Бактериальная дизентерия – острая кишечная инфекция, вызываемая грамотрицательными возбудителями Shigella spp. Симптомы включают лихорадку, тошноту, рвоту, тенезмы и диарею, обычно с кровью. Диагноз является клиническим и подтверждается посевом кала. Лечение инфекции легкой степени тяжести является поддерживающим, в основном путем регидратации; антибиотики (например, ципрофлоксацин, азитромицин, цефтриаксон) используются при течении болезни от умеренной до тяжелой степени и у пациентов высокого риска с геморрагической диареей или с иммунодефицитом, и могут сократить продолжительность болезни и уменьшить контагиозность.
Род Shigella распространен во всем мире и является типичной причиной дизентерии, вызывающей 5–10% диарей во многих областях. Shigella делятся на 4 основные серогруппы:
A (S. dysenteriae)
B (S. flexneri)
C (S. boydii)
D (S. sonnei)
Каждая подгруппа в дальнейшем подразделяется на серологически определяемые типы. S. flexneri и S. sonnei более широко распространены, чем S. boydii, а особо вирулентной является S. dysenteriae. S. sonnei является наиболее распространенным изолятом в США.
Источник инфекции – экскременты зараженных людей или выздоравливающих носителей; люди являются единственным естественным резервуаром для Shigella. Прямое распространение происходит фекально-оральным путем. Распространение инфекции происходит через контаминированную пищу и предметы. Мухи являются переносчиками инфекции.
Вследствие того, что Shigella относительно устойчивы к желудочному соку, проглатывание всего лишь 10-100 микроорганизмов может привести к болезни. Эпидемии происходят наиболее часто в условиях избыточной плотности населения при несоответствующих мерах гигиены. Бактериальная дизентерия особенно распространена среди маленьких детей, проживающих в эндемичных областях. У взрослых обычно менее тяжелая форма заболевания.
Выздоравливающие носители могут быть существенными источниками инфекции, но по-настоящему долгосрочные носительства редки.
После перенесенного шигеллеза формируется серотип-специфический иммунитет на несколько лет. Однако у пациентов могут наблюдаться повторные эпизоды шигеллеза, вызванные другими серотипами.
Микроорганизмы Shigella проникают через слизистую оболочку ободочной кишки, что вызывает секрецию слизи, гиперемию, лейкоцитарную инфильтрацию, отек и часто поверхностные изъязвления слизистой оболочки. Shigella dysenteriae 1 типа (обычно не выявляется в США, кроме как у путешественников, возвращающихся из эндемичных областей) продуцирует Шига токсин, который вызывает выраженную диарею и иногда гемолитико-уремический синдром.
Симптомы и признаки шигеллеза
Инкубационный период для возбудителя Shigella составляет 1–4 дня. Наиболее распространенное проявление – диарея, не отличается от других бактериальных, вирусных и протозойных инфекций, которые влияют на секреторную деятельность эпителиальных клеток кишечника. Может присутствовать лихорадка.
У взрослых пациентов первоначальными симптомами дизентерии могут быть
Приступы сдавливающей абдоминальной боли
Неотложная потребность в дефекации (тенезмы)
Отхождение сформированных фекалий, временно снимающее боль
Эти эпизоды повторяются с увеличением тяжести и частоты. Диарея становится явной, с мягким или жидким стулом, содержащим слизь, гной, часто кровь. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки и являющееся следствием этого недержание кала могут быть результатом выраженных тенезмов.
Однако у взрослых может не быть лихорадки, диареи с кровью и слизью и даже слабовыраженных тенезмов.
Болезнь обычно проходит спонтанно у взрослых – легкая форма за 4–8 дней, тяжелая форма за 3–6 недель. Существенное обезвоживание и потеря электролитов, сосудистая недостаточность и смерть происходят главным образом среди истощенных взрослых и детей < 2 лет.
Изредка бактериальная дизентерия начинается внезапно со стула, напоминающего рисовый отвар или серозного (иногда с кровью) стула. У пациента вследствие рвоты быстро наступает обезвоживание. Инфекция может проявиться бредом, судорогами и комой, но с небольшой диареей или вообще без нее. Смерть может наступить в течение 12–24 часов.
У маленьких детей начало является внезапным, с лихорадкой, раздражительностью или сонливостью, анорексией, тошнотой или рвотой, диареей, болью в животе и вздутием живота и тенезмами. В течение 3 дней кровь, гной и слизь появляются в стуле. Число позывов может увеличиться до ≥20/день, и потеря веса и обезвоживание становятся тяжелыми. Если не лечить, дети могут умереть в первые 12 дней. Если дети выживают, острые симптомы спадают на 2-й неделе.
Осложнения
Гемолитико-уремический синдром может осложнить бактериальную дизентерию, вызванную S. dysenteriae типа 1 у детей. ГУС, если он возникает, то развивается приблизительно в течение 7 дней (но до 3 недель) после появления первых симптомов шигеллеза, когда диарея прекращается. О развитии ГУС сигнализирует развитие заторможенности и снижении диуреза.
