаместительных препаратов не доставляет никотин в мозг с такой скоростью, как это происходит при курении (от 8 до 10 секунд), они в намного меньшей степени вызывают привыкание. При выборе лекарственного препарата врач руководствуется своим знанием препаратов, предпочтениями курильщика, предпочтениями пациента и предыдущим опытом (положительным или отрицательным), а также имеющимися противопоказаниями.
Несмотря на доказанную эффективность, лекарственные препараты, помогающие бросить курить, используют менее 25% курильщиков, которые пытаются это сделать. Причинами, по которым люди не принимают лекарственные препараты для отказа от курения, являются низкий уровень покрытия этой группы препаратов программами страхования, настороженность в отношении побочных эффектов и безопасности сочетания курения и никотинзаместительной терапии, а также разочарование пациента из-за прошлых неудачных попыток бросить курить.
В настоящее время проводятся исследования таких препаратов для борьбы с никотиновой зависимостью, как цитизин, бромокриптин и топирамат. Вакцинотерапия была изучена и признана неэффективной.
Безопасность лекарственных средств
Противопоказания к бупропиону включают судороги, расстройства пищевого поведения и применение ингибиторов моноаминоксидазы в течение 2 недель.
Постмаркетинговые отчеты о серьезных или клинически значимых психоневрологических побочных эффектах при приеме препарата бупроприона SR или варениклина включают изменения в поведении, враждебность, тревожное возбуждение, депрессивное состояние, суицидальные мысли, попытки суицида, а также совершение суицида. Лечащие врачи должны наблюдать за возникновением таких симптомов у пациентов, пытающихся бросить курить с помощью варениклина или бупропиона SR, а также рекомендовать им прекратить прием варениклина или бупропиона SR и немедленно связаться с врачом, если они испытывают такие побочные явления. Если лечение прекращено из-за психоневрологических симптомов, пациенты должны находиться под наблюдением до исчезновения симптомов. При этом большинство экспертов рекомендуют варениклин в случае большинства курильщиков, потому что риски от курения существенно превышают риски от приема лекарственного препарата. Тем не менее лицам со значительным риском суицидального поведения было бы разумно избегать употребления варениклина.
Некоторые пациенты, принимающие варениклин, сообщают об усиленном воздействии алкоголя. Попросите пациентов уменьшить количество потребляемого алкоголя, пока не известно влияет ли на них варениклин.
У больных с рисками со стороны сердечно-сосудистой системы (в течение 2 недель после инфаркта миокарда, при тяжелых аритмиях или выраженной стенокардии) никотинзаместительную терапию следует применять с осторожностью, однако большинство данных свидетельствует, что ее применение безопасно. Никотиновая жевательная резинка противопоказана лицам с синдромом височно-нижнечелюстного сустава, никотиновые пластыри противопоказаны лицам с сильным местным раздражением.
Из-за соображений безопасности, недостаточной эффективности или из-за того и другого вместе, препараты для отказа от курения не рекомендуются в рутинном порядке людям, которые находятся в состоянии алкогольного опьянения:
При беременности
Курение не ежедневно или курение только нескольких сигарет в день
Подростки (< 18 лет)
Употребление бездымного табака
Электронные сигареты и отказ от курения
Электронные сигареты являются еще одним средством доставки никотина, а некоторые из них могут доставлять никотин в мозг так же быстро, как и обычные сигареты.
Некоторые врачи предполагают, что использование электронных сигарет при отказе от курения следует рассматривать как употребление другого типа никотинзамещающего продукта. Однако Национальная академия наук пришла к выводу, что недостаточно доказательств эффективности электронных сигарет в качестве устройств для прекращения курения (6). Еще одна проблема заключается в том, что, поскольку никотин, содержащийся в некоторых видах электронных сигарет, поступает в мозг так же быстро, как и никотин из обычных сигарет, пациенты могут оставаться с такой же степенью зависимости от электронных сигарет, хотя и с меньшей степенью вредного воздействия, чем от обычных сигарет. Двойное употребление (одновременное употребление обычных и электронных сигарет) также является распространенным явлением, и польза для здоровья от электронных сигарет в контексте двойного употребления не доказана. Напротив, никотин-заместительная терапия, одобренная Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, доказала свою эффективность, помогая желающим бросить курить, с несколькими дополнительными преимуществами:
Немногочисленные и слабые побочные эффекты
Низкая вероятность возникновения зависимости
Отсутствие возможности злоупотребления среди молодежи или доказательств того, что молодежь перейдет на использование обычных табачных изделий
Если в недавнем прошлом пациенты не достигли успеха, используя основанные на фактических данных методы отказа от курения, и намереваются попробовать электронные сигареты, врачи должны оказывать поддержку и поощрять их усилия, делая акцент на полное переключение с обычных сигарет на электронные сигареты.
Прекращение курения у детей
Консультирование детей похоже на подход ко взрослым; однако препараты для отказа от курения не рекомендуются курильщикам младше 18 лет. (См. также Центры по контролю и профилактике заболеваний – профилактика табакокурения среди молодежи).
Дети должны быть защищены от потребления табака до 10-летнего возраста. Родителям следует рекомендовать воздерживаться от курения дома и сообщить своим детям, что они ожидают, что дети не будут курить. Следует избегать фильмов и молодежных видеоигр, которые пропагандируют курение.
