Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Авторы:

Thomas Cascino

, MD, MSc, Michigan Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Проверено/пересмотрено июл 2021
Ресурсы по теме

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) представляет собой создание обходного кровотока в венечной артерии, имеющей выраженный стеноз или окклюзию, при которой невозможно выполнение ангиопластики со стентированием. Показания к операции изменяются, поскольку все шире используют интервенционные чрескожные методы лечения Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) включают чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) с или без постановки стента. Основными показаниями является лечение таких состояний... Прочитайте дополнительные сведения Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) .

Традиционная процедура АКШ

Традиционное аортокоронарное шунтирование включает торакотомию с применением срединной стернотомии. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) используется для обеспечения кардиопульмонарного шунтирования, которое позволяет остановить сердце и отвести из него кровь. Это дает возможность располагать большим временем во время проведения оперативного вмешательства и облегчает применение сосудистых анастомозов; остановка сердца также заметно снижает потребность миокарда в кислороде.

Перед началом выполнения АКШ пациент получает очень высокую дозу гепарина для предотвращения тромбообразования в обходном кровотоке. Затем аорта пережимается, а сердце останавливается инъекцией кардиоплегического раствора (кристаллоидного или, более часто, созданного на основе крови), который также содержит вещества, помогающие клеткам миокарда переносить ишемию и реперфузию. Кардиоплегический раствор и сердце иногда подвергают легкому охлаждению, для увеличения переносимости ишемии; тело пациента также охлаждают аппаратом искусственного кровообращения с той же целью.

В типичных случаях в качестве трансплантата для левой передней нисходящей артерии используют левую внутреннюю грудную артерию. В других ситуациях можно применить трансплантат, состоящий из сегментов большой подкожной вены. В редких случаях можно использовать правую внутреннюю грудную артерию или лучевую артерию, взятую с недоминирующей руки.

После завершения создания сосудистого анастомоза с аорты снимают зажим, начинают перфузию коронарных артерий оксигенированной кровью, что обычно приводит к восстановлению активности сердца. Гемостаз, подавленный гепарином, нормализуют протамином. Несмотря на все меры предосторожности, остановка сердца не проходит без последствий. В течение периода реперфузиичасто возникает дисфункция миокарда, которая может вести к брадикардии, аритмий (например, фибрилляции желудочков), и низкого сердечного выброса. При данных осложнениях применяются стандартные меры, такие как стимуляция, дефибрилляция и инотропные препараты.

Обычно длительность госпитализации составляет 4–5 дней, однако при развитии осложнений или сопутствующих заболеваниях длительность стационарного лечения увеличивается.

Осложнения аортокоронарного шунтирования

Осложнения и недостатки традиционной техники шунтирования коронарных артерий преимущественно связаны с:

  • Стернотомией

  • Экстракорпоральным кровообращением

Срединная стернотомия обычно хорошо переносится пациентами, однако период восстановления занимает от 4 до 6 недель. Кроме того, при инфицировании послеоперационной раны возникают медиастинит и остеомиелит, лечение которых может быть нетривиальным.

Искусственное кровообращение (ИК) является причиной некоторых серьезных осложнений, среди которых:

  • Кровотечение

  • Органная дисфункция, включая нейропсихиатрические эффекты

  • Инсульт

Кровотечение, связанное с искусственным кровообращением, является частой проблемой, обусловленной различными факторами, включая гемодилюцию, применение гепарина, дисфункцию тромбоцитов из-за прохождения через насос АИК, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и индуцированную гипотермию.

Дисфункция органа может возникать вследствие системной воспалительной реакции в ответ на использование аппарата ИК (вероятно, вследствие контакта крови с чужеродными материалами системы), что может вызвать нарушение функции любого органа (например, легких, почек, мозга, желудочно-кишечного тракта). Катетеризация аорты, ее пережатие и снятие зажима может спровоцировать появление эмболов, которые приблизительно в 1,5% случаев обуславливают возникновение инсульта; с микроэмболизацией могут быть связаны постоперационные психоневрологические нарушения, которые наблюдаются в 5–10% случаев.

