Легочная реабилитация – это применение упражнений под наблюдением, обучения и поведенческой психотерапии для улучшений функциональных возможностей и качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания (1).
Для многих пациентов с хроническими заболеваниями дыхательной системы лекарственная терапия лишь частично смягчает симптомы и осложнения заболевания. Комплексная программа легочной реабилитации может привести к значительному клиническому улучшению за счет
Снижение одышки
Повышение переносимости физической нагрузки
В меньшей степени уменьшения количества госпитализаций
Ретроспективное когортное исследование показало, что у пациентов с ХОБЛ начало легочной реабилитации в течение 3 месяцев после выписки из стационара значительно снизило риск смертности в течение года (2). Из-за возможности ошибки результаты требуют подтверждения в проспективном рандомизированном клиническом исследовании.
Программы легочной реабилитации
Хотя чаще всего легочная реабилитация проводится в больнице или клинике, альтернативные стратегии включают уход на дому, дистанционную реабилитацию, интернет-программы и программы, которые требуют минимальных ресурсов. Некоторые программы сочетают сердечную и легочную реабилитацию. В настоящее время для выявления эффективности этих моделей проводятся клинические испытания (1).
Независимо от того, какая модель используется, консенсус экспертов установил основные компоненты легочной реабилитации, разделенные на 4 сферы (1):
Оценка состояния пациента
Компоненты программы
Способ введения
Обеспечение качества
Перед началом легочной реабилитации в рамках оказания медицинской помощи проводится первичная оценка потребностей пациента. Эта оценка проводится в больнице или клиническом центре легочной реабилитации и включает следующее:
Лабораторный нагрузочный тест
Внелабораторный ("полевой") нагрузочный тест
Измерение качества жизни
Оценка одышки
Оценка нутритивного статуса
Оценка профессионального статуса
Соответствующая программа легочной реабилитации включает в себя как тренировку выносливости, так и тренировку сопротивления. Конкретная схема подбирается с учетом состояния и целей пациента, при этом прогресс регулярно оценивается. Группа специалистов, обеспечивающая уход, в идеале должна включать в себя опытного тренера и поставщиков медицинских услуг, обученных в проведении реабилитации.
Показания
В прошлом легочная реабилитация применялась для пациентов с
Тяжёлой (ХОБЛ) (хронической обструктивной болезнью легких)
Тем не менее, все большее число данных свидетельствует о пользе применения у пациентов с
Муковисцидоз (кистозный фиброз)
Нейро-мышечные расстройства
Пациенты с легочной гипертензией получают пользу от реабилитации, основанной на физической нагрузке, и улучшения физической работоспособности (3). В исследовании пациентов с COVID-19 легочная реабилитация ускорила восстановление функции легких (4).
Исследования, проведенные у пациентов с ХОБЛ, показали, что легочную реабилитацию необходимо начинать до того, как ХОБЛ перейдет в тяжелую форму (что определяется по степени ограничения воздушного потока), поскольку, как представляется, существует плохая корреляция между серьезностью заболевания и физическими нагрузками. Кроме того, даже пациенты с менее тяжелой формой заболевания, вероятно, получат пользу за счет снижения одышки, повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения мышечной силы, вентелирования, улучшения состояния сердца и легких, снижения динамической гиперинфляции и психосоциальных преимуществ, которые являются результатом легочной реабилитации (5). Тем не менее, самые последние рекомендации предлагают рассмотреть вопрос о направлении на легочную реабилитацию пациентов со стабильной, умеренной и тяжелой формами ХОБЛ, определенной по классификации GOLD (6).
Противопоказания
Противопоказания являются относительными и включают сопутствующие заболевания (например, нелеченная стенокардия, дисфункция левого желудочка), которые могут осложнить попытки повысить уровень физической нагрузки у пациента. Однако эти сопутствующие заболевания не исключает применение других компонентов легочной реабилитации.
Осложнения
После легочной реабилитации не возникает осложнений, за исключением тех, которые могут произойти после физических нагрузок и упражнений.
Методика
Легочную реабилитацию лучше всего проводить в рамках комплексной программы, которая включает следующее:
Физическую подготовку
Обучение
Психосоциальные и поведенческие вмешательства
Легочная реабилитация проводится командой врачей, медсестер, специалистов по дыханию, реабилитологов и терапевтов, психологов или социальных работников. Это вмешательство должно быть индивидуализировано и ориентировано на потребности пациента. Легочную реабилитацию можно начинать на любой стадии заболевания с целью сведения к минимуму тяжести болезни и симптомов.