Для детей, которые курят, когнитивно-поведенческая терапия, которая включает в себя установление осведомленности о употреблении табака, подбор мотивации для отказа от курения, готовность бросить курить и предоставление стратегий для поддержания воздержания после отказа от курения, является эффективной в лечении никотиновой зависимости.
Прекращение употребления несигаретных табачных изделий
Консультирование людей, потребляющих бездымный табак, по отказу от курения, показало свою эффективность. В то же время лекарственные препараты показали свою неэффективность среди потребителей бездымного табака.
Эффективность направленного на отказ от курения лечения у курильщиков трубок и сигар недостаточно документирована. Кроме того, на прекращение курения может влиять вдыхает ли человек дым и курит ли он также и сигареты (например, при употреблении двух или нескольких видов табачных изделий).
Справочные материалы по вмешательствам
1. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al: Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 325(3):265-279, 2021. doi:10.1001/jama.2020.25019
2. Hartmann-Boyce J, Hong B, Livingstone-Banks J, et al: Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD009670, 2019. Опубликовано 5 июня 2019 г. doi:10.1002/14651858.CD009670.pub4
3. Barnes J, McRobbie H, Dong CY, Walker N, Hartmann-Boyce J: Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD001008, 2019. Опубликовано 14 июня 2019 г. doi:10.1002/14651858.CD001008.pub3
4. Guo K, Zhou L, Shang X, et al: Varenicline and related interventions on smoking cessation: A systematic review and network meta-analysis. Drug Alcohol Depend 241:109672, 2022. doi:10.1016/j.drugalcdep.2022.109672
5. Baker TB, Piper ME, Stein JH, et al: Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks: A Randomized Clinical Trial. JAMA 315(4):371-379, 2016. doi:10.1001/jama.2015.19284
6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Eaton DL, Kwan LY, Stratton K, et al: Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington (DC): National Academies Press (US); January 23, 2018.
Прогноз при прекращении курения
Большинство курящих взрослых в США каждый год пытаются бросить курить без использования препаратов от курения или консультирования, и возвращаются к курению в течение нескольких дней, недель или месяцев. Многие проходят через многочисленные периоды рецидивов и ремиссий. Показатель долгосрочного успеха отказа от курения без посторонней помощи составляет около 5% (1). В отличие от этого, более высокие показатели успеха в течение 1 года достигаются при помощи научно обоснованного консультирования и приема лекарственных препаратов.
Среди курящих подростков большинство уверены, что не будут курить через 5 лет, а 60% сообщили, что пытались бросить курить в течение предыдущего года (2). Тем не менее большинство старшеклассников, курящих ежедневно, продолжают курить 5 лет спустя.
Справочные материалы по прогнозам
1. Méndez D, Le TTT, Warner KE: Monitoring the Increase in the U.S. Smoking Cessation Rate and Its Implication for Future Smoking Prevalence. Nicotine Tob Res 24(11):1727-1731, 2022. doi:10.1093/ntr/ntac115
2. Gentzke AS, Wang TW, Cornelius M, et al: Tobacco Product Use and Associated Factors Among Middle and High School Students - National Youth Tobacco Survey, United States, 2021. MMWR Surveill Summ 71(5):1-29, 2022. Опубликовано 11 марта 2022 г. doi:10.15585/mmwr.ss7105a1
Основные положения
Большинство курильщиков хотят бросить курить, и большинство из них делают попытку бросить курить каждый год, но лишь немногие могут воздерживаться от курения в течение 1 года.
Научно обоснованные методы отказа от курения повышают показатель успешности в течение 1 года.
К научно обоснованным методам консультирования относятся врачебные консультации и направления в программы поддержки.
Фармакологическое лечение (например, варениклин, комбинации препаратов для замены никотина) рекомендуется для всех пациентов, заинтересованных в отказе от курения в случае, если отсутствуют противопоказания (например, беременность, возраст < 18 лет, не каждодневное курение, употребление табака в меньшем количестве).
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention: Информационные бюллетени, инфографика и другие ресурсы для учителей, тренеров, родителей и других лиц, вовлеченных в борьбу с курением и просвещение молодежи
Информационный ресурс Smokefree.gov: Национального института рака (NCI), направленный на снижение уровня курения в США, особенно среди определенных групп населения, путем предоставления информации о прекращении курения, индивидуального плана отказа от курения и текстовой службе поддержки
Национальные академии наук, инженерии и медицины: отдел здравоохранения и медицины: "Последствия электронных сигарет для здоровья населения": "Обзор доказательств влияния на здоровье, связанного с использованием электронных систем доставки никотина", 2018 г
Rx for Change Clinician-Assisted Tobacco Cessation: Учебная программа для студентов-медиков и медицинских работников по прекращению употребления табака направленная на поддержку людей бросающих курить
World Health Organization: WHO launches Quit Tobacco App: информация о разработанном ВОЗ приложении "Quit Tobacco App", которое нацелено на все формы табака, помогает пользователям определить триггеры, установить цели, управлять чувством тяги к курению и оставаться сфокусированными на том, чтобы бросить курить
