Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Дивертикулез толстого отдела кишечника

Авторы:

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, HCA Florida Gulf Coast Hospital

Проверено/пересмотрено окт 2022
Ресурсы по теме

Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление или кровотечение. Диагноз устанавливают на основании данных колоноскопии, капсульной эндоскопии, бариевой клизмы, КТ или МРТ. Бессимптомный дивертикулез не требует лечения. Когда симптомы развиваются, тактика лечения зависит от характера клинических проявлений.

Дивертикул толстой кишки представляет собой мешотчатое выпячивание слизистой оболочки толстой кишки с ее подслизистым слоем, которое выпячивается через мышечную оболочку толстой кишки; поскольку он не содержит всех слоев кишечной стенки, его считают псевдодивертикулом (см. также Определение дивертикулярной болезни Определение дивертикулярной болезни Дивертикулы представляют собой мешотчатые выпячивания слизистой оболочки стенок трубчатых органов. Истинные дивертикулы жедудочно-кишечного тракта содержат все слои, присущие стенке желудочно-кишечного... Прочитайте дополнительные сведения ).

Хотя дивертикулы могут возникать в любом месте толстой кишки, обычно они встречаются в сигмовидной части ободочной кишки. Они редко встречаются ниже дугласова пространства и не формируются в прямой кишке. Дивертикулы различаются по диаметру, но обычно их размер составляет 3–10 мм. Гигантские дивертикулы, которые встречаются крайне редко, определяются размерами более 4 см в диаметре, сообщалось даже о дивертикулах, размером более 25 см. У людей с дивертикулитом толстого кишечника обычно имеется сразу несколько дивертикулов.

Дивертикулез гораздо чаще встречается у пожилых людей; он присутствует у 75% лиц старше 80 лет.

Этиология дивертикулеза толстого отдела кишечника

В развитии дивертикулеза толстой кишки играет роль много факторов, при этом не совсем ясно, какой из них играет решающую роль. В нескольких исследованиях была показана корреляция между симптоматическим дивертикулярным заболеванием и факторами внешней среды, такими как диета с низким содержанием клетчатки или высоким содержанием красного мяса, малоподвижный образ жизни, ожирение, курение и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), аспирина, ацетаминофена, кортикостероидов и опиоидов. Другие возможные факторы риска включают наследственные факторы и изменения структуры и моторики стенки толстой кишки (1 Справочные материалы по дивертикулярному кровотечению Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по дивертикулярному кровотечению , 2 Справочные материалы по дивертикулярному кровотечению Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по дивертикулярному кровотечению ). Дивертикулы, возможно, вызваны повышением внутрипросветного давления, что приводит к выпячиванию слизистой в местах пониженного сопротивления мышечного слоя толстой кишки – в областях, где недалеко проходят внутристеночные кровеносные сосуды.

Причина формирования гигантских дивертикулов остается неясной. Одна из теорий заключается в том, что при узком устье дивертикула возникает эффект шарового клапана с прерывистым закупориванием отверстия и накоплением воздуха в дивертикуле, что в итоге приводит к его увеличению. Гигантский дивертикул часто появляется вследствие перфорации меньшего стянувшегося дивертикула, с преимущественным формированием грануляционной ткани.

Симптомы и признаки дивертикулеза толстой кишки

Большинство (80%) пациентов с дивертикулезом являются бессимптомными или испытывают только периодические запоры. Примерно у 20% проявляются такие симптомы, как боль или кровотечение, по мере развития воспалительных или геморрагических осложнений.

У пациентов с дивертикулезом иногда развиваются неспецифические симптомы нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, включая боль в животе, вздутие, запор, диарею и выделение слизи из прямой кишки. Такое сочетание признаков иногда называют симптоматической неосложненной дивертикулярной болезнью (SUDD) Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь (SUDD) Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление... Прочитайте дополнительные сведения Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь (SUDD) . Однако некоторые специалисты считают, что эти симптомы вызваны другим расстройством (например, синдромом раздраженного кишечника Синдром раздраженного кишечника (СРК) Синдром раздраженного кишечника характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией... Прочитайте дополнительные сведения ), при этом наличие дивертикулов является случайным, а не причинно обусловленным.

Осложнения дивертикулеза

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки чаще встречаются у курильщиков, лиц, страдающих ожирением, инфицированных ВИЧ, либо тех, кто принимает НПВС или получает химиотерапию для лечения рака. Осложнения возникают у 15–20% пациентов и включают

Дивертикулярное кровотечение

Дивертикулярное кровотечение является наиболее распространенной причиной (до 50%) внезапного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечные кровотечения, обзор [Overview of GI Bleeding] Кровотечение в желудочно-кишечном тракте может развиваться на любом уровне – от ротовой полости до ануса, протекать в явной и скрытой форме. Клинические проявления зависят от локализации источника... Прочитайте дополнительные сведения Желудочно-кишечные кровотечения, обзор [Overview of GI Bleeding] у взрослых. Исследование показало, что кумулятивная частота развития кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта по причине дивертикулеза составляла около 2% через 5 лет от начала заболевания и 10% через 10 лет (1 Справочные материалы по дивертикулярному кровотечению Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по дивертикулярному кровотечению ).

