Гранулематозный амебический энцефалит – крайне редкая, как правило летальная подострая инфекция центральной нервной системы, вызываемая свободноживущими амёбами: видами Acanthamoeba у иммунокомпрометированных или ослабленных пациентов, Balamuthia mandrillaris у изначально здоровых лиц или Sappinia pedata. Симптомы включают неврологические изменения; виды Acanthamoeba и B. mandrillaris также могут вызывать поражения кожи. Диагноз устанавливают по данным нейровизуализации, анализу спинномозговой жидкости и биопсии кожи, а иногда и образцов ткани мозга. Лечение проводят мильтефозином и другими противопаразитарными препаратами.
Микроорганизмы Acanthamoeba и Balamuthia mandrillaris присутствуют повсеместно в воде, почве и пыли. Заражение людей весьма вероятно, но инфекция редка. Acanthamoeba возникает почти исключительно у иммунокомпрометированных или иным образом ослабленных пациентов; однако B. mandrillaris может инфицировать как здоровых пациентов, так и пациентов с ослабленным иммунитетом. В одном случае амёбного энцефалита, который имел место в Техасе, возбудителем стала Sappinia pedata (1).
Жизненный цикл Acanthamoeba, Balamuthia, и Sappinia включает только 2 стадии: цисты и трофозоиты (инфекционная форма). Трофозоиты образуют устойчивые к эрадикации цисты с двойной стенкой. Считается, что путь проникновения – кожа или нижние респираторные пути, с последующим гематогенным распространением в ЦНС. Цисты и трофозоиты могут быть обнаружены в тканях инфицированных пациентов.
Общие справочные материалы
1. Qvarnstrom Y, da Silva AJ, Schuster FL, Gelman BB, Visvesvara GS. Molecular confirmation of Sappinia pedata as a causative agent of amoebic encephalitis. J Infect Dis. 2009;199(8):1139–1142. doi:10.1086/597473
Симптомы гранулематозного амебнего энцефалита
У пациентов с гранулематозным амебическим энцефалитом начало постепенное, часто с очаговыми неврологическими проявлениями, которые развиваются в течение недель или месяцев. Характерны изменения психического статуса с поведенческими нарушениями, судорогами и головной болью. Симптомы воспаления, такие как лихорадка и недомогание, встречаются часто.
Представители семейства Acanthamoeba и B. mandrillaris могут также вызывать поражения кожи. У пациентов могут быть язвенные поражения кожи, а позже развивается неврологическая симптоматика. У отдельных пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях при диссеминированном инфицировании Acanthamoeba поражается только кожа.
Прогрессирующие неврологические симптомы приводят к делирию, коме и, в конечном счете, смерти, даже когда лечение начато. Выживание у пациентов с поражением центральной нервной системы (ЦНС) или диссеминированным заболеванием очень маловероятно; смерть обычно наступает между 7 и 120 днями после начала заболевания.
Диагностика гранулематозного амёбного энцефалита
КТ и/или МРТ с контрастным усилением головы
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)
Биопсия измененной кожи
Часто диагноз гранулематозного амёбного энцефалита является посмертным. Клиницисты должны сохранять высокий уровень настороженности, если при энцефалите стандартное микробиологическое исследование спинномозговой жидкости не выявляет бактерий, грибов или вирусов.
Диагностика инфекций, вызываемых Acanthamoeba
У пациентов с инфекцией мозга, вызванной Acanthamoeba, на КТ с контрастом и МРТ могут обнаруживаться одно или несколько объемных повреждений с кольцевидным усилением, наиболее часто в височной и теменной долях. В спинномозговой жидкости (СМЖ) – повышенное число лейкоцитов (преобладают лимфоциты), но трофозоиты наблюдаются редко. Эти исследования помогают исключить другие возможные причины, но обычно не способны подтвердить диагноз.
Видимые поражения кожи часто содержат амебы и должны быть подвергнуты биопсии; если возбудители обнаружены, то они должны быть подвергнуты тест-культуре и проверены на чувствительность к препаратам.
При окраске гематоксилин-эозином биопсия мозга нередко выявляет трофозоитов, и её следует рассматривать при подозрении на гранулематозный амебический энцефалит.
CDC/ DPDx; George Healy, Ph.D.
Исследования, основанные на тестировании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) доступны в специализированных референс-лабораториях, включая мультиплексный ПЦР-анализ для идентификации Acanthamoeba видов и B. mandrillaris (1).
Диагностика инфекций, вызываемых B. mandrillaris
У пациентов с инфекцией мозга, вызванной B. mandrillaris на КТ и МРТ (оба исследования с контрастированием) обычно обнаруживаются множественные узловые повреждения с кольцевидным усилением. Кровоизлияния внутри повреждений являются важным рентгенологическим признаком.
