Паразиты человека - это организмы, которые живут на человеке или в нем, получая питательные вещества от него (это их хозяин). Существует 3 типа паразитов:
Одноклеточные организмы (простейшие, микроспоридии)
Многоклеточные гельминты (черви)
Эктопаразиты, такие как чесоточный клещ и вши
Паразитарные болезни, вызванные простейшими и гельминтами, обусловливают высокую заболеваемость и смертность во всем мире. Они распространены в Центральной и Южной Америке, Африке и Азии. Они гораздо реже встречаются в Австралии, Канаде, Европе, Японии, Новой Зеландии и Соединённых Штатах Америки. Наибольшему воздействию подвержены жители тропических районов с ограниченными ресурсами и плохими санитарными условиями, однако паразитарные инфекции встречаются и в богатых ресурсами странах с адекватными системами санитарного контроля среди иммигрантов и путешественников, возвращающихся из эндемичных регионов, а иногда и среди жителей, не выезжавших за границу, особенно среди ВИЧ-инфицированных или страдающих другими заболеваниями, являющимися причинами иммунодефицита.
Некоторые паразиты приспособились к проживанию в просвете кишечника или влагалище, где условия являются анаэробными; другие проживают в крови или тканях человека в аэробных условиях.
Множество кишечных паразитарных болезней распространяются посредством фекального заражения еды или воды. Чаще всего это происходит в областях с неудовлетворительной санитарией и гигиеной. Некоторые паразиты, такие как нематоды, могут проникнуть в организм человека через кожные покровы во время контакта с зараженным грунтом или, в случае с шистосомами, при контакте с речной водой. Другие, такие как малярия, передаются насекомыми. Реже паразиты передаются при переливании крови или при использовании общих игл, а также трансплацентарно от матери к плоду.
Некоторые паразиты эндемичны в США и других богатых ресурсами странах. Примеры – острица Enterobius vermicularis, Trichomonas vaginalis, Toxoplasma gondii и энтеральные паразиты, такие как Giardia intestinalis (также известная как G. duodenalis или G. lamblia) и виды Cryptosporidium.
Важные отличия существуют в характеристиках инфекций, вызываемых простейшими и гельминтами.
Простейшие
Простейшие – одноклеточные организмы, которые размножаются простым делением (см. Внекишечные простейшие и Простейшие и микроспоридии в желудочно-кишечном тракте). Простейшие могут размножаться в их хозяине-человеке, численно увеличиваясь и вызывая тяжелую болезнь. За редкими исключениями, протозойные инфекции не вызывают эозинофилию.
Микроспоридии
Микроспоридии – это внутриклеточные спорообразующие организмы, которые раньше относили к простейшим, но генетический анализ показал, что они являются грибами или близкородственные им. Заболевание в человеческой популяции в основном ограничивается лицами, страдающими ВИЧ-инфекцией или другим тяжелым иммунокомпрометирующим состоянием. Клинические проявления зависят от инфицирующих видов и включают гастроэнтерит, поражение глаз или диссеминированную инфекцию.
Гельминты
Гельминты являются многоклеточными и имеют сложное строение. Гельминты могут быть подразделены на:
Нематоды (круглые черви)
Плоские черви (платигельминты), которые включают в себя ленточных червей (цестоды) и сосальщиков (трематоды)
В отличие от простейших, гельминты не размножаются в организме человека, но могут вызвать эозинофильную реакцию при мигрировании через ткани. У большинства гельминтов сложные жизненные циклы, которые включают проведение значительного времени вне их хозяев-людей. Некоторые из них, в том числе Strongyloides stercoralis, Capillaria philippinensis и Hymenolepis nana, могут увеличиваться в количестве из-за аутоинфекции (потомство повторно заражает того же хозяина, вместо того, чтобы распространяться для заражения другого хозяина). При стронгилоидозе это может привести к опасным для жизни состояниям, особенно у людей с иммунодефицитом.
Тяжесть гельминтозов обычно коррелирует с интенсивностью инвазии червя, но бывают исключения, когда единственная аскарида может вызвать опасный для жизни острый панкреатит, мигрируя в проток поджелудочной железы и вызывая его обструкцию. Инвазия зависит от степени экологических факторов, особенностей паразита и иммунных реакций хозяина. Если человек покидает эндемичный район, число взрослых червей со временем в его организме уменьшается. Хотя некоторые паразиты (например, Clonorchis sinensis) могут выживать в человеке в течение многих десятилетий, у многих гельминтов продолжительность жизни составляет до нескольких лет.
Нематоды представляют собой несегментированных цилиндрических червей длиной от 1 мм до 1 м. У нематод есть полость тела, что отличает их от ленточных червей и трематод. В зависимости от их разновидностей различные стадии жизненного цикла нематод являются заразными для людей. Сотни миллионов людей заражены нематодами, которые живут в кишечнике и передаются с помощью яиц или личинок,содержащихся в кале.; наиболее распространенными являются Ascaris (аскаридоз), анкилостомы, Trichuris (трихоцефалез) и Strongyloides (стронгилоидоз).
