Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) включают чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) с или без постановки стента. Основными показаниями является лечение таких состояний:
Стенокардия (стабильная или нестабильная)
Ишемия миокарда
Острый инфаркт миокарда (преимущественно у больных с развивающимся или развившимся кардиогенным шоком)
ЧТКА и установка стента в течение 90 минут с момента появления болевого синдрома является оптимальным способом лечения трансмурального ИМ с элевацией сегмента ST (ИМпST). Селективные ЧКВ можно применять в периоде после инфаркта миокарда (ИМ) в случае появления ранней или провоцируемой стенокардии до выписки больного из стационара, а также при стенокардии в случае неэффективности медикаментозной терапии.
GJLP/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Чрескожную внутрисосудистую ангиопластику (ЧТА) используют также для лечения заболеваний периферических артерий.
Методика
ЧВКА выполняют чрескожным доступом через бедренную, лучевую или плечевую артерию. Радиальный доступ используется все чаще, так как он уменьшает дискомфорт пациента, сокращает время, необходимое для вставания после операции, и снижает частоту некоторых осложнений (например, кровотечений, образования псевдоаневризмы).
Проводниковый катетер вводят в крупную периферическую артерию и продвигают до достижения устьев венечных артерий. Баллонный катетер проводят под контролем рентгеноскопии или внутрисосудистого ультрасонографии к месту стеноза, затем раздувают с целью раздавливания атеросклеротической бляшки и расширения просвета артерии. После выполнения процедуры повторяют ангиографию, чтобы зафиксировать изменения. При необходимости процедура выполняется на 2 или 3 сосудах.
Стентирование
Стенты для коронарных артерий – это расширяющиеся проволочные сетчатые цилиндры, которые помогают удерживать открытыми стенозированные области. Стентирование является наиболее целесообразной в следующих случаях:
Небольшие повреждения в крупных нативных коронарных артериях, не подвергавшихся ранее чрескожной коронарной ангиопластике
При появлении локальных нарушений в трансплантатах из подкожной вены
При лечении выраженных стенозов с помощью ЧВКА
В настоящее время стенты часто применяются при лечении острого инфаркта миокарда, поражений устья или ствола левой венечной артерии, хронической тотальной окклюзии сосудов, а также поражений в области бифуркации.
Разновидности стентов
Голометаллические стенты (ГМС) сделаны из сплава никеля и титана. В стентах с лекарственным покрытием (СЛП) на металлический каркас нанесено лекарственнное вещество (например, 1-го поколения: сиролимус, паклитаксел; 2-го поколения: эверолимус, ридафоролимус, зотаролимус), ограничивающее пролиферацию неоинтимы и тем самым снижая риск рестеноза. Эффективность радиоактивных стентов или интракоронарного облучения до стентирования с использованием радиоактивных гранул (брахитерапия) в снижении частоты рестеноза не была доказана. Проводятся разработка биоразлагаемых стентов. но их использование, в настоящее время, ограничено клиническими испытаниями.
Антикоагулянтная и вспомогательная терапия
Для снижения частоты тромбоза в месте баллонной дилатации во время и после проведения ангиопластики используются различные схемы антикоагуляционной и антиагрегантной терапии. Тиенопиридины (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) и ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) являются стандартом лечения у больных с нестабильным течением ИМ без подъема сегмента ST. Тиенопиридины (часто в комбинации с аспирином) назначаются на срок минимум 6 – 12 месяцев после проведения ЧКВ с целью снижения риска тромбоза стента до завершения покрытия стента эндотелием. Для уменьшения риска возникновения спазма коронарных сосудов могут быть также назначены блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
Противопоказания
Относительные противопоказания ЧКВ включают
Коагулопатию
Поражение единственного крупного сосуда, преимущественно питающего весь миокард
Критический стеноз левой коронарной артерии при отсутствии коллатерального кровотока от нативного сосуда или наложенного ранее шунта к левой передней нисходящей артерии
Диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов
Состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией
Недостаточно эффективное предыдущее кардиохирургическое вмешательство
Стенозирование <50%
Тотальную окклюзию венечной артерии
Несмотря на то, что отсутствие хирургической поддержки иногда рассматривается как абсолютное противопоказание к проведению ЧКВ, многие эксперты выступают за то, что при необходимости проведения ургентной реваскуляризации при ИМпST, опытные операторы должны выполнять ЧКВ в оборудованной для проведения катетризации операционной даже при отсутствии хирургической страховки.