Возможно развитие бактериемии, особенно у детей в возрасте до 5 лет и у взрослых старше 65 лет с основным заболеванием.
Тяжелые изъязвления слизистой оболочки могут вызвать значительную анемию.
У пациентов (особенно с генотипом лейкоцитарного антигена человека [HLA]-B27) может развиться реактивный артрит (артрит, конъюнктивит, уретрит) после перенесенного шигеллеза (и других кишечных инфекций).
Другие осложнения нехарактерны, но могут проявляться судорогами у детей, миокардитом, и, редко, кишечной перфорацией.
Инфекция не становится хронической и не является этиологическим фактором при язвенном колите.
Диагностика шигеллеза
Посев кала
Анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Диагноз шигеллеза в высокой степени вероятен во время вспышек и в эндемичных областях и подтверждается наличием лейкоцитов в мазке кала при окрашивании метиленовым синим или по Райту. Посевы кала необходимо проводить для диагностики; для тяжелобольных или пациентов из групп риска проводят тест на антимикробную чувствительность. Также применяется ПЦР-тестирование
У пациентов с симптомами дизентерии (стул с кровью или слизью) дифференциальная диагностика должна включать инфекции, вызванные энтерогеморрагической E.coli, Salmonella, Yersinia и Campylobacter; амебиаз; и инфекцию, вызванную Clostridioides difficile.
При ректороманоскопии обнаруживают диффузно гиперемированную слизистую оболочку с многочисленными эррозиями. В периферической крови могут обнаруживать лейкопению или явный лейкоцитоз (количество лейкоцитов составляет в среднем 13 000/мкл) (13 × 109/л). Характерны гемоконцентрация и вызваный диареей метаболический ацидоз.
Лечение шигеллеза
Поддерживающая терапия
Для тяжелобольных или пациентов группы риска применяют фторхинолоны, азитромицин или цефалоспорин 3-го поколения
Потерю жидкости вследствие шигеллеза лечат симптоматически, пероральным или внутривенным введением жидкости.
Противодиарейные препараты (например, лоперамид) могут продлить заболевание и не должны использоваться.
Антибиотики могут уменьшить симптоматику и выделение Shigella, но не обязательны для здоровых взрослых с легкой формой заболевания. Однако определенные пациенты, включая следующие группы, должны получать медикаментозное лечение:
Дети
Престарелые
Истощенные пациенты
Пациенты с умеренной и тяжелой формой болезни
Для взрослых могут быть использованы следующие схемы антибиотикотерапии:
Фторхинолоны (такие как ципрофлоксацин 500 мг перорально каждые 12 часов в течение 3-5 дней)
Азитромицин 500 мг перорально в первый день и 250 мг 1 раз в день в течение 4 дней
Цефтриаксон 2 г/день внутривенно в течение 5 дней
Для детей могут быть использованы следующие схемы антибиотикотерапии:
Цефтриаксон 50 мг/кг (максимум 1,5 г) внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней
Азитромицин 10-12 мг/кг перорально однократно в первый день, затем 6 мг/кг (максимум 250 мг) 1 раз в день в течение 4 дней
Многие изоляты Shigella, вероятно, резистентны к ампициллину, триметоприму/сульфаметоксазолу (ТМП/СМК) и тетрациклинам, однако профили резистентности могут изменяться в зависимости от географического региона.
Профилактика шигеллеза
Перед тем, как брать еду, необходимо тщательно вымыть руки. Загрязненную одежду и постельное белье необходимо положить в закрытые ведра с мылом, водой и дезинфицирующим средством и замачивать до тех пор, пока их можно будет постирать в горячей воде. Соответствующие методы изоляции (особенно изоляция стула) должны применяться для пациентов и носителей.
Живая пероральная вакцина находится в стадии разработки, исследования в эндемичных областях являются многообещающими. Однако иммунитет, как правило, развивается типоспецифический, поэтому вакцина должна быть поливалентной или содержать антиген, характерный для многих серотипов.
Основные положения
Виды Shigella spp весьма контагиозны и вызвают дизентерию; люди являются единственным резервуаром.
Водянистая диарея может сопровождаться болью в животе и императивными позывами на дефекацию; стул может содержать слизь, гной и часто кровь.
S. dysenteriae 1-го типа (не распространена в США, за исключением вернувшихся путешественников) вырабатывает Шига токсин, который может вызвать гемолитико-уремический синдром.
Существенное обезвоживание и потеря электролитов, сосудистая недостаточность и смерть происходят главным образом среди истощенных взрослых и детей < 2 лет.
Поддерживающего ухода, как правило, достаточно, но антибиотики (фторхинолоны, азитромицин, цефтриаксон) применяют для детей младшего возраста и пожилых людей, истощенных или тяжело больных пациентов; устойчивость к ампициллину, триметоприму/сульфаметоксазолу (ТМП/СМК) и тетрациклинам является распространенным явлением.
