Выраженное сердцебиение

Некоторые типы аритмий (например, ПЭ, ЖЭ, ПСВТ) часто возникают спонтанно у больных без явной патологии, однако нарушения ритма нередко являются следствием серьезной кардиальной патологии.

Серьезные заболевания сердца включают ишемию миокарда или другие заболевания сердечной мышцы, врожденные заболевания сердца (например, синдром Бругада, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, врожденная форма синдрома удлиненного интервала QT), клапанные дефекты, а также нарушения проводимости (например, заболевания, приводящие к возникновению брадикардии и блокады сердца). Больные с ортостатической гипотензией нередко ощущают сердцебиение, вызванное синусовой тахикардией в момент принятия вертикального положения.

Экстракардиальная патология, которая приводит к усилению сократительной способности миокарда (например, тиреотоксикоз, феохромоцитома, тревога), также может приводить к появлению сердцебиения.

Некоторые препараты, включая гликозиды дигиталиса, кофеин, никотин и симпатомиметики (например, албутерол, амфетамины, кокаин, добутамин, адреналин, эфедрин, изопротеренол, норадреналин и теофиллин), часто вызывают или усугубляют сердцебиения.

Метаболические расстройства, в т. ч. анемия, гипоксия и электролитные нарушения (например, гипокалиемия на фоне терапии диуретиками), могут провоцировать или усугублять сердцебиения.

Многие типы аритмий, приводящие к появлению сердцебиений, сами по себе не приводят к нежелательным последствиям (вне связи с основным заболеванием). Тем не менее, брадиаритмии, тахиаритмии и блокады могут вести себя непредсказуемо и оказывать неблагоприятное воздействие на сердечный выброс и приводить к развитию гипотензии или даже смерти. Желудочковые тахикардии могут прогрессировать в фибрилляцию желудочков.

Анамнез настоящего заболевания должен отражать частоту и продолжительность эпизодов сердцебиений, а также провоцирующих и ухудшающих течение факторов (например, эмоциональные расстройства, физическая активность, изменение положения тела, употребление кофеина или других препаратов). Важные ассоциированные симптомы включают обморочные состояния, головокружение, туннельное зрение, одышку и боль в груди. Лучше попросить пациента отстучать ритм и темп сердцебиения, чем сделать словесное описание, что часто уже позволяет предположить диагноз, как в случае "пропущенного удара" предсердных или желудочковых экстрасистол или частый нерегулярный ритм при мерцательной аритмии.

Осмотр систем органов должен выявить признаки основного заболевания, включая снижение переносимости повышенной температуры, потерю веса и тремор (гипертиреоз); боль в груди и одышку при нагрузке (ишемическая болезнь сердца); утомляемость, слабость, интенсивное вагинальное кровотечение и/или появление темного дегтеобразного стула (анемия).

Анамнез других заболеваний должен отражать наличие потенциальных причин, включая зарегистрированные нарушения ритма, а также заболевания сердца и щитовидной железы. При сборе семейного анамнеза следует обратить внимание на синкопальные состояния (иногда ошибочно принимаемые за судороги) или случаи внезапной смерти в молодом возрасте.

Следует проанализировать спектр лекарственных препаратов, которые получает больной, с целью выявления возможных причин (например, антиаритмические средства, дигоксин, бета-агонисты, теофиллин, а также препараты, урежающие сердечный ритма); безрецептурных средств (например, для лечения простуды или насморка, биологически активные добавки, содержащие стимуляторы), в т. ч. относящихся к альтернативной медицине, а также наркотиков (например, кокаин, метамфетамины). Необходимо также отметить употребление кофеина (например, кофе, чая, многочисленных безалкогольных и энергетических напитков), алкоголя, факт курения.

Общий осмотр должен выявить наличие тревожного поведения или психомоторного возбуждения. Показатели жизненно важных функций позволяют диагностировать наличие лихорадки, гипертензии, тахикардии, брадикардии, тахипноэ или низкого насыщения кислородом. Необходимо выявить изменения артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений в ортостазе.

При осмотре головы и шеи могут быть обнаружены нарушения или диссинхрония югулярных пульсовых волн по сравнению с пульсом на сонных артериях или данными аускультации сердца, а также признаки гипертиреоза, например, увеличение щитовидной железы, изменение ее консистенции, экзофтальм. Необходимо осмотреть конъюнктивы, ладонные складки и слизистые для выявления бледности.

Во время аускультации сердца необходимо отметить частоту и регулярность ритма, а также наличие шумов и экстракардиальных тонов, которые могут указывать на наличие пороков сердца или иные структурные аномалии.

