Выполнение артроцентеза запястья

• Диагностика причины синовиального выпота (например, инфекция, микрокристаллический артрит)

• Удаление синовиального выпота и/или инъекция лекарственных средств в рамках лечения и для облегчения боли

Абсолютные противопоказания

• Инфицирование кожи или более глубоких тканей в предполагаемом месте введения иглы

Если это возможно, следует выбрать другой, неинфицированный участок для прокола. Тем не менее остро воспаленные суставы, как правило, могут ощущаться и выглядеть горячими, болезненными и эритематозными, что имитирует внесуставную инфекцию и затрудняет поиск не вовлеченного в повреждение места введения. Может быть полезным ультразвуковое исследование; визуализация суставного выпота с помощью УЗИ может подтвердить решение о проведении артроцентеза, несмотря на окружающую эритему. ВНИМАНИЕ: Если есть серьезные подозрения на инфекционный артрит, необходимо провести артроцентез несмотря на наличие эритемы или отрицательных результатов УЗИ, поскольку инфекционное поражение сустава не должно быть пропущено.

Относительные противопоказания

• Тяжелый геморрагический диатез, который может потребовать коррекции до проведения артроцентеза; обычная терапевтическая антикоагуляция не является противопоказанием, особенно при подозрении на инфекцию

Осложнения редки и включают

• Инфекцию

• Повреждение сухожилия, нерва или кровеносных сосудов (травматический разрыв)

• Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт), стерильная марля и перчатки

• Нестерильные впитывающие подстилки

• Раствор для местной анестезии (например, 1% раствор лидокаина, игла 25-го-30-го калибра, шприц 3-5 мл)

• Для аспирации сустава: 25-миллиметровая (1-дюймовая) игла 22–20 калибра и шприц объемом 10 мл

• Соответствующие контейнеры для сбора жидкости для лабораторных исследований (например, общего анализа крови, общего анализа мочи, культуральных методов исследования)

• Для внутрисуставных терапевтических инъекций: шприц, содержащий кортикостероиды (например, триамцинолона ацетонид 40 мг или метилпреднизолона ацетат 40 мг) и/или анестетик длительного действия (например, 0,25% бупивакаин), игла 22-го калибра, а также гемостат, использующийся при замене шприцев, если необходимо

• Стерильная техника необходима для предотвращения микробного загрязнения суставного пространства и аспирированной синовиальной жидкости.

• Игла вводится дистальнее бугорка Листера (дорсальный лучевой бугорок) и локтевого нерва, по направлению к сухожилию длинного разгибателя большого пальца.

• Если игла введена в лучевую сторону сухожилия длинного разгибателя большого пальца (т.е., в анатомическую табакерку), может повредиться сосудисто-нервный пучок.

Артроцентез запястья

Синовиальная жидкость выводится из лучезапястного сустава. Чтобы помочь найти сухожилие длинного разгибателя большого пальца, пациент должен активно вытягиваться запястье и большой палец. Чтобы сделать пункцию сустава, запястье сгибают и отводят в сторону локтевой кости на 20-30°. К руке применяется тракция. Иглу вводят дистальнее бугорка Листера, ульнарнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца.

Arthrocentesis Landmarks of the Right Wrist

3D модель

Посадите пациента или положите его на спину с запястьем, положенным на тумбочку.

• Пальпируют дорсальную сторону запястья, чтобы определить бугорок Листера, который является костным выступом, пальпируемым на дорсальной стороне дистального края лучевой кости. Изолируйте и определите местоположение сухожилия длинного разгибателя большого пальца, попросив пациента разгибать большой палец. Укол иглой выполняют дистальнее бугорка и ближе к локтевой стороне сухожилия. При желании, отметьте предполагаемое место введения иглы кожным маркером или, предпочтительнее, с помощью вдавливания (перед очищением кожи).

