При перитонеальном диализе используют брюшину как естественную водопроницаемую мембрану, через которую могут уравновеситься концентрации растворенных веществ и воды. По сравнению с гемодиализом, перитонеальный диализ
Менее физиологически напряженный
Не требует сосудистого доступа
Может быть проведен в домашних условиях
Позволяет пациентам гораздо большую подвижность
(См. также Обзор заместительной почечной терапии (Обзор заместительной почечной терапии)).
Однако перитонеальный диализ требует гораздо более активного участия пациента, чем в центре гемодиализа. Крайне важно обеспечить стерильные условия. Из общего предполагаемого остаточного кровотока в канале 1200 мл/минуту только около 70 мл/минуту контактирует с брюшиной, поэтому уравновешивание растворенного вещества происходит гораздо медленнее, чем при гемодиализе. Поскольку клиренс растворенного вещества и воды – функция времени контакта с брюшиной, а перитонеальный диализ проводят почти непрерывно, то эффективность в отношении сроков удаления растворенного вещества эквивалентна таковой при гемодиализе.
В общем диализат вводят через катетер в брюшную полость, оставляют на определенный срок и затем удаляют. При использовании техники двух пакетов пациенту эвакуируют жидкость, введенную в брюшную полость, в один пакет и затем вводят жидкость из другого мешка в брюшную полость.
Перитонеальный диализ может проводиться вручную или с помощью автоматизированного устройства.
Мануальные методы включают:
Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (НАПД), не требующийт аппарата для обмена. Обычно взрослый пациент использует 2-3 л (дети от 30 до 40 мл/кг) диализата от 4 до 5 раз/день. Диализат разрешено оставлять на 4 часа в течение дня и на 8–12 часов ночью. Раствор удаляется вручную. Промывание инфузионной части до заполнения диализатом уменьшает риск перитонита.
Интермиттирующий перитонеальный диализ (ИПД) прост и полезен в основном при лечении: острого повреждения почек (ОПП). Взрослым 2–3 л диализата (а детям 30–40 мл/кг), нагретого до 37° С, вводят в течение 10–15 минут, оставляют в брюшной полости в течение 30–40 минут и удаляют приблизительно за 10–15 минут Многократные циклы могут быть необходимы в течение 12–48 часов. Этот метод диализа исторически использовался 3 раза в неделю в больнице или амбулаторном отделении диализа, но потерял актуальность из-за опасений по поводу неадекватно малого клиренса растворенных веществ и разработки более эффективных методов автоматического перитонеального диализа.
Автоматический перитонеальный диализ (AПД) становится наиболее популярной формой перитонеального диализа. С помощью автоматизированного устройства проводится множество циклов обмена в ночное время, иногда с длительным периодом работы (диализное время) в дневное время. Существует 3 типа:
Непрерывный циклический перитонеальный диализ (НЦПД) использует длительный (12–15 часов) период работы диализата в брюшной полости днем и 3–6 ночных циклов обмена, выполняемых автоматическим устройством.
При ночном интермиттирующем перитонеальном диализе (НИПД) проводят ночные циклы обмена и оставляют брюшную полость пациента без диализата в течение дня.
Во время приливного перитонеального диализа (ППД) в брюшной полости остается определенное количество диализной жидкости (часто более половины) от одного цикла к другому, что обеспечивает больший комфорт пациенту и позволяет избежать некоторых проблем (например, необходимости постоянного изменения положения) из-за невозможности для полного слива диализата. ППД может проводиться с или без процедуры в дневное время.
Некоторые пациенты нуждаются в комбинации НАПД и НЦПД для достижения адекватных клиренсов.
Доступ
Перитонеальный диализ требует внутрибрюшинного доступа, обычно через мягкий силиконовый или пористый полиуретановый катетер. Катетер может быть поставлен в операционной под контролем зрения или лапароскопа или в палате вслепую через троакар. Большинство катетеров включают в себя синтетическую полиэфирную тканевую манжету, которая позволяет им врастать в кожу или преперитонеальную фасцию, что способствует водонепроницаемости и бактериальной изоляции и предотвращает проникновение микроорганизмов вдоль канала катетера. Интервал в 10–14 дней между имплантацией катетера и его использованием улучшает заживление и уменьшает частоту ранней утечки диализата. Катетеры с двойной манжетой лучше, чем с одной манжетой. Кроме того, каудально направленный выходной катетер понижает частоту инфекционных осложнений выходного тракта.