Неврологический статус должен выявить наличие тремора или оживленных рефлексов (что может являться признаком повышения симпатического тонуса). Выявленные неврологические нарушения могут свидетельствовать о том, что причиной жалоб являются судороги, а не кардиальные проявления, особенно если одним из симптомов является обморок.

Ряд признаков свидетельствуют о серьезных заболеваниях:

• Головокружение или обморочное состояние (особенно, если обморок привел к травме)

• Боли в грудной клетке

• Одышка

• Появление нерегулярного сердечного ритма

• Частота сердечных сокращений > 120 ударов/минуту или < 45 ударов/минуту

• Наличие значимой патологии сердца

• Указание на повторяющиеся случаи обморока или случаи внезапной смерти в семейном анамнезе

• Сердцебиения или обмороки, вызванные физической нагрузкой

Анамнез (см. таблицу Рекомендуемые анамнестические наблюдения у пациентов с учащенным сердцебиением) и, в меньшей степени, физическое обследование дают ключи для постановки верного диагноза.

Оценка пульса и аускультация сердца могут выявить наличие аритмии. Однако, клиническое обследование не всегда позволяет определить вид нарушения ритма, за исключением случаев характерного нерегулярного ритма при фибрилляции предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, регулярных предсердных или желудочковых эстрасистол, правильного ритма более 150 уд/минуту при ПСВТ и правильного ритма при брадикардии с частотой менее 35 уд/минуту при полной атриовентрикулярной блокаде.

Внимательная оценка яремного пульса одновременно с проведением аускультации сердца и пальпацией сонных артерий позволяет оценить сокращение предсердий на основании яремных пульсовых волн, тогда как тоны, слышимые при аускультации, и пульсация сонных артерий соответствуют сокращениям желудочков.

Увеличение или болезненность щитовидной железы и экзофтальм являются признаками тиреотоксикоза. Выраженная гипертония и регулярная тахикардия часто бывают при феохромоцитоме.

Как правило, проводится обследование:

• ЭКГ, иногда с амбулаторным мониторингом

• Лабораторные исследования

• Иногда необходимы визуализирующие методы, проба с физической нагрузкой или их сочетание

ЭКГ выполняется всегда, но если не удается зарегистрировать ЭКГ в момент появления приступа, она может быть неинформативной. Многие типы аритмий возникают периодически и не имеют ЭКГ проявлений; исключения составляют:

• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

• Синдром удлиненного QT

• Аритмогенная дисплазия правого желудочка

• Синдром Бругада и его варианты

Если не удается поставить диагноз, а симптомы возникают часто, целесообразно провести холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24–48 часов; в случае когда симптомы появляются редко, следует использовать регистраторы для более длительного ношения больным, которые активируются самим пациентом в момент возникновения приступа. Эти методы используются, когда имеется подозрение на устойчивый характер аритмии, а не на одиночные экстрасистолы. Пациентам, у которых симптомы возникают очень редко, но врач подозревает серьезные нарушения ритма, возможно имплантировать регистратор под кожу в верхней части грудной клетки. Такое устройство, часто называемое петлевой регистратор ЭКГ, постоянно регистрируют частоту сердечных сокращений, что в дальнейшем позволяет распечатать данные по сердечному ритму в виде ритмограммы. И наконец, дополнительная полезная информация может быть получена с помощью различных коммерчески доступных устройств, которые могут использовать пациенты. К ним относят фитнес-браслеты, контролирующие частоту сердечных сокращений, и мобильные мониторы ЭКГ, которые доступны для телефонов и часов.

Лабораторное обследование требуется всем пациентам. Всем больным необходимо выполнить общий анализ крови и определить уровень электролитов в сыворотке, включая магний и кальций. Дальнейшее исследование должно быть направлено на выявление предполагаемых причин. Кардиомаркер тропонин следует определять пациентам с продолжающейся аритмией, болью в груди или другими симптомами, указывающими на наличие ишемии, миокардита или перикардита.

Оценка функции щитовидной железы показана при впервые выявленной фибрилляции предсердий или при наличии симптомов гипертиреоза. У больных с приступообразным повышением артериального давления необходимо исключить феохромоцитому.

Пациентам с постуральными обмороками иногда выполняют пробу с наклонным столом.

Также в некоторых случаях необходимо проведение диагностических исследований с визуализацией. Больным с недавно диагностированной аритмией, подозрениями на дисфункцию сердца или структурные поражения сердца следует выполнить эхокардиографию и, в некоторых случаях, МРТ сердца. Пациентам, у которых симптомы возникают при физической нагрузке, требуется проведение стресс-теста, иногда в сочетании со стресс-эхокардиографией, ядерным сканированием или ПЭТ.