Везикоуретеральный рефлюкс (ВУР)

Везикоуретеральный рефлюкс (ВУР) чаще всего возникает в результате врожденного аномального развития пузырно-мочеточникового соустья. Недоразвитие интрамурального канала мочеточника приводит к нарушению нормального клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента, что приводит к забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточник и лоханку почки. Рефлюкс может возникнуть даже тогда, когда канал развит нормально, при повышении давления в мочевом пузыре вследствие инфравезикальной обструкции или дисфункциональном мочеиспускании. Функциональные нарушения мочеиспускания включают нечастое мочеиспускание, копростаз или и то и другое, что может продлить разрешение ВУР.

Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник может привести к поражению верхних мочевых путей бактериальной инфекцией, а иногда и увеличенным гидростатическим давлением. При рефлюксе бактерии из нижних отделов мочевыводящих путей могут легко переноситься в верхние отделы тракта, что приводит к рецидивирующей паренхиматозной инфекции с потенциальным рубцеванием. В конечном итоге, нефросклероз может привести к артериальной гипертензии, а иногда и почечной дисфункции. ПМР является частой причиной развития инфекции мочевых путей (ИМП) у детей; примерно 30–40% младенцев и детей раннего возраста с инфекцией мочевых путей (ИМП) имеют ПМР.

Дети, как правило, имеют в анамнезе фетальный гидронефроз или фебрильные ИМП, либо же у них обнаруживается ПМР после прохождения скрининговых тестов из-за наличия сибсов с ПМР. До 25% сибсов могут иметь ПМР. В результате родители могут решить обследовать бессимптомных сибсов. Редко, выявляется у детей с артериальной гипертензией, которая чаще является отсроченным последствием нефросклероза. Дети с инфекцией мочевыводящих путей могут иметь лихорадку, боли в животе или боль в боку, дизурические растройства, частые позывы, недержание, непроизвольное мочеиспускание или, редко, гематурию.

У некоторых детей симптомы отсутствуют.

• Ультразвуковое исследование

• Микционная цистоуретрография

• Иногда радиоизотопная сканограмма

Для выявления инфекций проводят общий анализ мочи и посев мочи на выделение культуры бактерий. Младенцам и маленьким детям для сбора мочи, как правило, требуется катетеризация.

Обследование включает УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря до и после мочеиспускания, затем проводят микционную цистоуретрографию. УЗИ почек используют для оценки размера почки, наличия гидронефроза и склероза. Микционная цистуретрография используется для диагностики ВУР и для оценки аномалий мочевого пузыря. Радиоизотопную цистограмму (радионуклидную цистограмму) можно использовать для мониторинга рефлюкса. Поражение коркового слоя почки острой инфекцией или нефросклерозом лучше всего диагностируют с помощью статической нефросцинтиграфии с использованием димеркаптосукциновой кислоты. Уродинамические исследования, при необходимости, могут показать повышенное внутрипузырное давление.

Признаки рефлюкса при микционной цистографии оценивают по шкале от I до V (см. таблицу Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса). Степень рефлюкса может зависеть от объёма и динамики мочевого пузыря.

• Легкий: Степени I и II

• Умеренный: Степень III

• Тяжелый: Степени IV и V

• Иногда – профилактическая антибиотикотерапия

• Иногда, инъекции объемообразующего препарата или реимплантация мочеточников

Лёгкий и умеренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс часто разрешается спонтанно в течение нескольких месяцев или нескольких лет. Очень важно предохранять детей от инфекций. Ранее дети с легким и умеренным ВУР получали ежедневную антибактериальную профилактику, но в настоящее время нет консенсуса по этой практике. Большинство детских урологов рекомендуют профилактический прием антибиотиков при тяжелой ВУР всем возрастным группам пациентов, при ВУР III–V степени у детей < 2 лет, а также детям с повторяющимися ИМП с лихорадкой, независимо от класса пузырно-мочеточникового рефлюкса. Существуют множество возрастных и весовых рекомендаций для антибиотиков, но, как правило, дети получают триметоприм/сульфаметоксазол перед сном, нитрофурантоин в обеденное время или цефалексин два раза в день.

Тяжелый пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сопровождаемый высоким внутрипузырным давлением, лечится антихолинергическими препаратами (например, оксибутинин, солифенацина сукцинат) и изредка хирургическим путём (например, инъекции ботулинического токсина или увеличение мочевого пузыря). Пациентам с дисфункцией кишечника и мочевого пузыря полезна модификация поведения с или без использования биологической обратной связи.

Симптоматический рефлюкс (рецидивирующие инфекции, нарушение роста почек, рубцевание ткани почек или дисфункция мочевого пузыря) лечат с использованием эндоскопической инъекции объемообразующего препарата (например, декстраномера/гиалуроновой кислоты) или реимплантации мочеточников.