Если верхние дыхательные пути обтурированы инородным телом или в результате массивной травмы лица, либо искусственное дыхание не может быть обеспечено другими способами, то потребуется хирургический доступ в трахею. Исторически сложилось так, что хирургическое вмешательство является ответом на неудачную интубацию. Тем не менее, на установку хирургических воздуховодов требуюбтся в среднем около 100 секунд от первоначального разреза до вентиляции. Ларингеальная маска Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA) Если после освобождения дыхательных путей не возникает спонтанный вдох, а дыхательные устройства не доступны, начинают искусственное дыхание (рот-в-маску или рот-в-барьерное устройство); вентиляция... Прочитайте дополнительные сведения (ЛМ) и другие надгортанные воздуховоды обеспечивают более быструю вентиляцию легких; поскольку обструкция инородным телом и (при ЛМ) обширная травма лица являются лишь редкими противопоказаниями к их применению, очень немногие пациенты нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве на дыхательных путях.
(См. также Обзор остановки дыхания Обзор остановки дыхания (Overview of Respiratory Arrest) Остановка дыхания и остановка сердца являются независимыми, но при отсутствии лечения одно неминуемо приводит к другому. (См. также Дыхательная недостаточность [Respiratory Failure], Одышка... Прочитайте дополнительные сведения , Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей Поддержание проходимости дыхательных путей включает в себя Прочищение верхних дыхательных путей Поддержание свободного доступа воздуха с помощью механических устройств Иногда оказание вспомогательной... Прочитайте дополнительные сведения , а также Интубация трахеи Интубация трахеи Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится... Прочитайте дополнительные сведения ).
Крикоконикотомия
Для экстренного хирургического доступа обычно используется хирургическая крикотиротомия/FONA (доступ через переднюю поверхность шеи), поскольку это быстрее и проще, чем трахеостомия (см. также Выполнение чрескожной крикотиротомии Выполнение чрескожной крикотиреотомии При крикотиреотомии, будь то традиционная хирургическая крикотиреотомия или чрескожная крикотиреотомия с использованием проволочного направителя, делают разрез кожи и крикотиреоидной мембраны... Прочитайте дополнительные сведения ).
Неотложная нижняя ларинготомия
Пациент лежит на спине с вытянутой шеей. После стерильной подготовки к процедуре гортань захватывается одной рукой, а лезвие используется для разреза кожи, подкожной клетчатки и крикотиреоидной мембраны точно по средней линии, обеспечивая доступ к трахее. Полая трубка используется, чтобы держать дыхательные пути открытыми. |
В отличие от положения при ларингоскопии или вентиляции, правильное положение для проведения крикотиротомии предполагает вытягивание шеи и отведение плеч назад. После стерильной подготовки гортань захватывают не доминирующей рукой, в то время как лезвие находится в доминирующей руке и используется для вертикального надреза кожи, подкожной клетчатки и щитоподъязычной мембраны. Трахеотомический крючок помогает сохранить просвет открытым и предотвратить западение трахеи в то время как небольшую эндотрахеальную трубку (с внутренним диаметром [ID] 6,0 мм) или маленькую трахеотомическую трубку (предпочтительно Shiley 4,0 с манжеткой) продвигают через место хирургического доступа в трахею.
Осложнения включают в себя кровотечение, подкожную эмфизему, пневмомедиастинум Пневмомедиастинум Пневмомедиастинум– это скопление воздуха в средостении. Основными причинами пневмомедиастинума являются Разрыв альвеол с выходом воздуха в интерстициальную ткань легкого с транслокацией в средостение... Прочитайте дополнительные сведения и пневмоторакс Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских... Прочитайте дополнительные сведения . Различные современные устройства позволяют осуществить быстрый хирургический доступ к щитоподъязычной связке и продвижение трубки, которая позволяет достичь адекватной оксигенации и вентиляции. Игольчатая крикотиротомия с использованием внутривенных катетеров большого диаметра не может обеспечить адекватную вентиляцию, если под рукой нет мобильного устройства с возможной генерацией давления 50 psi (3515,45 см вод. ст.) (струйного инсуффлятора или высокочастотного аппарата ИВЛ).
Трахеостомия
Трахеостомия является более сложной процедурой, потому что кольца трахеи очень близко расположены друг к другу, а одно кольцо, как правило, должно быть практически полностью удалено, чтобы обеспечить размещение трубки. Трахеостомия предпочтительно проводится в операционном зале хирургом. Процедура имеет более высокую частоту осложнений, чем коникотомия, и не представляет никаких преимуществ, проводится в исключительных случаях. Тем не менее, является предпочтительной процедурой для пациентов, нуждающихся в долгосрочной ИВЛ.
Чрескожная трахеостомия является оптимальной альтернативой для тяжелобольных пациентов на механической вентиляции легких. Эта техника «прикроватная», делается прокол кожи и через расширители вставляется трахеостомическая трубка. Помощь оптоволоконного оборудования (в трахее) применяется для исключения перфорации задней стенки трахеи и пищевода.
Изредка проведение трахеостомии вызывает кровоизлияние, повреждение щитовидной железы, пневмоторакс, повреждения возвратного гортанного нерва, паралич Паралич голосовых складок Паралич голосовых складок может возникать по ряду причин и сопровождается нарушением акта говорения, дыхания и глотания. Левая голосовая складка поражается в два раза чаще, чем правая, а женщины... Прочитайте дополнительные сведения , травмы магистральных сосудов или стеноз в месте разреза (впоследствии).
Редко встречаются эрозии трахеи. Это происходит чаще всего от чрезмерно высокого давления в манжете. Редки и кровотечения из крупных сосудов (например, плечеголовной артерии), и свищи (особенно трахеопищеводный), и стеноз трахеи. Использование трубок большого диаметра, манжеты низкого давления с трубками соответствующего размера и измерение давления манжеты (каждые 8 часов), чтобы поддерживать его на уровне < 30 см вод. ст., уменьшает риск некроза, но пациенты в шоке, с низким сердечным выбросом или с сепсисом остаются особенно уязвимыми.