Нокардиоз – острая или хроническая, часто диссеминированная, гнойная или гранулематозная инфекция, вызываемая различными анаэробными почвенными сапрофитами грам-позитивной бациллы рода Nocardia. Типичным проявлением является пневмония, но также могут развиваться инфекции кожи и центральной нервной системы. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием и специфическим окрашиванием препаратов. Наиболее распространенной группой АБП для лечения являются сульфаниламиды.
Nocardia – облигатные аэробы, актиномицетные, частично кислотоустойчивые, четкообразные, разветвляющиеся, грамположительные бациллы. Род Nocardia включает множество видов.
N. asteroides – обычно вызывает пневмонии и диссеминированные инфекции.
N. brasiliensis наиболее часто вызывает инфекционное поражение кожи, особенно в тропическом климате.
Заражение происходит при вдыхании или при прямом попадании через кожу.
Другие подвиды Nocardia иногда вызывают локальные, и очень редко системные инфекции.
Нокардиоз встречается во всем мире у людей различных возрастных групп, но наиболее часто в группе риска находятся пожилые люди и пациенты с ослабленным иммунитетом. Передача от человека к человеку и от животного к человеку не зарегистрирована. В США ежегодно регистрируется около 500–1000 новых случаев нокардиоза (1).
Nocardia встречается в стоячей воде, разлагающихся растениях и почве. Заражение происходит путем вдыхания пыли, содержащей бактерии, или путем прямого контакта с кожей, когда загрязнённая почва или вода попадает на порез или царапину.
Факторы риска
Предрасполагающие факторы риска возникновения нокардиоза включают:
Лимфоретикулярные опухоли
Трансплантация органов
Высокодозная глюкокортикоидная или другая иммуносупрессивная терапия
Основные заболевания легких
Сахарный диабет
Расстройство, связанное с употреблением алкоголя
Тем не менее, до 40% пациентов с нокардиозом не имеют выявленного иммунодефицита (1).
Нокардиоз – также оппортунистическая инфекция у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией.
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention: Nocardiosis: Clinical Overview of Nocardiosis. January 31, 2025. Accessed July 17, 2025.
Симптомы и признаки нокардиоза
Нокардиоз обычно начинается как подострая легочная инфекция, которая напоминает актиномикоз, но Nocardia чаще распространяется локально или гематогенно, чем Actinomyces. Распространение с формированием абсцесса может произойти в любом внутреннем органе, но чаще поражаются мозг, кожа, мочки, кости или мышечная система.
Image courtesy of Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Наиболее распространенные симптомы легочного поражения – кашель, лихорадка, озноб, боль в груди, слабость, анорексия и потеря веса не специфичны и могут быть приняты за туберкулез или бактериальную пневмонию. Может наблюдаться плевральный выпот.
Метастатические абсцессы головного мозга, имеющие место приблизительно в 37% случаев, обычно вызывают сильные головные боли и фокальные неврологические отклонения (1). Инфекция может быть острой, подострой или хронической.
Первичный кожный нокардиоз обычно развивается у иммунокомпетентных пациентов через 1–3 недели после инфицирования, иногда как первичная местная инокуляция. Часто возникают кожные и подкожные абсцессы. Они могут проявляться как:
Плотная флегмона
Лимфокожный синдром
Актиномицетома
Кожный нокардиоз может проявляться в виде эритематозного, болезненного, тёплого и отёчного участка, напоминающего флегмону, но также может сопровождаться образованием плотных узелков или абсцессов, особенно в области повреждения, через которое бактерии проникли в кожу (2).
Лимфокожный синдром – первичное гнойное поражение кожи и лимфатических узлов, напоминающий споротрихоз.
Актиномицетома в результате нокардиоза начинается как узелковое утолщение, приобретающее гнойный характер, и распространяется вдоль фасциальных пространств, дренируется через хронические свищи.
Актиномицетома в результате нокардиоза представляет собой медленно прогрессирующую деструктивную инфекцию кожных и подкожных тканей, фасций и, как показано здесь, костей. Актиномицетома начинается как узелковое утолщение, приобретающее гнойный характер, распространяется вдоль фасциальных пространств, а также дренируется через хронические фистулы.
Справочные материалы по симптоматике
1. Averbuch D, De Greef J, Duréault A, et al. Nocardia Infections in Hematopoietic Cell Transplant Recipients: A Multicenter International Retrospective Study of the Infectious Diseases Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation [published correction appears in Clin Infect Dis. 2025 Feb 5;80(1):239. doi: 10.1093/cid/ciae606.]. Clin Infect Dis. 2022;75(1):88-97. doi:10.1093/cid/ciab866
2. Tariq EF, Anwar MM, Khan UA. Primary Cutaneous Nocardiosis: A Rare Presentation of Nocardiosis. Cureus. 2019;11(10):e5860. doi:10.7759/cureus.5860
Диагностика нокардиоза
Микроскопическое исследование или посев с выделением культуры
Кислотоустойчивое окрашивание
Иногда применяются молекулярные методы на основе анализа нуклеиновых кислот (мультилокусный анализ последовательностей, multilocus sequence analysis).
