Трансплантация сердца – это шанс для пациентов, имеющих любое из следующих состояний и имеющих высокий риск смерти, и серьезные симптомы, несмотря на оптимальное использование препаратов и медицинской аппаратуры:
Сердечная недостаточность в терминальной стадии
Трансплантация также может быть показана пациентам, которые
Не могут быть отлученными от временных сердечно-вспомогательных аппаратов после инфаркта миокарда или нетрансплантационных кардиохирургических операций
Имеют сердечные осложнения заболеваний легких, требующие трансплантации легких
Единственным абсолютным противопоказанием для трансплантации сердца является
Легочная гипертензия, которая не реагирует на предоперационное лечение
Относительные противопоказания включают органную недостаточность (например, легочную, почечную, печеночную) и локальные или системные инфильтративные нарушения (например, саркому сердца, амилоидоз).
Также должны приниматься во внимание общие противопоказания к трансплантации.
Все органы забирают от доноров с зарегистрированной смертью мозга, возраст которых обычно должен быть < 60 лет с нормальными функциями сердца и легких и не иметь в анамнезе ишемической болезни сердца и других его заболеваний. У донора и реципиента должны совпадать ABO группы крови и размеры сердца. Около 25% нуждающихся реципиентов умирают до подбора подходящего донорского органа. Аппараты для поддержки функции левого желудочка и искусственное сердце обеспечивают временную гемодинамику для пациентов, ожидающих трансплантат. Однако эта аппаратура несет за собой риск развития сепсиса, аппаратной недостаточности и тромбоэмболии.
(См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)).
Желудочковый аппарат вспомогательного кровообращения: переходной этап к трансплантации и целевое лечение
Имплантируемые желудочковые вспомогательные устройства используются для лечения некоторых пациентов, которые ранее нуждались в трансплантации сердца, и пациентов, которым трансплантация противопоказана. Эти устройства обычно используются для оказания помощи в работе левого желудочка в качестве промежуточной меры (переходный этап к трансплантации) или долгосрочного (целевого) лечения у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию. Устройства становятся все более компактными, имеющими целью имплантации батарейного отсека под кожу и использования индукционной зарядки. Проблему представляет инфекция, которая может возникать в месте введения под кожу канюлей. Тем не менее имеются данные о пациентах, которые пережили операцию и хорошо себя чувствуют в течение нескольких лет после того, как эти устройства были им имплантированы.
Методика
Донорское сердце хранится в условиях гипотермии. Оно должно быть трансплантировано в течение 4–6 часов. Использование in vitro насосной системы, изменяющей метаболизм клеток донорского сердца и, следовательно, продлевающей его жизнеспособность до пересадки на более, чем на 4-6 часа, находится в стадии изучения. Применение этих насосных систем совсем недавно позволило использовать сердечные трансплантаты, полученные от доноров после остановки сердца.
Реципиент находится на аппарате искусственного кровообращения; сердце реципиента удаляют, сохраняя in situ заднюю стенку правого предсердия. Затем сердце донора трансплантируют ортотопически (в нормальном положении) с формированием аортальных анастомозов, анастомозов легочных артерий и вен; простой анастомоз соединяет оставшуюся заднюю стенку предсердия с донорским органом.
Схемы иммуносупрессивной терапии разнообразны, но подобны тем схемам, которые применяются при трансплантации почек и трансплантация печени (например, моноклональные антитела к рецепторам IL-2, ингибиторы кальциневрина, кортикостероиды—см. таблицу Иммуносупрессанты, используемые для лечения реакции отторжения трансплантата [Immunosuppressants Used to Treat Transplant Rejection]).
Осложнения при трансплантации сердца
(См. также Посттрансплантационные осложнения [Posttransplantation Complications]).
Отторжение
У 50–80% пациентов наблюдается по крайней мере 1 эпизод отторжения (в среднем 2–3); у большинства пациентов он протекает бессимптомно, но у примерно 5% развиваются дисфункция легочной вентиляции или предсердные аритмии. Максимальное число случаев острого отторжения приходится на 1-й месяц, их число снижается в следующие 5 месяцев и стабилизируется к году.
Факторы риска отторжения включают:
Младший возраст
Женщина-реципиент
Донор женского пола или африканского происхождения
Несовпадение по главному комплексу гистосовместимости человека
Возможно, цитомегаловирусная инфекция
Поскольку повреждение трансплантата может быть необратимым и катастрофическим, один раз в год проводят биопсию эндомиокарда; при этом в образцах определяют степень и распространенность инфильтратов клеток мононуклеаров и наличие поврежденных миоцитов. При дифференциальной диагностике исключают ишемию вокруг операционной области, цитомегаловирусную инфекцию, идиопатическую В-клеточную инфильтрацию (эффект Quilty).
Клинические проявления отторжения могут быть классифицированы в соответствии с характером начала и продолжительностью (см. таблицу Проявления отторжения трансплантата сердца по категориям). Гистологическая классификация отторжения имеет градацию от 1 до 4. Слабая степень отторжения (стадия 1) без существенных клинических проявлений не требует никакого лечения; средняя и тяжелая степени отторжения (стадии 2–4) или слабая степень с клиническими проявлениями лечатся с помощью пульс-терапии кортикостероидами (например, метипреднизолон 500 мг или 1 г ежедневно в течение нескольких дней) и антитимоцитарным глобулином по мере необходимости. Шкала оценки отклонения отражает прогрессирующую степень патологии при гистологическом исследовании биоптатов.
Васкулопатия аллотрансплантата сердца
Основное осложнение при трансплантации сердца – поражение кровеносных сосудов сердечного аллотрансплантата, форма атеросклероза, при которой происходит диффузное сужение или облитерация просвета сосудов (у 25% пациентов). Это полиэтиологическое заболевание, и его развитие зависит от возраста донора, холодовой или реперфузионной ишемии, дислипидемии, применения иммуносупрессантов, хронического отторжения и вирусной инфекции (аденовирус у детей, цитомегаловирус у взрослых).
С целью ранней диагностики во время эндомиокардиальной биопсии часто проводят стресс-тест или коронарную ангиографию с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием или без него.
Лечение заключается в агрессивном снижении уровня липидов и назначении дилтиазема.
Прогноз при трансплантации сердца
Однолетняя выживаемость после трансплантации сердца составляет 85–90%, а ежегодная смертность в дальнейшем – около 4%.
Предтрансплантационные предикторы 1-летней смертности включают в себя
Потребность в предоперационной вентиляции или аппарате для поддержки функции левого желудочка
Кахексия
Реципиент или донор женского пола
Другие диагнозы, кроме сердечной недостаточности или ишемической болезни сердца
Посттрансплантационные прогностические факторы включают:
Повышение уровней С-реактивного белка и тропонина
В течение 1 года смерть чаще всего наступает от острого отторжения или инфекции; после 1 года причиной смерти чаще всего бывает васкулопатия сердечного аллотрансплантата или лимфопролиферативное заболевание.
У реципиентов, которым было пересажено сердце и которые прожили > 1 года, отмечаются отличные показатели функционального статуса; возможность физических упражнений ниже нормы, но достаточна для ежедневной активности и может повыситься с течением времени в связи с симпатической реиннервацией. Более 95% пациентов достигает I функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), и > 70% возвращаются к работе на полный рабочий день.