Патофизиология дивертикулярного кровотечения неизвестна, но в качестве предположений выдвигается несколько механизмов, в том числе

  • Местная травматизация от давления каловых масс в дивертикуле, которые могут повреждать прилегающие кровеносные сосуды

  • Увеличение размеров дивертикула, который может растягивать (и в конечном итоге разрывать) кровеносные сосуды

Есть исследования, что прием НПВП повышает риск кровотечений.

Хотя большинство дивертикулов находится в дистальном (левом) отделе толстого кишечника, половина дивертикулярных кровотечений происходит из-за дивертикулов, расположенных в проксимальном (правом) отделе толстого кишечника. Пациенты с дивертикулезом всей толстой кишки имеют более высокую частоту кровотечений.

Дивертикулярное кровотечение проявляется как безболезненная гематохезия. Поскольку кровоточащие сосуды являются артериолами, тяжесть кровопотери обычно умеренно-тяжелая. Типичными признаками являются выделение крови или окрашенный в темно-бордовый цвет стул; изредка правостороннее дивертикулярное кровотечение может проявляться как мелена. Кровотечение из дивертикула обычно возникает без сопутствующего дивертикулита.

Большинство (75%) эпизодов кровотечения прекращается спонтанно. В остальных случаях рекомендовано вмешательство Лечение дивертикулярного кровотечения Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление... Прочитайте дополнительные сведения Лечение дивертикулярного кровотечения , главным образом эндоскопическое (см. также Практическое руководство 2016 г Американской коллегии гастроэнтерологов по тактике ведения взрослых пациентов с острыми кровотечениями нижних отделов желудочно-кишечного тракта).

Пациенты с эпизодом дивертикулярного кровотечения в анамнезе имеют повышенный риск его повторения После второго эпизода дивертикулярного кровотечения риск повторного кровотечения составляет 50%.

Справочные материалы по дивертикулярному кровотечению

  • 1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148

Диагностика дивертикулеза толстой кишки

  • Как правило, колоноскопия или КТ

Бессимптомные дивертикулы обычно обнаруживаются случайно при колоноскопии, капсульной ендоскопии, ирригоскопии, КТ или МРТ.

Подозрение на дивертикулярное кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта возникает при безболезненнном ректальном кровотечении, особенно у пожилых пациентов и у пациентов, имеющих в анамнезе дивертикулез. Диагностика кровотечения нижних отделов желудочно-кишечного тракта Обследование Кровотечение в желудочно-кишечном тракте может развиваться на любом уровне – от ротовой полости до ануса, протекать в явной и скрытой форме. Клинические проявления зависят от локализации источника... Прочитайте дополнительные сведения  Обследование как правило, включает колоноскопию, которая может быть выполнена после быстрой подготовки кишечника: 4–6 л раствора полиэтиленгликоля перорально, в идеале через назогастральную трубку в течение 3–4 часов до тех пор, пока ректальные промывные воды будут без примесей крови и стула. Если при колоноскопии источник кровотечения не обнаружен, а активное кровотечение продолжается (> 0,5–1 мл/минуту), проводится КТ-ангиография или радионуклидная визуализация.

Лечение дивертикулеза толстой кишки

  • Бессимптомный дивертикулез лечения не требует

  • Лечение определенных симптомов

  • Дивертикулярное кровотечение лечат аналогично кровотечению из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Бессимптомный дивертикулит не требует лечения или изменений в режиме питания. Между употреблением орехов, семян, кукурузы, попкорна и дивертикулитом, дивертикулярным кровоизлиянием или неосложненным дивертикулезом нет никакой связи, поэтому избегать этих продуктов больше не рекомендуется. НПВП и опиоидные анальгетики могут увеличивать риск дивертикулярной перфорации и кровотечения, поэтому эти препараты следует использовать только с соответствующей осторожностью и после обстоятельного обсуждения рисков с пациентом.

