Атипичные невусы – это доброкачественные меланоцитарные образования с неровными и нечеткими границами, неравномерной окраской обычно коричневых и светло-коричневых оттенков, пятнистым или папулезным компонентами. Пациенты с атипичными невусами имеют повышенный риск развития меланомы. Тактика ведения заключается в пристальном клиническом наблюдении и биопсии высокоатипичных или изменившихся образований. Больные должны уменьшить инсоляцию и регулярно проводить самообследование для выявления новых родинок или изменений в уже существующих родинках.
Атипичные родинки – невусы с несколько отличной клинической и патоморфологической картиной (нарушение архитектоники и атипия меланоцитов). У некоторых больных имеется только один или несколько атипичных невусов, у других пациентов образования множественные. Хотя большинство меланом возникают de novo, некоторые из них развиваются из атипичных родинок (1). Факторы риска возникновения меланомы включают увеличенное количество атипичных невусов и повышенное воздействие ультрафиолетового излучения и/или солнечного света.
На данном изображении показан нетипичный невус с характерной неровной границей и меняющейся окраской.
На данном изображении показан нетипичный невус с характерной неровной границей и меняющейся окраской.
Image courtesy of Marie Schreiner, PA-C.
На этом изображении показаны атипичные невусы с характерными границами неправильной формы и переменной окраской.
На этом изображении показаны атипичные невусы с характерными границами неправильной формы и переменной окраской.
Image courtesy of Marie Schreiner, PA-C.
На данной фотографии показана округлая родинка с неровными границами.
На данной фотографии показана округлая родинка с неровными границами.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данном изображении показан нетипичный невус с характерной неровной границей и меняющейся окраской.
На данном изображении показан нетипичный невус с характерной неровной границей и меняющейся окраской.
Image courtesy of Marie Schreiner, PA-C.
На этом изображении показаны атипичные невусы с характерными границами неправильной формы и переменной окраской.
На этом изображении показаны атипичные невусы с характерными границами неправильной формы и переменной окраской.
Image courtesy of Marie Schreiner, PA-C.
На данной фотографии показана округлая родинка с неровными границами.
На данной фотографии показана округлая родинка с неровными границами.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Склонность к развитию атипичных невусов может наследоваться (аутосомно-доминантно) или быть спорадической, без явной семейной ассоциации. Синдром семейных атипичных невусов и меланомы означает наличие множественных атипичных родинок и меланомы у ≥ 2 родственников первой степени родства. Примерно 10% пациентов с меланомой сообщают о семейном анамнезе меланомы, причем наиболее распространенной мутацией является мутация CDKN2A; однако известно, что наблюдается неполная пенетрантность, которая варьируется в зависимости от географического положения (2). Эти больные имеют значительно повышенный риск развития меланомы.
Общие справочные материалы
1. Friedman RJ, Farber MJ, Warycha MA, et al: The "dysplastic" nevus. Clin Dermatol 27(1):103-115, 2009. doi: 10.1016/j.clindermatol.2008.09.008
2. Soura E, Eliades PJ, Shannon K, et al: Hereditary melanoma: Update on syndromes and management: Genetics of familial atypical multiple mole melanoma syndrome. J Am Acad Dermatol. 74(3):395-407, 2016; quiz 408-10. doi: 10.1016/j.jaad.2015.08.038
Симптомы и признаки атипичных невусов
Атипичные невусы часто крупнее остальных невусов (> 6 мм в диаметре) и имеют преимущественно округлые очертания (в отличие от многих меланом), однако границы образования нечеткие и имеется умеренная асимметрия. В отличие от них, меланомы имеют большую неровность цвета и могут иметь области, которые являются красными, синими, беловатыми или депигментированными с внешним видом шрама или рубца.
Диагностика атипичных невусов
Дерматоскопическое обследование
Биопсия
Регулярные объективные обследования
Атипичные невусы должны быть клинически дифференцированы от меланомы. Особенностями, по которым можно предположить меланому, являются (1):
A: Асимметрия - асимметричный внешний вид
Б: Бордюр - неровные границы (то есть не круглые или овальные)
С: Сolor - вкрапление - изменение цвета невоидной опухоли, необычные цвета или цвет значительно отличается или темнее, чем цвет других невоидных опухолей пациента
Д: Диаметр—> 6 мм
Г: Эволюция - новая невоидная опухоль у пациента > 30 лет или изменения невоидной опухоли
Хотя клиническая картина иногда может указывать на наличие атипических невусов (см. таблицу ), визуальная дифференциация между атипичными невусами и меланомой остается сложной. Поэтому для подтверждения диагноза и определения степени атипии следует проводить биопсию наиболее подозрительных образований. Биопсии должны в идеале быть направлены на то, чтобы охватить всю глубину и ширину поражения; эксцизионная биопсия является идеальным вариантом.
