Африканский трипаносомоз человека – инфекция, причиной которой являются простейшие рода Trypanosoma brucei, передающиеся человеку при укусе мухи цеце. Симптомы включают характерные поражения кожи, пароксизмальную лихорадку, головную боль, озноб, временный отек, генерализованную лимфаденопатию и часто смертельный менингоэнцефалит. Диагноз ставится путем идентификации возбудителя в крови, при анализе пунктата лимфоузла или спинномозговой жидкости или иногда серологическими тестами. Лечение проводится фексинидазолом, сурамином, пентамидином, меласорполом или эфлорнитином в зависимости от разновидности инфекционного подвида, клинической стадии и доступности препарата.
Существует 2 формы африканского трипаносомоза человека (сонной болезни). Западноафриканская сонная болезнь вызывается Trypanosoma brucei gambiense и встречается в Западной и Центральной Африке. Восточноафриканская сонная болезнь вызывается T. brucei rhodesiense и встречается в восточных и южных регионах Африки. Оба вида являются эндемичными для Уганды. T. brucei gambiense составляет > 97% всех случаев африканского трипаносомоза, и T. brucei rhodesiense составляет около 3% (1).
Всемирная организация здравоохранения поставила цель ликвидировать африканский трипаносомоз и в результате усилий по борьбе с ним количество зарегистрированных случаев во всем мире резко сократилось (> 95%). В 2023 году Всемирной организации здравоохранения было сообщено примерно о 675 совокупных случаях, более 90% из которых были вызваны трипаносомами T. b. gambiense (1). В среднем, 1 случай диагностируется в США каждый год, всегда у путешественника, возвращающегося в США из эндемичного региона (2).
Люди являются основным резервуаром T. b. gambiense, но этот вид может также находиться в организме животных. Дикие животные являются основными резервуарами T. b. rhodesiense, за ними следует домашний скот (3). Возбудители переносятся мухами цеце и могут передаваться трансплацентарно от матери к плоду (4). Изредка трипаносомиаз передается при переливании крови; теоретически, он может передаваться при трансплантации органов.
Еще один вид трипаносомоза, Trypanosoma cruzi, эндемичный для Южной и Центральной Америки, вызывает Болезнь Шагаса (Американский трипаносомоз).
Общие справочные материалы
1. World Health Organization (WHO): Human African trypanosomiasis (sleeping sickness). Accessed February 10, 2025.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Trypanosomiasis, African. CDC Yellow Book 2024.
3. Chimelli L, Scaravilli F. Trypanosomiasis. Brain Pathol. 1997;7(1):599-611. doi:10.1111/j.1750-3639.1997.tb01077.x
4. Traub N, Hira PR, Chintu C, Mhango C. Congenital trypanosomiasis: report of a case due to Trypanosoma brucei rhodesiense. East Afr Med J. 1978;55(10):477.
Патофизиология африканского трипаносомоза
Жизненный цикл T. b. gambiense включает как муху цеце, так и человека в качестве хозяина. Муха цеце заражается при питании кровью зараженного млекопитающего. Жизненный цикл начинается, когда заражённая муха цеце (род Glossina) кусает человека и вводит в кровоток метациклические трипомастиготы. Метациклические трипомастиготы затем преобразуются в кровотоке в трипомастиготы, которые размножаются делением и распространяются через лимфо- и кровоток после инокуляции. Трипомастиготы кровотока размножаются до тех пор, пока появившиеся антитела, продуцируемые хозяином, резко не уменьшают уровни паразита. Однако часть паразитов может ускользнуть от иммунного уничтожения, изменив свой вариант поверхностного гликопротеина, и начать новый цикл размножения. Цикл размножения и лизиса затем повторяется. Жизненный цикл продолжается, когда муха цеце кусает зараженного человека или животное. (See also Trypanosomiasis in Animals.)
Позже в ходе африканского трипаносомоза трипаносомы появляются в межклеточной жидкости многих органов, включая миокард и в конечном счете – в центральной нервной системе.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Симптомы и признаки африканского трипаносомоза
Африканский трипаносомоз имеет 3 стадии:
Кожная
Гемолимфатическая
Центральная нервная система.
Кожная
Папула может развиться на месте укуса мухи цеце в течение нескольких дней до 2 недель. Она развивается в красный, болезненный, плотный узелок, который может изъязвляться (трипаносомный шанкр).
Гемолимфатическая
При инфицировании T. b. gambiense лихорадка, головные боли, озноб, боли в мышцах и суставах, а также преходящая отёчность лица развиваются в течение нескольких месяцев, тогда как при инфицировании T. b. rhodesiense — в течение нескольких недель. Может развиться непродолжительная кольцевидная эритематозная сыпь. Наиболее заметно это у людей со светлой кожей. Часто происходит генерализованное увеличение лимфатических узлов.