При дивертикулезе с неспецифическими симптомами нарушений в работе желудочно-кишечного тракталечение направлено на уменьшение спазма сегментов толстой кишки. Часто рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки, ее можно дополнить препаратами семян подорожника или отрубями в сочетании с адекватным приемом жидкости. Однако роль клетчатки в лечении дивертикулеза ограниченна. В целом существующие на сегодня данные не способны подтвердить положительный терапевтический эффект клетчатки. Пациентам, страдающим запором, следует рассмотреть вопрос о применении слабительных, увеличивающих объём кишечного содержимого (см. также Руководство по диагностике и лечению дивертикулярной болезни от 2019 года Национального института здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи). Спазмолитики (например, белладонна) не показали эффекта и могут вызывать побочные эффекты. Питание с низким содержанием волокон не помагает. При отсутствии осложнений хирургическое лечение не обосновано, за исключением большого дивертикула.

Здравый смысл и предостережения

  • Между употреблением орехов, семян, кукурузы, попкорна и дивертикулитом, дивертикулярным кровоизлиянием или неосложненным дивертикулезом нет никакой связи, поэтому избегать этих продуктов больше не рекомендуется.

Лечение дивертикулярного кровотечения

В 75% случаев кровотечение останавливается спонтанно. Первоначальное управление данным заболеванием такое же, как при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта Лечение Кровотечение в желудочно-кишечном тракте может развиваться на любом уровне – от ротовой полости до ануса, протекать в явной и скрытой форме. Клинические проявления зависят от локализации источника... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение . При проведении диагностического вмешательства также может быть выполнено лечение дивертикулярного кровотечения. Тем не менее в нескольких сообщениях было показано, что во время колоноскопии стигмы недавнего кровотечения (активное кровотечение, прилипший тромб и видимый сосуд) выявляются только у 8–15% пациентов (1 Справочные материалы по лечению Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ). Определение стигмы недавнего кровотечения при помощи колоноскопии дает возможность взять под контроль кровотечение с помощью различных эндоскопических методов, включая инъекции адреналина, применение эндоклипов или фибриновых герметиков, тепловых зондов или биполярной коагуляции, а также лигирования. Данные свидетельствуют о том, что частота как ранних, так и поздних рецидивирующих кровотечений ниже у пациентов с установленным кровотечением из дивертикулов толстой кишки, которое лечится эндоскопически, чем у пациентов с предполагаемым дивертикулярным кровотечением из толстой кишки, которое лечится консервативно (1 Справочные материалы по лечению Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ).

Ангиография может помочь в диагностике источника кровотечения и лечении продолжающегося кровотечения. При ангиографии возможно использование ряда методов для контроля кровотечения, в частности, эмболизации и, немного реже, инъекций вазопрессина. Эмболизация успешна примерно в 80% случаев. С использованием современных методов суперселективной катетеризации такие ангиографические осложнения как кишечная ишемия или инфаркт менее распространены (< 5%).

Хирургическое вмешательство редко необходимо, но рекомендуется пациентам с множественными или постоянными эпизодами дивертикулярного кровотечения, резистентными к терапии или у которых, несмотря на интенсивную реанимацию, наблюдается гемодинамическая нестабильность.

При рассмотрении целесообразности применения ангиографии или хирургического вмешательства, определение на фоне активного кровотечения расположения специфического кровоточащего дивертикула с помощью эндоскопии или медицинской радиологии определяет направленность работы инвазивного радиолога и способно ограничить размер потенциальной хирургической резекции. Когда известно место кровотечения, потребность в субтотальной колэктомии (с более высокой заболеваемостью и смертностью после ее проведения) заметно снижается, поскольку вместо нее может быть выполнена гемиколэктомия или сегментная колэктомия. Тем не менее, пациентам с продолжающимся угрожающим жизни кровоизлиянием и у которых при этом конкретно не обнаружено место, где находится кровоточащий дивертикул, может потребоваться субтотальная колэктомия. [Уровень смертности у пациентов с дивертикулярным кровотечением с неясной локализацией места кровотечения после операции на толстой кишке составляет 43%, в то время как у пациентов с установленной локализацией места кровотечения он составляет 7% после операции (2 Справочные материалы по лечению Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению )].

Справочные материалы по лечению

  • 1. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al: Treatment strategies for reducing early and late recurrence of colonic diverticular bleeding based on stigmata of recent hemorrhage: A large multicenter study. Gastrointest Endosc 95(6):1210–1222.e12, 2022. doi: 10.1016/j.gie.2021.12.023

  • 2. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140

Основные положения

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь (SUDD)

Пациенты с SUDD испытывают боль в левом нижнем квадранте живота, сопровождающуюся раздуванием, запором, диареей или выделением слизи из прямой кишки. В целом у пациентов очень низкая частота осложнений.

Диагностика SUDD затруднена, поскольку разница между синдромом раздраженного кишечника и SUDD не совсем определена.

Общие справочные материалы

  • 1. Elisei W, Tursi A: Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol 29(1):24–32, 2016. PMID: 26752946

  • 2. Boynton W, Floch M: New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol 6(3):205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