• Положите предплечье и руку на впитывающую пеленку. Подготовьте зону с помощью очищающего кожу средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, после чего удалите его с помощью пропитанной спиртом салфетки.

• Создайте депо местного анестетика вышеместа введения, используя иглу 25–30 калибра. Затем введите больше анестетика вдоль предполагаемой траектории движения иглы для артроцентеза (около 0,5-1 см), но не входите в суставное пространство.

• Аспирируйте содержимое сустава, используя шприц 10 мл, снабженный иглой 22 или 20 калибров.

• Попросите ассистента провести аксиальную тракцию, небольшое сгибание (20–30°) и локтевое отведение кисти, чтобы облегчить введение иглы в суставное пространство.

• Вводите иглу дистальнее бугорка Листера, со стороны локтевого нерва по направлению к сухожилию длинного разгибателя большого пальца. Направляйте иглу в сторону сустава в ладонном направлении и осторожно тяните поршень на себя по мере продвижения. После попадания в полость сустава синовиальная жидкость попадает в шприц.

• Если игла уперлась в кость, отведите ее почти к поверхности кожи, а затем направьте под другим углом.

• Слейте всю жидкость из сустава.

• Если необходимо ввести препараты внутрисуставно (например, анестетик, кортикостероид), то держите втулку иглы неподвижно (используя зажим, если он есть), пока извлекаете шприц, содержащий синовиальную жидкость, после чего подсоединяете к игле шприц с медикаментом, который нужно ввести в сустав. Если игла осталась на месте в суставном пространстве, сопротивления введению препарата не будет. Объем инъекций в лучезапястный сустав не должен превышать 1 мл.

• После введения кортикостероидов нужно сделать полный диапазон движений в суставе, для того чтобы равномерно распределить препарат.

• Поместите синовиальную жидкость в пробирки и другие транспортные среды для анализа синовиальной жидкости. Осмотрите жидкость на наличие крови и жира.

• Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.

• Снизить боль помогает лед, приподнятое положение и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

• Если внутрь сустава был введен анестетик, следует ограничить активность суставов в течение 4–8 часов.

• Если был введен внутрисуставной кортикостероид, то сустав должен находиться в состоянии покоя в течение 24-48 часов.

• Если у пациента усилились эритема, боль и/или отек через более чем 12 часов после процедуры, необходимо обследовать сустав на предмет возможной инфекции.

• Тщательно обеспечьте оптимальное положение перед пункцией сустава.

• Прежде чем продолжить, дайте местному наркозу подействовать.

• Чтобы избежать повреждения синовиальной оболочки и суставного хряща, не продвигайте иглу против сопротивления и не двигайте иглой, как только через нее началось дренирование синовиальной жидкости.

• Если необходимо переместить кончик иглы, то сначала выведите его почти к поверхности кожи и затем перенаправьте; не пытайтесь изменить угол введения иглы, когда она находится в ткани.

В случае отсутствия выраженных признаков выпота рассмотрите возможность проведения УЗИ.

Обратите внимание, что горячая на ощупь кожа, болезненность и покраснение могут маскировать острое воспаление сустава, имитируя внесуставную инфекцию.

При попытке дифференцировать инфекционный артрит от инфекции вышележащих структур (противопоказание к артроцентезу), инфекционный артрит более вероятен при наличии следующих признаков:

• Выпот в суставной полости

• Круговая боль в суставе и болезненность в области капсулы

• Боль как при щадящем пассивном движении, так и при активном движении сустава

При исследовании жидкости следует обратить внимание на следующее:

• Гемартроз при проколе кровяного сосуда во время пункции имеет тенденцию к неравномерному кровоизлиянию и образованию сгустков

Аспирационная жидкость из мелких суставов может быть не видна. Однако шприц все равно следует использовать для того, чтобы даже незначительная капля жидкости через иглу попала на предметное стекло для микроскопического исследования. Этого может быть достаточно для документирования кристаллоассоциированного артрита или усиления подозрения на инфекцию.