Болезнь Кавасаки – это васкулит, иногда с вовлечением коронарных артерий, обычно наблюдается у младенцев и детей в возрасте 1–8 лет. Характеризуется длительной лихорадкой, экзантемой, конъюнктивитом, воспалением слизистых оболочек и лимфаденопатией. Вследствие тромбоза могут развиваться аневризмы коронарных артерий, которые могут разрываться или вызывать инфаркт миокарда. Диагноз ставят на основании клинических критериев; как только болезнь диагностирована, проводят эхокардиографию. Лечение аспирином и внутривенным введением иммуноглобулина. Коронарный тромбоз может потребовать фибринолиза или чрескожного вмешательства.
Болезнь Кавасаки – это васкулит средних артерий, в частности, что наиболее важно, коронарных артерий, которые повреждаются у около 20% пациентов, не получавших лечения.
Болезнь Кавасаки является ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей. Ранние проявления включают острый миокардит с сердечной недостаточностью, аритмию, эндокардит и перикардит. Впоследствии может сформироваться аневризма коронарных артерий. Гигантские аневризмы коронарных артерий (> 8 мм внутреннего диаметра по данным эхокардиографии), хотя и редко образуются, но имеют наибольший риск развития тампонады сердца, тромбоза или инфаркта.
Экстраваскулярные ткани также могут вовлекаться в воспалительный процесс, включая верхние дыхательные пути, поджелудочную железу, желчевыводящие пути, почки, слизистые оболочки и лимфатические узлы.
Этиология болезни Кавасаки
Этиология болезни Кавасаки неизвестна, но эпидемиология и клинические проявления дают основания предполагать инфекционную природу или, вероятнее всего, аномальный иммунный ответ на инфекцию у генетически предрасположенных детей. Аутоиммунный характер заболевания также возможен.
У детей японского происхождения отмечается особенно высокая частота этого заболевания, но болезнь Кавасаки встречается во всем мире. В США ежегодно диагностируют 3000–5000 случаев заболевания (1). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1,5:1. Восемьдесят процентов пациентов < 5 лет (пик приходится на 18–24 месяц). Случаи заболевания у подростков, взрослых и младенцев < 4-месячного возраста встречаются редко.
Случаи возникают круглый год, но чаще всего весной или зимой. Группы заболевших были зарегистрированы в общинах, без четких доказательств передачи от человека к человеку. Около 2% больных имеют рецидивы, обычно спустя месяцы или даже несколько лет. Профилактика заболевания неизвестна.
Справочные материалы по этиологии
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 32, 2021. doi: 10.1542/9781610025782
Симптомы и признаки болезни Кавасаки
Болезнь имеет тенденцию к прогрессированию в 3 фазах: острой, подостррй и фазе выздоровления.
Острая фаза начинается с лихорадки продолжительностью не менее 5 дней, как правило, достигающей > 39° C (около 102,2 ° F) и не проходящей, если не принимать жаропонижающие средства. Лихорадка сопровождается раздражительностью, периодической заторможенностью или периодическими коликообразными болями в животе. Обычно в течение одного или двух дней после начала лихорадки возникает двусторонняя бульбарная конъюнктивальная инъекция без экссудата.
В течение 5 дней появляется полиморфная макулярная эритематозная сыпь, в основном на туловище, нередко с преобладанием в области промежности. Сыпь может быть уртикарной, кореподобной, мультиформной эритемой или скарлатиноподобной. Она сопровождается инъецированием глотки; красными, сухими, потрескавшимися губами и малиновым языком.
В течение первой недели может возникнуть бледность проксимальной части ногтей на руках или ногах (частичная лейконихия). Эритема или пурпурно-красное изменение цвета и различной выраженности отек ладоней и подошв обычно появляются на 3–5-й день. Хотя отеки могут быть небольшие, они часто напряженные, жесткие и симптом вдавления отсутствует. Острая фаза заканчивается разрешением лихорадки.