Диагноз нокардиоза устанавливается при обнаружении возбудителей рода Nocardia в тканях или в культуре образцов из локализованных поражений, выявленных при объективном обследовании, с помощью рентгенографии или других методов визуализации. Часто наблюдаются скопления четковидных, прямоугольных, ветвящихся нитей грамположительных бактерий (которые могут быть слабокислотоустойчивыми при использовании модифицированной техники Киньюна). Рост культур из крови и тканей может занимать до двух недель. Могут применяться молекулярные тесты на основе анализа нуклеиновых кислот, такие как мультилокусный анализ последовательностей (1). В редких случаях масс-спектрометрия с ионизацией посредством матрично-активированной лазерной десорбции по времени пролёта (MALDI-TOF MS) может быть полезна для точной идентификации видов Nocardia (2).
Справочные материалы по диагностике
1. Xiao M, Pang L, Chen SC, et al. Accurate Identification of Common Pathogenic Nocardia Species: Evaluation of a Multilocus Sequence Analysis Platform and Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight Mass Spectrometry. PLoS One. 2016;11(1):e0147487. Published 2016 Jan 25. doi:10.1371/journal.pone.0147487
2. Liu Y, Wu SY, Deng J, et al. Application of MALDI-TOF mass spectrometry for identification of Nocardia species. BMC Microbiol. 2024;24(1):358. Published 2024 Sep 20. doi:10.1186/s12866-024-03483-2
Лечение нокардиоза
Триметоприм/сульфаметоксазол
Иногда амикацин, имипенем или меропенем
Терапией выбора является пероральный приём сульфаметоксазола/триметоприма каждые 6–12 часов, в зависимости от степени распространённости заболевания (1). Продолжительность лечения зависит от типа инфекции и предрасполагающих факторов риска у инфицированного пациента. В ожидании видовой идентификации микроорганизмов и результатов тестов на чувствительность к антибактериальным препаратам пациентам с иммунодефицитом или с диссеминированным заболеванием, триметоприм/сульфаметоксазол следует назначать с амикацином, имипенемом или меропенемом.
Если наблюдается гиперчувствительность к сульфонамидам, устойчивость к сульфаметоксазолу/триметоприму или рефрактерная инфекция, применяются амикацин, тетрациклин (особенно миноциклин), имипенем/циластатин, меропенем, цефтриаксон, цефотаксим, фторхинолоны расширенного спектра (например, моксифлоксацин) или дапсон. Назначение тигециклина может быть эффективной альтернативой. Линезолид может использоваться в сочетании с другим препаратом в отдельных клинических ситуациях (например, при использовании амикацина и наличии опасений по поводу нефротоксичности). Данные чувствительности in vitro должны быть приняты во внимание при выборе альтернативных антибиотиков.
Кожные инфекции также следует первично лечить триметопримом/сульфаметоксазолом (2). У пациентов с тяжёлыми кожными поражениями или иммунодефицитом следует рассматривать возможность комбинированной терапии по аналогии с лечением резистентных инфекций. Для локализованных абсцессов обычно необходим разрез, дренирование и хирургическая санация.
Справочные материалы по лечению
1. Yang J, Ren HT, Wang J, et al. Clinical characteristics, susceptibility profiles, and treatment of nocardiosis: a multicenter retrospective study in 2015-2021. Int J Infect Dis. 2023;130:136-143. doi:10.1016/j.ijid.2023.02.023
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi:10.1093/cid/ciu296
Прогноз при нокардиозе
Без лечения легочный нокардиоз и диссеминированный нокардиоз могут иметь летальный исход.
Среди пациентов, которые лечатся соответствующими антибиотиками, уровень смертности наиболее высок среди пациентов с ослабленным иммунитетом и диссеминированными инфекциями и ниже среди иммунокомпетентных пациентов с заболеваниями, которые ограничиваются легкими (1).
Кожные инфекции, вызванные Nocardia, обычно требуют длительного лечения — от 6 до 24 месяцев, в зависимости от тяжести и распространённости инфекционного процесса (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. Steinbrink J, Leavens J, Kauffman CA, Miceli MH. Manifestations and outcomes of nocardia infections: Comparison of immunocompromised and nonimmunocompromised adult patients. Medicine (Baltimore). 2018;97(40):e12436. doi:10.1097/MD.0000000000012436
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi:10.1093/cid/ciu296
Основные положения
Иммуносупрессия и хронические заболевания легких являются предрасполагающими факторами, однако примерно у 40% пациентов отсутствуют предшествующие заболевания.
Пневмония является типичным проявлением, однако инфекции кожи и центральной нервной системы также встречаются часто; гематогенное распространение может вовлечь практически любой орган.
Лечение включает триметоприм/сульфаметоксазол (или один из многочисленных альтернативных вариантов) в течение продлённого времени.