Взрослые цестоды (ленточные черви) – мультисегментированные плоские черви, у которых отсутствует пищеварительный тракт, и они поглощают питательные вещества непосредственно из тонкой кишки хозяина. В пищеварительном тракте хозяина взрослые ленточные черви могут достигать больших размеров, некоторые виды вырастают до 40 м в длину. Леточные черви, которые могут инвазировать человека, включают: широкого лентеца (Diphyllobothrium latum), бычего цепня (Taenia saginata) и свиного цепня (Taenia solium).
Трематоды (сосальщики) представляют собой несегментированных плоских червей, которые заражают кровеносные сосуды, печень, легкие или желудочно-кишечный тракт. Они, как правило, достигают не более нескольких сантиметров в длину; однако, если некоторые виды могут быть длиной всего лишь 1 мм, то другие достигают размеров 7 см. Большинство трематодных инфекций у людей вызваны такими представителями, как виды Schistosoma (шистосомоз), печеночными возбудителями, включая Fasciola hepatica (фасциолез) и Clonorchis sinensis (клонорхоз), а также легочными возбудителями, включая определенные виды Paragonimus (парагонимоз).
Диагностика паразитарных заболеваний
Микроскопическое исследование
Анализ на антиген и на ДНК
Методы диагностирования определенных паразитарных инфекций обобщены в таблице Сбор и обработка образцов для микроскопической диагностики паразитарных инфекций.
Паразитарные болезни нужно рассматривать в свете дифференциальной диагностики клинических синдромов у жителей или путешественников в тех регионах, где плохие санитарно-гигиенические условия или трансмиссивные болезни являются эндемичными. Например, лихорадка у путешественника, который возвращается из эндемических районов, предполагает возможность малярии. Лица, иммигрировавшие из эндемичных районов в неэндемичные страны и возвращающиеся домой, чтобы навестить друзей и родственников, находятся в зоне особенно высокого риска. Они часто не обращаются для проведения вакцинации, получения медикаментов и консультаций по профилактике заболеваний перед поездкой и чаще проводят время в зонах повышенного риска по сравнению с туристами, останавливающимися в курортных комплексах (1).
Хотя это случается реже, но возможность заражения местной паразитарной инфекцией следует заподозрить и у жителей стран с современными системами санитарного контроля, имеющих характерные клинические синдромы, даже если они не выезжали в другие страны; некоторые паразиты эндемичны в этих странах, а другие (в основном передающиеся фекально-оральным путем) могут передаваться от зараженных путешественников.
Информация по анамнезу, результаты осмотра и лабораторные данные могут позволить предположить определенные паразитарные инфекции. Например, эозинофилия появляется при проникновении гельминтов в организм человека и предполагает паразитарную инфекцию у иммигранта или возвратившегося путешественника.
Диагностика паразитарных инфекций ранее была основана на обнаружении яиц, личинок или взрослых паразитов в стуле, крови, тканях или других образцах или на наличии антител в сыворотке крови, однако сейчас диагноз все чаще ставят по результатам обнаружения паразитарных антигенов или по итогам молекулярных анализов на ДНК паразита.
Врачи-эксперты в области паразитарных инфекций и тропической медицины проводят консультации во многих крупных медицинских центрах, туристических клиниках и общественных учреждениях здравоохранения.
Подробное описание методов диагностики, см. в пособии Центров по контролю за заболеваниями (ЦКЗ) по лабораторной идентификации паразитов, представляющих угрозу здоровью общества (Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern).
Паразиты желудочно-кишечного тракта
На различных стадиях развития простейшие и гельминты, которые поражают желудочно-кишечный тракт, как правило, откладывают яйца или формируют цисты, которые можно обнаружить в кале. Стандартная процедура обнаружения требует исследования образцов кала, предпочтительно 3-х, собранных в разные дни, потому что откладывание яиц может быть периодическим. Чувствительность анализа кала на яйца и паразитов достаточно низкая, поэтому, когда клиническое подозрение сильно, следует назначать эмпирическое лечение. В настоящее время доступны чувствительные и специфические анализы для обнаружения в образцах стула антигенов к Giardia, видам Cryptosporidium и Entamoeba histolytica. Хотя и дорогостоящие, молекулярные тесты также доступны для Giardia, Cryptosporidium, E. histolytica и Cyclospora. Тесты на наличие одного или нескольких таких организмов обычно включены в скрининг на основе мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР), обнаруживающей в образцах стула патогенные кишечные бактерии, вирусы и паразиты (см. Таблицу Серологические и молекулярные тесты на паразитарные инфекции [Serologic and Molecular Tests for Parasitic Infections]).