Подострая фаза длится с конца лихорадки до 25 дня. В околоногтевой, ладонной, подошвенной области и промежности начинается шелушение на 10-й день. Поверхностный слой кожи иногда слущивается крупными пластинами, открывая новую нормальную кожу. Могут присутствовать артрит, артралгия и тромбоцитоз. Артрит или артралгии (в основном, с вовлечением крупных суставов) встречаются примерно у 33% больных.
Проявления со стороны сердца обычно начинаются в подострой фазе синдрома примерно на 1–4-й неделе от начала заболевания, когда сыпь, лихорадка и другие ранние острые клинические симптомы начинают уменьшаться.
Болезненная, негнойная лимфаденопатия в области шеи (≥ 1 узла ≥ 1,5 см в диаметре) выявляется на протяжении заболевания примерно у 50% больных. Болезнь может длиться 2–12 недель или дольше. Могут возникать неполные или атипичные случаи, особенно у маленьких детей, которые имеют более высокий риск развития ишемической болезни сердца. Эти симптомы выявляются примерно у 90% больных.
Другие, менее специфичные симптомы указывают на вовлечение многих систем организма.
Другие клинические симптомы могут включать уретрит, асептический менингит, гепатит, отит, рвоту, понос, отек (водянку) желчного пузыря, катаральные явления верхних дыхательных путей и передний увеит.
Фаза выздоровления начинается с момента исчезновения клинических признаков и продолжается примерно до 6-8 недель после начала острой фазы.
Диагностика болезни Кавасаки
Клинические критерии (лихорадка ≥ 5 дней и характерные результаты объективного обследования)
Динамика ЭКГ и эхокардиография
Исследования для исключения других заболеваний: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, анализ на С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, альбумин, ферменты печени, посев мазка из зева и посев крови, анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки
Диагноз болезни Кавасаки ставят на основании клинических критериев (см. таблицу Критерии диагностики болезни Кавасаки).
Подобные симптомы могут быть при скарлатине, стафилококковом эксфолиативном синдроме, кори, реакциях на медикаменты и ювенильном идиопатическом артрите. Менее распространенными являются лептоспироз и пятнистая лихорадка скалистых гор.
Постинфекционный воспалительный синдром, называемый мультисистемным воспалительным синдромом у детей (MIS-C), был отмечен как редкое осложнение инфекции SARS-CoV-2. Симптомы MIS-C сходны с таковыми при болезни Кавасаки. Сходные черты включают шок, эритематозную сыпь, конъюнктивит, поражение слизистых оболочек, увеличение лимфатических узлов и изменения сердца. Тем не менее дети с синдромом MIS-C должны иметь серологические доказательства наличия инфекции COVID-19, и у них, как правило, в большей степени наблюдаются желудочно-кишечные (диарея и рвота) и неврологические (головная боль) симптомы, чем у детей с болезнью Кавасаки. Кроме того, дети с болезнью Кавасаки, как правило, имеют каемчато-щадящий конъюнктивит и более юный возраст (обычно младше 5 лет) (1, 2).
Критерии диагностики болезни Кавасаки
Диагноз ставят, если лихорадка длится ≥ 5 дней и выявлены 4 из следующих 5 критериев: |
1. Двусторонние неэкссудативные инъекции конъюнктивы |
2. Изменения губ, языка или слизистой оболочки полости рта (инъецирование, высыхание, растрескивание, красный малиновый язык) |
3. Изменения периферических отделов конечностях (отек, эритема, десквамация эпителия) |
4. Полиморфная экзантема на туловище |
5. Шейная лимфаденопатия (по крайней мере 1 узел ≥ 1,5 см в диаметре) |
У некоторых детей с фебрильной температурой, которые имеют менее четырех из пяти диагностических критериев, все же развиваются осложнения, характерные для васкулита, в том числе, аневризмы коронарных артерий. У таких детей диагностируют так называемую атипичную (или неполную) форму болезни Кавасаки. Следует заподозрить атипичную форму болезни Кавасаки и назначить проведение соответствующих анализов, если у ребенка ≥ 5-ти дней была лихорадка > 39° C (около 102,2° F), а также при наличии ≥ 2-х из 5-ти критериев болезни Кавасаки.