В СМЖ – повышенное число лейкоцитов (преобладают лимфоциты), уровень глюкозы в норме или понижен, а уровень белка часто значительно повышен. B. mandrillaris определяется редко.
Микроскопическое исследование плюс ПЦР и иммуногистохимические методы могут идентифицировать B. mandrillaris при проведении биопсии очаговых поражений головного мозга или кожи.
Image courtesy of the University of Kentucky Hospital, Lexington, Kentucky.
Диагностика инфекций, вызванных S. pedata
У пациентов с поражением мозга амебой рода S. pedata биопсия поражения мозга может предоставить критическую диагностическую информацию. Наличие некротизирующего геморрагического воспаления со свободноживущими амёбами, особенно с характерными двойными ядрами, указывает на инфекцию видами Sappinia.
Затем для подтверждающей диагностики могут быть использованы молекулярные методы. Тесты, основанные на полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР), можно использовать для подтверждения наличия ДНК Sappinia в клинических образцах. Это молекулярное подтверждение крайне важно для точной диагностики, потому что виды Sappinia обычно не ассоциированы с заболеваниями человека и могут быть морфологически неправильно идентифицированы.
Также можно рассмотреть иммунофлуоресцентную микроскопию; этот метод помогает отличить вид Sappinia от других амеб, вызывающих энцефалит. Уникальные структурные особенности вида Sappinia, такие как двойные ядра, можно выявить с помощью специальных методов окрашивания.
CDC/DPDx
Справочные материалы по диагностике
1. Qvarnstrom Y, Visvesvara GS, Sriram R, da Silva AJ. Multiplex real-time PCR assay for simultaneous detection of Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris, and Naegleria fowleri. J Clin Microbiol. 2006;44(10):3589-3595. doi:10.1128/JCM.00875-06
Лечение гранулематозного амебного энцефалита
Комбинация противопаразитарных препаратов, включающая милтефозин
Консультации с Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
При всех случаях гранулематозного амебного энцефалита рекомендуется немедленная консультация с ЦКЗ (см. ЦКЗ: служба экстренных консультаций по паразитарным заболеваниям для медицинских работников (не включающих малярию)).
Оптимальное лечение энцефалита, вызванного Acanthamoeba, не разработано. Обычно используется комбинация из нескольких препаратов (часто больше 5). Хотя число пациентов, получавших схему лечения с милтефозином, небольшое, предполагают, что данный препарат увеличивает вероятность выживания пациента, поэтому рекомендуется его применение. Несмотря на возможность того, что милтефозин может вызывать врожденные аномалии, его можно рассматривать для применения у беременных пациенток, поскольку гранулематозный амебный энцефалит обычно смертелен без лечения; следовательно, потенциальные преимущества терапии могут перевешивать риски для плода.
Другие препараты, которые применяли в сочетании с милтефозином для лечения энцефалита, вызванного Acanthamoeba, включают пентамидин, сульфадиазин или триметоприм/сульфаметоксазол, азитромицин или кларитромицин, флуцитозин, азол (флуконазол, итраконазол или вориконазол), рифампин, каспофунгин и амфотерицин B.
При лечении энцефалита, вызванного B. mandrillaris, используются милтефозин в комбинации с другими препаратами, такими как флуцитозин, пентамидин, флуконазол и/или сульфадиазин в сочетании с азитромицином или кларитромицином, а также хирургическая резекция.
Случай энцефалита, вызванного Sappinia pedata, был успешно вылечен комбинацией азитромицина, пентамидина, итраконазола и флуцитозина с хирургической резекцией поражённых участков центральной нервной системы (ЦНС). Стоит также рассматривать добавление милтефозина в будущем.
Инфекции кожи и диссеминирования, вызванные видами Acanthamoeba или B. mandrillaris, обычно лечат теми же препаратами и хирургической обработкой кожних поражений.
Основные положения
Гранулематозный амёбный энцефалит – очень редкая, обычно смертельно опасная инфекция центральной нервной системы.
Энцефалит, вызванный Acanthamoeba, в основном встречается только у пациентов с иммунодефицитными состояниями или ослабленных по другим причинам, но B. mandrillaris может поражать также здоровых людей.
Выполняют КТ головы или МРТ головы с контрастированием; проводят анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) для исключения других причин; при наличии кожных поражений выполняют их биопсию либо, при необходимости, биопсию мозга для выявления амёб.
Для диагностического тестирования и оптимального лечения необходима консультация с ЦКЗ.
Необходимо лечить милтефозином в сочетании с другими противопаразитарными препаратами (например, пентамидином, макролидами, сульфадиазином, флуцитозином, азолами).