Свежие анализы кала без мочи, воды, грязи или дезинфектантов нужно послать в лабораторию в течение 1 часа; несформированный или жидкий стул, наиболее вероятно, будет содержать подвижных трофозоитов. Если невозможен немедленный анализ, кал нужно поместить в холодильник, но не замораживать. Части свежего кала должны быть превращены в эмульсию в фиксате, чтобы сохранить простейших организмов желудочно-кишечного тракта. Можно использовать методы концентрации, чтобы улучшить чувствительность. Анализ клейкой лентой или мазок из перианальной области могут выявить яйца острицы или бычьего цепня. Если заподозрен стронгилоидоз и личинки не обнаруживаются во время проведения прямых методов исследования свежего стула, то должны быть выполнены один или несколько специализированных анализов стула. Антибиотики, материал контраста рентгена, слабительные и нейтрализующие кислотность средства могут препятствовать обнаружению яиц и паразитов в течение нескольких недель.
Сигмоидоскопию или колоноскопию нужно проводить, когда обычный анализ кала отрицателен, а у пациентов с постоянными признаками поражения желудочно-кишечного тракта подозревается амебиаз. Экземпляры сигмоидоскопии должны быть собраны кюреткой или ложкой (ватные палочки не подходят), и немедленно подготовлены для микроскопии. Дуоденальная жидкость или экземпляры биопсии тонкой кишки могут понадобиться для диагноза таких инфекций, как криптоспоридиоз и микроспоридиоз.
Серологическое тестирование на паразитарные инфекции
Некоторые паразиты могут быть обнаружены с помощью серологических тестов (см. таблицу Серологические и молекулярные анализы на паразитарные инфекции).
Справочные материалы
1. Bacaner N, Stauffer B, Boulware DR, et al: Travel medicine considerations for North American immigrants visiting friends and relatives. JAMA 291(23):2856-2864, 2004. doi:10.1001/jama.291.23.2856
Лечение паразитарных инфекций
Различные виды лечения, в зависимости от конкретной инфекции
См. о специфических инфекциях в других главах Руководства.
Консультацию по лечению паразитарных инфекций можно получить также у экспертов в главных медицинских центрах здравоохранения и клиниках для путешественников, на веб-сайте Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ), в учебниках по инфекционным заболеваниям и тропической медицине и в резюме Медицинского информационного письма о препаратах и терапии.
Некоторые лекарства, не одобренные в США. Лекарства для лечения паразитарных инфекций одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration) можно получить в отделении фармакологии при ЦКЗ (CDC Drug Service).
Профилактика паразитарных инфекций
Несмотря на значительные инвестиции и исследования, в настоящее время для профилактики паразитарных инфекций человека существует только одна вакцина – против малярии (см. ВОЗ рекомендует революционную вакцину против малярии для детей из группы риска). В противном случае, профилактика в значительной степени основывается на стратегии избегания.
Передача большинства кишечных паразитов может быть предотвращена
Санитарными мерами по утилизации экскрементов
Мытьем рук
Соответствующими технологиями приготовления пищи
Использованием очищенной воды
Для международных туристов лучшим советом будет: «Приготовь, вскипяти, очисти или забудь об этой еде». При соблюдении этих мер уменьшается, хотя полностью не устраняется, риск кишечных паразитарных инфекций, а также риск бактериального и вирусного гастроэнтерита. Мытье рук очень важно после использования ванных комнат и туалетов, а также перед приготовлением пищи. Мясо, особенно свинина, и рыба, особенно пресноводные виды, должны быть тщательно приготовлены перед приемом в пищу. Другие меры по обеспечению безопасности включают удаление ящиков для кошачьего туалета из мест, где готовят пищу, чтобы предотвратить токсоплазмоз. Люди не должны плавать в пресноводных озерах, ручьях или реках в местности, где шистосомоз является эндемичным, или ходить босиком, сидеть на земле без защитных подкладок в областях, где распространены стронгилоидоз и анкилостомидозы.
Профилактика малярии и многих других трансмиссивных заболеваний включает в себя:
Ношение рубашек с длинным рукавом и штанов
Нанесение репеллентов от насекомых, содержащих диэтилтолуамид (DEET), на кожу и перметрина – на одежду
Использование сеток для окон, кондиционирования воздуха и надкроватных сеток, пропитанных перметрином или другими инсектицидами
Для жителей неэндемичных районов, путешествующих в регионы, где передается малярия, – прием профилактических противомалярийных препаратов
Путешественники в сельских местностях Латинской Америки не должны спать в глинобитных домах, где триатомовые клопы могут передать болезнь Шагаса. В Африке путешественники должны избегать ярких цветов в одежде и носить рубашки с длинными рукавами и брюки, чтобы избежать укусов мух цеце в регионах, где встречается африканская сонная болезнь.
Рекомендации для путешествующих в конкретные страны доступны по ссылкам: Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Travelers' Health и CDC Yellow Book.
Дополнительная информация
Полезными могут оказаться следующие англоязычные ресурсы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ). Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