Лимфаденопатия в заднем шейном треугольнике (симптом Винтерботтома) является характерным признаком трипаносомоза, вызванного T. b. gambiense. Анемия может возникать на любой стадии инфекции, поскольку сами паразиты могут нарушать продукцию и ускорять лизис эритроцитов.
Центральная нервная система
При инфицировании T. b. gambiense, поражение центральной нервной системы (ЦНС) происходит от нескольких месяцев до нескольких лет после начала острого заболевания.
При инфекции T. b. rhodesiense заболевание протекает более молниеносно, и поражение ЦНС часто происходит в течение нескольких недель.
Поражение ЦНС может проявляться постоянной головной болью, неспособностью сконцентрироваться, изменениями личности (например, прогрессирующей усталостью и безразличием), дневной сонливостью, тремором, атаксией и, на терминальных стадиях, комой.
Без лечения смерть может наступить в течение нескольких месяцев после заражения T. b. rhodesiense и в течение второго или третьего года инфекции T. b. gambiense. Нелеченные пациенты могут умереть от осложнений, таких как кома, которая часто является результатом тяжелой недостаточности питания или вторичных инфекций.
О развитии тяжёлой формы заболевания (так называемой менингоэнцефалитической стадии) следует подозревать при появлении у пациента следующих неврологических симптомов, свидетельствующих о выраженных когнитивных и двигательных нарушениях:
Спутанность сознания
Аномальное поведение
Логоррея (чрезмерная, неконтролируемая или бессвязная речь)
Тревожность
Атаксия
Тремор
Мышечная слабость
Нарушения речи
Нарушение походки
Неконтролируемые движения
Судороги
Диагностика африканского трипаносомоза
Световая микроскопия крови (тонкий или толстый мазок) или другой жидкости для всех подвидов T. brucei
Серологические тесты на T. b. gambiense
Другие вспомогательные лабораторные исследования (общий анализ крови, определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке).
Диагностика африканского трипаносомоза человека, вызванного T. b. gambiense (АТЧ), обычно проводится с помощью серологического скрининга с последующим паразитологическим подтверждением. Серологические тесты включают экспресс-тесты с латеральным потоком и реакцию агглютинации на карточках, которая полезна в программах массового скрининга. Для паразитологического подтверждения проводят микроскопическое исследование образцов лимфы, крови или обоих материалов. Влажные препараты содержат подвижные трипаносомы, и мазки также можно фиксировать, окрашивать по Гимзе (или Полю) до обследования. Количество трипаносом в крови часто низкое при инфицировании T. b. gambiense, и методы концентрирования (например, микрогематокритное центрифугирование, миниатюрное анионообменное центрифугирование, количественная техника исследования лейкоцитарного слоя) повышают чувствительность.
Выявление антител менее информативно при инфекции, вызванной T. b. rhodesiense, поскольку заболевание развивается быстро, часто ещё до формирования выраженного антительного ответа. Поэтому диагностика основывается на выявлении паразитов в крови или спинномозговой жидкости (СМЖ) при световой микроскопии. При наличии шанкра трипаносомы могут быть обнаружены в аспирате из его содержимого. При инфекции, вызванной T. b. rhodesiense, в крови обычно наблюдается более высокая концентрация трипаносом, поэтому методы концентрирования, выполняемые до микроскопического исследования, имеют меньшее значение.
Для обеих форм АТЧ стадия заболевания определяется по результатам исследования СМЖ. Стадия заболевания влияет на выбор терапии у пациентов младше 6 лет, с массой тела менее 20 кг, а также у тех, у кого имеются клинические признаки тяжёлого течения болезни; в этих случаях следует проводить люмбальную пункцию.
У пациентов без неврологических симптомов вероятность тяжёлой менингоэнцефалитической стадии считается низкой, поэтому проведение люмбальной пункции для выбора тактики лечения не требуется.
Пациенты с симптомами и признаками тяжелого заболевания должны быть обследованы с помощью люмбальной пункции и исследования СМЖ. Этот этап крайне важен, поскольку выбор терапии зависит от того, вовлечена ли центральная нервная система (ЦНС). Лабораторная диагностика тяжёлой формы заболевания проводится на основании следующих параметров:
Для АТЧ, вызванного T. b. gambiense: количество лейкоцитов ≥ 100 клеток/мкл (≥ 0,1 × 109/л) в СМЖ — при наличии или отсутствии трипаносом в СМЖ.