Лабораторные исследования не являются диагностическими, но могут быть сделаны для исключения других заболеваний. Пациентам обычно проводят общий анализ крови, анализ на определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и посев мазка из горла и образцов крови.
Лейкоцитоз, часто с значительным увеличением незрелых клеток, обычно острый. Другие признаки включают умеренную нормоцитарную анемию, тромбоцитоз (≥ 450 000/мкл [≥ 450 × 109/л]) на 2-й или 3-й неделе болезни и повышенные СОЭ или С-реактивный белок. Тесты на антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и культуральные исследования отрицательные.
Другие аномалии, в зависимости от пораженных органов, включают стерильную пиурию, повышение уровня печеночных ферментов, протеинурию, снижение уровня сывороточного альбумина и плеоцитоз спинномозговой жидкости.
Важна консультация детского кардиолога. Для постановки диагноза необходимо проведение ЭКГ и эхокардиографии. Поскольку нарушения могут проявиться позже, эти исследования повторяют через 2–3 недель, 6–8 недель и, по необходимости, через 6–12 месяцев после начала заболевания. ЭКГ может выявить аритмии, снижение вольтажа или гипертрофию левого желудочка. Эхокардиография должна выявить аневризмы коронарных артерий, регургитацию сердечных клапанов, перикардит или миокардит. Коронарография иногда информативна у пациентов с аневризмами и аномальными результатами стресс-тестов.
Справочные материалы по диагностике
1. Burney JA, Roberts SC, DeHaan LL, et al: Epidemiological and clinical features of Kawasaki disease during the COVID-19 pandemic in the United States. JAMA Netw Open 5(6):e2217436, 2022. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.17436
2. Darby JB, Jackson JM: Kawasaki disease and multisystem inflammatory syndrome in children: An overview and comparison. Am Fam Physician 104(3):244-252, 2021.
Лечение болезни Кавасаки
Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ)
Высокие дозы аспирина
Опытный детский кардиолог, детский инфекционист или детский ревматолог должен назначать лечение или консультировать лечение детей с таким заболеванием.
В связи с тем, что дети с атипичной формой болезни Кавасаки подвергаются высокому риску возникновения аневризм коронарных артерий, лечение не следует откладывать. Терапию начинают как можно раньше, оптимально в течение первых 10 дней заболевания, с комбинации высоких доз в/в ИГ (разовая доза 2 г/кг в течение 10–12 часов) и высоких доз аспирина (АСК) перорально – 20–25 мг/кг 4 раза в день. Эффективность лечения в/в введением иммуноглобулинов (в/в ИГ)/аспирином назначаемой через > 10 дней от начала заболевания неизвестна, но ее все же следует назначать.
Дозы аспирина снижают до 3–5 мг/кг 1 раз в день после того, как у ребенка не отмечается фебрильная температура на протяжении 4–5 дней; некоторые специалисты предпочитают не продолжать применение высоких доз аспирина (АСК) до 14-го дня болезни. Метаболизм аспирина неустойчив во время острого периода болезни Кавасаки, что отчасти объясняет потребность в высоких дозах. Некоторые специалисты осуществляют контроль сывороточного уровня аспирина (АСК) во время терапии высокими дозами, особенно если терапия длится 14 дней и/или лихорадка сохраняется, несмотря на лечение внутривенными иммуноглобулинами.
У большинства пациентов развивается оживленный ответ в течение первых 24 часов терапии. Небольшая часть продолжает страдать от лихорадки в течение нескольких дней и требует повторного внутривенного введения иммуноглобулина. Лечение резистентного заболевания должно проводиться при участии кардиолога и ревматолога.
Альтернативная схема терапии может быть эффективна у пациентов с сердечной дисфункцией, которые не переносят внутривенную иммуноглобулиновую терапию в объеме 2 г/кг, но у которых может наблюдаться несколько более медленное разрешение симптомов. Альтернативой является в/в введение иммуноглобулинов в дозе 400 мг/кг 1 раз в день в течение 4 дней (снова в комбинации с высокими дозами аспирина).