Несмотря на то, что шунтирование обычно предпочтительнее для пациентов с критическим стенозом левой основной коронарной артерии при отсутствии кровотока как по собственным сосудам, так и по выполненному ранее шунту, ЧКВ всё чаще используется при данном сценарии у отдельной группы пациентов.
Осложнения
Основными осложнениями баллонной ангиопластики и установки стента являются:
Расслоение (диссекция) артерии
Кровотечение, вызванное назначением дополнительных антикоагулянтов
Рестеноз
Стандартные осложнения коронарной катетеризации и коронарной ангиографии
Тромбоз и дистальная эмболизация
Из всех ангиографических процедур ЧКВ характеризуются наивысшим риском развития контрастной нефропатии (из-за обилия контраста и длительности проведения процедуры), этот риск может быть снижен с помощью гидратации пациента перед процедурой и применения неионных контрастных веществ или гемофильтрации у пациентов с ранее существующей почечной недостаточностью.
По сравнению с коронарной ангиографией без ангиопластики или стентирования риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта выше.
Уровень смертности от последующего ЧКВ зависит от пациента и технических факторов. Шкалы оценки риска смерти были разработаны в помощь клиницистам для определения риска смерти во время проведения ЧКВ, а также могут быть полезны при рассмотрении доступных методов лечения (ЧКВ или только медикаментозное лечение) во время консультирования пациентов.
Тромбоз
Тромбоз стента приводит к полному перекрытию и может произойти в любое время:
Острый (непосредственно во время или после процедуры)
Подострый (в течение 30 дней)
Поздний (> 30 дней)
Тромбоз стента может быть обусловлен его неправильным положением, перерывом двойной антикоагулянтной терапии (например, в связи с проведением операций других органов) или сочетанием этих факторов. Редко стент может повредить внутрикоронарный тромб (т.е., тот, что может быть при остром инфарктом миокарда), который может эмболизировать дистальные отделы сосудов и привести к инфаркту миокарда. Использование стратегий защиты (например, временное прекращение кровотока в артерии, используя баллон, с последующей аспирацией эмболов, установка небольших фильтров дистальнее места проведения ЧКВ для поимки эмболов) может улучшить исход ЧКВ, которое выполняется на ранее имплантированной подкожной вене. Но в большинстве случаев этого не делается.
С исключительно баллонной ангиопластикой риск острого тромбоза составляет около 5-10%.
Использование стентов почти полностью вытеснило необходимость экстренного шунтирования коронарных артерий после ЧКВ. Частота возникновения острого и подострого тромбоза составляет < 1%. Однако применение стента с лекарственным покрытием повышает риск позднего тромбоза стента приблизительно на 0,6% в год в течение 3 лет.
Рестеноз
Причиной рестеноза, как правило, является отложение коллагена, поэтому это осложнение встречается спустя несколько недель после процедуры или позже; рестеноз может вызывать частичное или, реже, полное перекрытие просвета сосуда.
Риск развития подострого рестеноза после проведения одной только баллонной ангиопластики составляет около 5%, а общая частота возникновения рестеноза достигает 30–45%.
При использовании стентов частота возникновения подострого рестеноза составляет < 1%. Использование непокрытого металлического стента сопровождается 20–30%-ным риском позднего рестеноза. Использование стента с лекарственным покрытием уменьшает риск позднего рестеноза до 5–10%.
Расслоение (диссекция) артерии
Расслоение артерии обычно сразу же обнаруживается, как различные аномальные паттерны контрастного наполнения внутри коронарных артерий. Часто введение другого стента вновь раскрывает расслоившийся сегмент.