Другие распространённые осложнения АКШ включают:

  • Дизритмии

  • Очаговая ишемия миокарда

  • Тотальная ишемия миокарда

Периоперационный инфаркт миокарда встречается у 1% пациентов. Фибрилляция предсердий – в 15–40% случаев, как правило на 2–4-й день после операции. Бета-блокаторы (включая соталол) и амиодарон способны уменьшать вероятность развития предсердных аритмий после операции на сердце. Неустойчивая ЖТ возникает почти у 50% больных.

Смертность преимущественно зависит от состояния пациентов перед оперативным вмешательством; также важен опыт хирургов и специализация лечебного учреждения (т.е., количество операций, выполняемых за год). В специализированных центрах периоперационная летальность среди пациентов с неотягощенным анамнезом по заболеваниям других систем и органов обычно составляет < 1–3%.

Простой калькулятор может классифицировать риск при АКШ на три группы (низкий, средний, высокий). Более продвинутый калькулятор (online cardiac surgery risk calculator) опубликован Обществом торакальных хирургов (STS).

Альтернативные техники коронарного шунтирования

Более новые техники направлены на ограничение осложнений от традиционного аортокоронарного шунтирования путём

  • Избежание сердечно-легочного шунтирования (шунтирование коронарных артерий без использования аппарата искусственного кровообращения)

  • Избегания срединной стернотомии (минимально инвазивное коронарное шунтирование)

  • Комбинирования обеих техник

АКШ на работающем сердце

Избежать сердечно-легочного шунтирования в случае некоторых пациентов позволяет техника операции, позволяющая хирургу реваскуляризировать сокращающееся сердце. Специальные инструменты и методы удерживают часть миокарда, обеспечивая относительную неподвижность операционного поля.

АКШ на работающем сердце чаще проводят путём парастернального или межреберного доступа (малоинвазивное АКШ), иногда с использованием эндоскопической аппаратуры и даже роботизированной поддержки, однако оно также выполняется в сочетании с традиционной срединной стернотомией, которая обеспечивает лучший операционный доступ.

Биение сердца во время операции означает, что миокард требует больше кислорода, чем при использовании АИК. Таким образом, сердце оказывается чувствительным к прекращению коронарного кровотока, устраиваемому во время наложения сосудистого анастомоза; это прекращение может вызвать ишемию или инфаркт зоны миокарда, снабжаемой оперируемым сосудом. Некоторые хирурги накладывают временный коронарный шунт для обеспечения перфузии дистальных сегментов.

АКШ на работающем сердце технически более сложное, но может оказаться целесообразным у пациентов с выраженной кальцификацией аорты, что приводит к более высокому риску манипуляций на аорте. По сравнению с перфузионным шунтированием, бесперфузионное АКШ (без насоса) ассоциировано с повышенной потребностью в реваскуляризации в течение одного г.

Малоинвазивное АКШ

Малоинвазивная техника АКШ более сложна в исполнении, а также неудобна при наложении нескольких шунтов, особенно на задней поверхности сердца. Объем переливаемой крови, продолжительность асистолии и стоимость вмешательства при выполнении АКШ на работающем сердце обычно меньше, чем при шунтировании с использованием АИК, а также несколько клинических исследований показали, что частота развития серьезных осложнений, таких как смерть, инфаркт миокарда и инсульт, сопоставима при обеих техниках. Таким образом, представляется, что теоретические преимущества избежания искусственного кровообращения на практике полностью не реализуются.

Минимально инвазивное коронарное шунтирование обычно сочетается с off-pump-техникой, однако также может проводиться с использованием АИК. В этих случаях искусственное кровообращение налаживается эндоваскулярно с использованием специальных катетеров, вставляемых в артериальное и венозное русло. Просвет аорты чаще перекрывается баллоном, расположенным на конце аортального катетера, чем наружным зажимом. Несмотря на избежание осложнений, связанных со срединной стернотомией, эта техника ассоциирована с таким же риском смерти и развития больших операционных осложнений, как и стандартные подходы.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