Как только катетер готов к использованию, выполняют перитонеальный эквилибрационный тест, при котором диализат, удаленный после 4 часов работы, анализируется и сравнивается с сывороткой для определения клиренса растворенных веществ. Данная процедура помогает определить транспортные характеристики брюшины пациента, необходимую дозу диализа и наиболее подходящую технику. В целом адекватность диализа определяется по еженедельному Kt/V ≥ 1,7 (где К - клиренс мочи, мл/мин; t – время диализа в минутах и V – объем распределения мочевины, мл).
Осложнения перитонеального диализа
Наиболее важными и частыми осложнениями перитонеального диализа (см. таблицу Осложнения заместительной терапии почечной недостаточности) являются
Перитонит
Инфекция туннеля катетера в месте выхода
Перитонит
Симптомы и признаки перитонита включают боль в животе, мутную перитонеальную жидкость, лихорадку, тошноту и болезненность при пальпации.
Диагноз перитонита устанавливают на основании клинических критериев и результатов обследования. Проводится бактериологическое исследование и окрашивание по Граму перитонеальной жидкости и подсчет лейкоцитарной формулы. Перитонит присутствует, если у пациентов регистрируются как минимум 2 из 3 представленных ниже критериев:
Клинические признаки, характерные для перитонита (например, боль в животе, слабость и/или мутный экссудат после диализа)
Через не менее чем 2-часовой выдержки, эксудат, полученный после перитонеального диализа, содержит лейкоцитов > 100/мкл с > 50% полиморфноядерных клеток
Положительный результат посева перитонеальной жидкости (1)
Окраска по Граму часто не помогает диагнозу, но культуры положительны в более 90% случаев. Приблизительно в 90% случаев также имеется > 100 лейкоцитов/мкл, обычно нейтрофилов. Отрицательные культуры и количество лейкоцитов < 100/мкл не исключают перитонита, поэтому лечение должно быть начато немедленно на основании клинических или лабораторных данных, не дожидаясь получения результатов бактериологического исследования. Они могут быть обусловлены предшествующей антибиотикотерапией, инфицированием канала или места выхода катетера или исследованием слишком небольшого количества перитонеальной жидкости.
Здравый смысл и предостережения
|
Эмпирическое лечение должно быть основано на данных о резистентности микрофлоры, типичной для данного аппарата, но общие рекомендации – начинать лечение с комбинации препаратов, активных в отношении грамположительных микроорганизмов (например, ванкомицин или цефалоспорины первого поколения) и препаратов, активных в отношении грамотрицательных микроорганизмов, таких как цефалоспорины 3 поколения (например цефтазидим) или аминогликозиды (например, гентамицин). Дозы зависят от выраженности почечной недостаточности. Подбор препаратов в дальнейшем основан на результатах бактериологического исследования перитонеальной жидкости. Антибиотикотерапию обычно назначают внутривенно или интраперитонеально (ИП) при перитоните и внутрь при инфицировании канала или места выхода катетера. Пациентов с перитонитом следует госпитализировать, если возникает необходимость во внутривенном введении препаратов или развивается нестабильность гемодинамических показателей или появляются другие серьезные осложнения.
В большинстве случаев перитонит отвечает на рано начатую антибиотикотерапии. Если перитонит не реагирует на антибиотики в течение 5 дней или вызван повторно тем же микроорганизмом или грибком, диализный катетер удаляется.
Инфекция туннеля катетера в месте выхода
Инфицирование места выхода катетера проявляется болезненностью по ходу или в области выхода катетера наряду с образованием корок, покраснением, появлением отделяемого. Диагноз ставится на основе клинических анных. Лечение инфекции проводят без дренажа местными антисептиками (например, повидон иод, хлоргексидин); если терапия неэффективна, как правило, эмпирически используется ванкомицин, а по результатам посева культур назначается последующая терапия.
Справочные материалы по осложнениям
1. Li PK-T, Chow KM, Cho Y, et al: ISPD (International Society of Peritoneal Dialysis) peritonitis guideline recommendations: 2022 Update on prevention and treatment. Perit Dial Int 42(2):110-153, 2022. doi: 10.1177/08968608221080586
Прогноз при перитонеальном диализе
В целом, 5-летняя выживаемость у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, несколько лучше, чем у пациентов, находящихся на гемодиализе (около 47% на перитонеальном диализе по сравнению с 42% на гемодиализе).