При отсутствии симптомов у ребенка на протяжении 4–5 дней, аспирин (АСК) по 3–5 мг/кг 1 раз в день следует продолжать в течение по крайней мере 8 недель от начала заболевания, пока не будет завершен эхокардиографический контроль. При отсутствии аневризмы коронарных артерий и признаков воспаления (уровень СОЭ и содержание тромбоцитов в пределах нормы) применение аспирина (АСК) может быть прекращено. Из-за наличия антитромботического эффекта аспирин (АСК) применяют у детей с аномалиями коронарных артерий постоянно. Детям с гигантскими аневризмами коронарных артерий может потребоваться дополнительная терапия антикоагулянтами (например, варфарином, антитромботическими препаратами).
Профилактика осложнений при лечении
У детей, получающих терапию внутривенным иммуноглобулином, может быть снижена скорость иммунного ответа на живые вирусные вакцины. Поэтому прививки против кори, паротита и краснухи, как правило, должны быть отложены на 11 месяцев после окончания терапии внутривенным иммуноглобулином и вакцинация против ветряной оспы также должна быть отложена ≥ 11 месяцев. Если риск заражения корью высок, вакцинацию можно провести, но ревакцинация должна быть проведена позднее 11 месяц
У детей, длительно принимающих аспирин, во время вспышек гриппа или ветряной оспы существует небольшой риск развития синдрома Рейе; таким образом, ежегодная вакцинация против гриппа особенно важна для детей ≥ 6 месяцев, получающих длительную терапию аспирином. Кроме того, родители детей, получавших аспирин (АСК), должны быть проинструктированы о необходимости сразу же связаться с врачом, если ребенок контактировал с больным гриппом или ветряной оспой или у него появились симптомы этих заболеваний. Можно рассмотреть временное прекращение терапии аспирином (с заменой на дипиридамол у детей с выявленной аневризмой).
Прогноз при болезни Кавасаки
При адекватной терапии уровень смертности в Соединенных Штатах составляет 0,17%. Длительная лихорадка увеличивает риск со стороны сердца.
Смертельные случаи чаще всего являются результатом сердечных осложнений и могут быть внезапными и непредсказуемыми: > 50% случаев развиваются в течение 1 месяца после начала заболевания, 75% – в течение 2 месяцев и 95% – в течение 6 месяцев, но могут возникать и спустя 10 лет. Эффективная терапия уменьшает острые симптомы и, что более важно, снижает частоту возникновения аневризм коронарных артерий с 20% до < 5%.
При отсутствии ишемической болезни сердца прогноз для полного выздоровления хороший. Примерно две трети коронарных аневризм подвергаются регрессу в течение 1 года, но неизвестно, сохраняется ли остаточный стеноз коронарных артерий. Гигантские аневризмы коронарных артерий подвергаются регрессу с меньшей вероятностью и требуют более интенсивного наблюдения и лечения.
Основные положения
Болезнь Кавасаки – это детский системный васкулит неизвестной этиологии; она является основной причиной приобретенных заболеваний сердца у детей.
Наиболее серьезные осложнения развиваются со стороны сердца и включают острый миокардит с сердечной недостаточностью, аритмии и аневризмы коронарных артерий.
Дети имеют длительную лихорадку, кожную сыпь (которая позже становится дескваматозной), воспаление полости рта и конъюнктивы и лимфаденопатию; могут встречаться атипичные случаи с меньшим количеством этих классических симптомов заболевания.
Диагноз ставят на основании клинических критериев (лихорадка ≥ 5 дней и характерные результаты объективного обследования); детям, соответствующим критериям, необходимо выполнить серийное ЭКГ, эхокардиографию и провести консультацию со специалистом.
Раннее использование высоких доз АСК и внутривенных иммуноглобулинов эффективно ликвидирует симптомы и помогает предотвратить сердечно-сосудистые осложнения.