Обучение выполнению физических упражнений включает аэробные нагрузки, тренировку дыхательных мышц и силовую тренировку верхних и нижних конечностей. Со временем появляется все больше доказательств, подтверждающих пользу как силовых, так и интервальных тренировок конечностей. Интервальная тренировка – это чередование коротких импульсов (например, 30 секунд) интенсивной активности с более длительными периодами (например, 2 минуты) менее интенсивной активности.
Тренировка инспираторных мышц (ТИМ) часто является компонентом легочной реабилитации. При ТИМ используются устройства, которые создают резистивную нагрузку, которая устанавливается на уровне максимального давления вдоха человека. В сочетании с легочной реабилитацией ТИМ может увеличить силу инспираторных мышц пациента, но это улучшение не приводит к уменьшению одышки либо улучшению качества жизни или функциональных показателей (7).
Нейромускулярная электрическая стимуляция (НМЭС) использует устройство, которое направляет чрескожные электрические импульсы к выбранным мышцам, чтобы стимулировать сокращение. НМЭС может быть эффективной у пациентов с тяжелыми заболеваниями легких, поскольку она минимизирует потребность в циркуляции и не вызывает одышку, которая часто ограничивает этих пациентов от участия в типичной тренировке. Таким образом, нейромышечная электрическая стимуляция особенно подходит для пациентов со значительным снижением вентиляции или для пациентов с острым приступом дыхательной недостаточности. Функциональная польза комбинации НМЭС с традиционной легочной реабилитацией была продемонстрирована в небольших проспективных исследованиях (8).
Образование имеет много составляющих. Важно консультирование о необходимости отказа от курения. При необходимости можно провести консультирование по питанию. Полезно обучение специальным техникам дыхания (например, выдох через сомкнутые губы, когда выдох начинается с закрытым ртом, чтобы уменьшить частоту дыхания, тем самым уменьшая поглощение газа), а также принципам сохранения физической энергии. Необходимо объяснение проводимого лечения, в том числе правильное использование препаратов и планирование паллиативной помощи при необходимости.
Психосоциальная терапия предполагает консультирование и обратную связь при наличии симптомов депрессии, тревоги и беспричинного страха, что может препятствовать полноценной физической активности пациента. Стратегии изменения поведения и акцент на самопомощи являются важнейшими компонентами легочной реабилитации. Стратегии включают методы постановки целей и решения проблем, принятия решений, приверженности к лечению и поддержания повседневных физических упражнений и физической активности (1).
Хотя наиболее оптимальная стратегия поддержания неизвестна, дальнейшее участие в программе упражнений имеет важное значение для поддержания преимуществ легочной реабилитации.
Общие справочные материалы
1. Holland AE, Cox NS, Houchen-Wolloff L, et al: Defining Modern Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc 18(5):e12–e29, 2021. doi: 10.1513/AnnalsATS.202102-146ST
2. Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al: Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among Medicare beneficiaries. JAMA 323(18):1813–1823, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4437
3. Morris NR, Kermeen FD, Holland AE: Exercise-based rehabilitation programmes for pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 1(1):CD011285, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011285.pub2
4. Zhu P, Wang Z, Guo X, et al: Pulmonary rehabilitation accelerates the recovery of pulmonary function in patients With COVID-19. Front Cardiovasc Med 8:691609, 2021. doi: 10.3389/fcvm.2021.691609
5. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, et al: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 192:1373–1386, 2015. doi: 10.1164/rccm.201510-1966ST.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2022 report).
7. Beaumont M, Mialon P, Le Ber C, et al: Effects of inspiratory muscle training on dyspnoea in severe COPD patients during pulmonary rehabilitation: controlled randomised trial. Eur Respir J 51:1701107, 2018. doi: 10.1183/13993003.01107-2017
8. Benavides Córdoba VA, Orozco LM, Mosquera R, et al: Addition of neuromuscular electrical stimulation to conventional pulmonary rehabilitation treatment in patients with COPD. Eur Respir J 56 (Suppl. 64):714, 2020. doi: 10.1183/13993003.congress-2020.714