Для АТЧ, вызванного T. b. rhodesiense: количество лейкоцитов > 5 клеток/мкл (> 0,005 × 109/л) или трипаносомы в СМЖ
Другие неспецифические лабораторные явления включают анемию, моноцитоз и заметно повышенные уровни поликлонального IgM в сыворотке.
Лечение африканского трипаносомоза
При африканском трипаносомозе человека (АТЧ), вызванном T. b. gambiense: пероральный фексинидазол для пациентов ≥ 6 лет и массой тела ≥ 20 кг без клинических признаков тяжелой болезни; в некоторых случаях применяют внутримышечный пентамидин или комбинированную терапию пероральным нифуртимоксом и внутривенным эфлорнитином.
При АТЧ, вызванном T. b. rhodesiense: пероральный фексинидазол для пациентов ≥ 6 лет и массой тела ≥ 20 кг без клинических признаков тяжелой болезни; в некоторых случаях применяют внутривенный сурамин, внутривенный меларсопрол или внутримышечный пентамидин
Лечение АТЧ определяется видом возбудителя, стадией заболевания, возрастом и массой тела пациента, а также доступностью препаратов. См. таблицу для ознакомления с применяемыми препаратами.
Пациенты с тяжёлой формой заболевания, которым невозможно провести люмбальную пункцию или назначить фексинидазол (например, в возрасте < 6 лет или при массе тела < 20 кг), должны получать лечение согласно приведённым ниже рекомендациям.
Для ослабленных пациентов с тяжелым (менингоэнцефалитическим) поражением ЦНС были предложены альтернативные схемы лечения. Регулярные последующие обследования, включая анализ спинномозговой жидкости, рекомендуются каждые 6 месяцев (раньше, если симптомы вернулись) на протяжении 2 лет.
Кортикостероиды используются для снижения риска воспаления ЦНС (т.е. энцефалопатических реакций).
Не существует тестовой оценки излечения от заболевания. После лечения пациенты должны быть обследованы на предмет рецидива в течение 24 месяцев. Повторное появление симптомов требует повторного исследования СМЖ на наличие паразитов.
Лечение африканского трипаносомоза человека (HAT)
Возраст и масса тела пациента | ЛП / исследование СМЖ и первая линия терапии* | Препараты второй линии* | Побочные действия | Примечания | |
|---|---|---|---|---|---|
HAT, вызванная Trypanosoma brucei gambiense | |||||
< 6 лет или < 20 кг | Если количество лейкоцитов ≤ 5 клеток/мкл (≤ 0,005 × 109/л) и нет трипаносом: пентамидин | — | Пентамидин: головокружение, тошнота, рвота и боль в месте инъекции | Пентамидин можно вводить внутримышечно. | |
Если количество лейкоцитов > 5 клеток/мкл (> 0,005 × 109/л) или есть трипаносомы: комбинированная терапия пероральным нифуртимоксом/внутривенным эфлорнитином (NECT) | Эфлорнитин | Эфлорнитин: лихорадка, зуд, гипертензия, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головная боль, угнетение костного мозга и судороги Нифуртимокс: анорексия, тошнота, рвота, потеря веса, полинейропатия, головная боль, головокружение и вертиго NECT: боль в животе, тошнота, рвота и головная боль | Эфлорнитин неэффективен при африканском трипаносомозе человека, вызванном T. b. rhodesiense. Монотерапия эфлорнитином назначается при HAT на стадии поражения ЦНС, вызванной T. b. gambiense, когда NECT невозможна из-за недоступности или противопоказаний к нифуртимоксу и когда фексинидазол не может быть назначен. | ||
≥ 6 лет и ≥ 20 кг | Люмбальная пункция не требуется, если нет подозрения на тяжёлую форму африканского трипаносомоза человека: фексинидазол | ЛП нужна: пентамидин (гемолимфатическая стадия) или NECT (стадия поражения ЦНС)† | Фексинидазол: рвота, тошнота, снижение аппетита, головная боль, бессонница, удлинение интервала QT и нейтропения | Фексинидазол принимается перорально. | |
Люмбальная пункция необходима при подозрении на тяжелую форму африканского трипаносомоза человека:
| Количество лейкоцитов < 100 клеток/мкл (< 0,1 × 109/л): пентамидин (гемолимфатическая стадия) или NECT (стадия поражения ЦНС) Количество лейкоцитов ≥ 100 клеток/мкл (≥ 0,1 × 109/л): фексинидазол | — | — | ||
T. b. rhodesiense африканского трипаносомоза человека | |||||
< 6 лет или < 20 кг | ≤ 5 лейкоцитов/мкл и нет трипаносом: сурамин | Пентамидин | Сурамин: тошнота, рвота, светобоязнь, гиперестезии, периферическая нейропатия, нефротоксичность, крапивница и зуд | Сурамин дается внутривенно. Сурамин является единственным препаратом, эффективным во время гемолимфатической стадии T. b. rhodesiense. Сурамин не используется для лечения T. b. gambiense, хотя и является потенциально эффективным, с его применением были связаны побочные эффекты. Следует соблюдать осторожность при введении сурамина, потому что серьезные реакции гиперчувствительности могут возникнуть у пациентов, коинфицированных Onchocerca volvulus, который является эндемичным во многих районах Западной Африки, где встречается T. b. gambiense. | |
> 5 лейкоцитов/мкл или есть трипаносомы: меларсопрол | — | Меларсопрол: энцефалопатические реакции, эксфолиативный дерматит, сердечно-сосудистая токсичность (гипертония, аритмия, сердечная недостаточность), зуд, желудочно-кишечная и почечная токсичность | Внутривенный меларсопрол, органический препарат мышьяка, часто используется в африканских странах из-за ограниченной доступности эфлорнитина, несмотря на то что побочные эффекты могут быть тяжелыми и угрожающими жизни.‡ | ||
≥ 6 лет и ≥ 20 кг | ЛП не нужна: фексинидазол | ЛП нужна: сурамин или пентамидин (гемолимфатическая стадия) или меларсопрол (стадия поражения ЦНС) | — | — | |
* В Соединённых Штатах пентамидин и нифуртимокс доступны в коммерческой продаже, фексинидазол предоставляется производителем, а препараты eflornithine, suramin и melarsoprol могут быть получены через ЦКЗ. | |||||
† Для АТЧ, вызванного T. b. gambiense, пациенты с числом лейкоцитов ≤ 5 клеток/мкл (≤ 0,005 × 109/л) и отсутствием трипомастигот в спинномозговой жидкости (СМЖ) относятся к гемолимфатической стадии, тогда как при числе лейкоцитов > 5 клеток/мкл (> 0,005 × 109/л) или наличии трипомастигот в СМЖ заболевание считается перешедшим в стадию поражения ЦНС. | |||||
‡ Меларсопрол показан только при АТЧ, вызванном T. b. gambiense, для лечения рецидивов при неэффективности терапии первой линии и других схем лечения. Меларсопрол показан только при HAT, вызванной T. b. rhodesiense для следующих целей:
| |||||
ЦКЗ = Центры по контролю и профилактике заболеваний; ЦНС = центральная нервная система; СМЖ = спинномозговая жидкость; ЛП = люмбальная пункция; NECT = комбинированная терапия пероральным нифуртимоксом/внутривенным эфлорнитином; WBC = лейкоциты. | |||||
Data fromWorld Health Organization: Guidelines for the treatment of human African trypanosomiasis. June 2024. | |||||
Лечение T. b. gambiense африканского трипаносомоза человека
Подходы к лечению T. b. gambiense африканского трипаносомоза человека основаны на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (1).
Пациенты с T. b. gambiense в возрасте ≥ 6 лет или массой тела ≥ 20 кг без подозрения на тяжелую болезнь не требуют люмбальной пункции, и препаратом первой линии является пероральный фексинидазол.
Однако при подозрении на тяжелую болезнь люмбальная пункция необходима. Если количество лейкоцитов в СМЖ < 100 клеток/мкл (< 0,1 × 109/л), используется пероральный фексинидазол. Если количество лейкоцитов ≥ 100 клеток/мкл (≥ 0,1 × 109/л) или если люмбальная пункция не удалась, препаратом выбора является комбинированная терапия пероральным нифуртимоксом/внутривенным эфлорнитином (NECT). Побочные эффекты эфлорнитина включают желудочно-кишечные расстройства, угнетение функции костного мозга и судороги. Наиболее частыми побочными эффектами нифуртимокса являются анорексия, тошнота, рвота, потеря веса, полинейропатия, головная боль, головокружение и вертиго.
У детей > 6 лет или с массой тела > 20 кг подход зависит от количества лейкоцитов в СМЖ и наличия трипаносом. Если количество лейкоцитов ≤ 5 клеток/мкл (≤ 0,005 × 109/л) и трипаносомы отсутствуют, рекомендуемым препаратом является пентамидин внутримышечно. Однако, если количество лейкоцитов > 5 клеток/мкл (> 0,005 × 109/л) или присутствуют трипаносомы, рекомендуемым препаратом является NECT.
В США пентамидин и нифуртимокс коммерчески доступны, фексинидазол можно получить от производителя, а эфлорнитин — из ЦКЗ.
Лечение T. b. rhodesiense африканского трипаносомоза человека
Подходы к лечению T. b. rhodesiense африканского трипаносомоза человека основаны на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (1).
Пациентам с T. b. rhodesiense в возрасте ≥ 6 лет или с массой тела ≥ 20 кг обычно не требуется люмбальная пункция, и препаратом первой линии является пероральный фексинидазол. При подозрении на тяжелое заболевание и необходимости люмбальной пункции рекомендуется либо сурамин внутривенно, либо пентамидин внутримышечно. Фексинидазол все еще оценивается для T. b. rhodesiense, и все пролеченные пациенты должны быть клинически оценены на рецидив через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения.
У детей > 6 лет или с массой тела > 20 кг подход также зависит от количества лейкоцитов в СМЖ и наличия трипаносом. Если количество лейкоцитов ≤ 5 клеток/мкл (≤ 0,005 × 109/л) и трипаносомы отсутствуют, рекомендуемым препаратом является сурамин внутривенно. Если количество лейкоцитов > 5 клеток/мкл (> 0,005 × 109/л) или присутствуют трипаносомы, используется меларсопрол внутривенно.
Сурамин является единственным препаратом, эффективным во время гемолимфатической стадии T. b. rhodesiense, где польза от терапии перевешивает ее риски. Сурамин не используется для лечения T. b. gambiense, хотя и является потенциально эффективным, с его применением были связаны побочные эффекты, включая тошноту, рвоту, светобоязнь, гиперестезии, периферическую нейропатию, нефротоксичность, крапивницу и зуд. Следует соблюдать осторожность при назначении сурамина, поскольку у пациентов с коинфекцией Onchocerca volvulus, которая является эндемичной во многих районах Западной Африки, где встречается T. b. gambiense, могут возникнуть серьезные реакции гиперчувствительности (2).
Внутривенный меларсопрол, органическое соединение мышьяка, часто используется в африканских странах из-за ограниченной доступности эфлорнитина, несмотря на то, что побочные эффекты могут быть тяжелыми и угрожающими жизни. Серьезные побочные эффекты меларсопрола включают энцефалопатические реакции, эксфолиативный дерматит, сердечно-сосудистую токсичность (гипертензия, аритмия, сердечная недостаточность), желудочно-кишечную и почечную токсичность.
В США пентамидин коммерчески доступен, фексинидазол можно получить от производителя, а сурамин и меларсопрол — из ЦКЗ.
Справочные материалы по лечению
1. World Health Organization: Guidelines for the treatment of human African trypanosomiasis. June 2024.
2. Wiedemar N, Hauser DA, Mäser P. 100 Years of Suramin. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64(3):e01168-19. Published 2020 Feb 21. doi:10.1128/AAC.01168-19
Профилактика африканского трипаносомоза
Профилактика африканского трипаносомоза включает избегание эндемичных районов и защиту от мух цеце (меры борьбы с переносчиками).
Посетителям игровых парков следует носить закрытую одежду, прикрывающую запястья и лодыжки (мухи цеце могут прокусить тонкую одежду) в нейтральных, сливающихся с фоном тонах, использовать репелленты, хотя эффективность репеллентов против мухи цеце может быть ограничена.
Надзор в эндемичных районах помогает остановить текущую передачу заболевания при наличии ресурсов.
Профилактический прием лекарств не рекомендуется, так как риски перевешивают потенциальные преимущества.
Основные положения
Африканский трипаносомоз вызывается Trypanosoma brucei gambiense в Западной и Центральной Африке и T. b. rhodesiense в Восточной Африке; мухи цеце являются основным переносчиком.
T. b. gambiense более распространен; T. b. rhodesiense реже встречается у людей.
Выделяют 3 стадии заболевания: кожную, гемолимфатическую и ЦНС (сонная болезнь).
Диагностика включает световую микроскопию крови (тонкий или толстый мазок) или другой биологической жидкости.
Лечение африканского трипаносомоза зависит от вида, стадии заболевания и доступности лекарственных средств.
При нетяжелой инфекции T. b. gambiense или T. b. rhodesiense фексинидазол является препаратом первой линии для большинства пациентов.
При тяжелой инфекции T. b. gambiense используют фексинидазол или эфлорнитин (если доступен) отдельно или в комбинации с нифуртимоксом (NECT), а иногда применяют пентамидин.
При тяжелой T. b. rhodesiense используют сурамин или пентамидин; меларсопрол применяют только у пациентов, которые не могут получить фексинидазол.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Guidance for Human African Trypanosomiasis
MSD Veterinary Manual: Trypanosomiasis in Animals