Характеристики атипичных и типичных невоидных опухолей
Критерии | Типичные невусы | Атипичные невусы |
|---|---|---|
Возраст начала заболевания | Детский или подростковый возраст | Продолжают появляться после подросткового возраста |
Имеют цвет | Телесный, желто-коричневый или черный | От желтовато-коричневого до темно-коричневого цвета с розовым фоном; часто напоминающий яичницу с темной или светлой серединой, обычно более плоский по ободку, чем в центре Пигмент часто размыт по краям или зубчатый |
Диаметр | 1-10 мм (обычно < 6 мм) | 5-12 мм |
Форма | Симметричная с ровными краями | Может быть асимметричной или с неровными краями |
Расположение | На любой части тела | Наиболее часто на коже, подвергающейся воздействию солнечных лучей, но может возникнуть на покрытых частях (например, ягодицах, груди, волосистой части головы) |
Количество поражений | ≤ 10 | От одного до нескольких десятков |
Пациентов с множественными атипичными невусами и личным или семейным анамнезом меланомы следует регулярно обследовать (например, при семейном анамнезе меланомы необходим ежегодный осмотр, при меланоме в личном анамнезе осмотр должен проводиться чаще). Семейный риск развития меланомы также значительно повышается при наличии мутаций CDKN2A (p16) и, в меньшей степени, мутаций BRCA2, особенно в случае семейного анамнеза рака молочной железы, яичников или поджелудочной железы (2, 3).
Некоторые дерматологи наблюдают пигментные паттерны меланоцитарных поражений при более высоком разрешении, используя ручной прибор, известный как дерматоскоп. Дермоскопия позволяет дерматологу осмотреть структуры, обычно не видимые невооруженным глазом. При проведении дермоскопии можно выявить некоторые признаки высокого риска, указывающие на меланому (например, сине-белый ободок, нерегулярные точки и глобулы, нетипичная пигментная сеть, обратная сеть).
Справочные материалы по диагностике
1. Rigel DS, Friedman RJ, Kopf AW, et al. ABCDE--an evolving concept in the early detection of melanoma. Arch Dermatol. 2005;141(8):1032-1034. doi:10.1001/archderm.141.8.1032
2. Potrony M, Puig-Butillé JA, Aguilera P, et al. Increased prevalence of lung, breast, and pancreatic cancers in addition to melanoma risk in families bearing the cyclin-dependent kinase inhibitor 2A mutation: implications for genetic counseling. J Am Acad Dermatol. 2014;71(5):888-895. doi:10.1016/j.jaad.2014.06.036
3. Gumaste PV, Penn LA, Cymerman RM, et al. Skin cancer risk in BRCA1/2 mutation carriers. Br J Dermatol. 2015;172(6):1498-1506. doi:10.1111/bjd.13626
Лечение атипичных невусов
Удаление путем иссечения или срезания (по желанию)
Полное иссечение высокоатипичных образований (иногда называемых «тяжело атипичными») после гистопатологической оценки
Профилактическое удаление всех атипичных невусов не предотвращает возникновение меланомы, поэтому проводить его не рекомендуется. Тем не менее, удаление атипичного невуса оправдано при любом из этих условий:
Пациент, в анамнезе которого есть информация о возникновении меланомы (напр., возникновение меланомы в прошлом у члена семьи или у самого пациента).
Пациент не может гарантировать тщательное последующее наблюдение.
При дерматоскопии обнаружен невус с признаками повышенного риска развития меланомы.
Невус, который находиться в таком месте, что делает мониторинг поражения трудным или невозможным для пациента.
Высоко- или тяжелоатипичные невусы — это родинки, демонстрирующие высокую степень аномальности и трудноотличимые от ранней меланомы под дерматоскопом. Многочисленные исследования показали, что удаление слегка или умеренно атипичных невусов редко приводит к изменению диагноза, но удаление сильно атипичных невусов (на основании гистопатологического диагноза ткани) может выявить меланому в небольшом, но клинически значимом числе случаев (1).
Treatment reference
1. Kim CC, Swetter SM, Curiel-Lewandrowski C, et al. Addressing the knowledge gap in clinical recommendations for management and complete excision of clinically atypical nevi/dysplastic nevi: Pigmented Lesion Subcommittee consensus statement. JAMA Dermatol. 2015;151(2):212-218. doi:10.1001/jamadermatol.2014.2694
Профилактика атипичных невусов
Защита от солнца (т.е., солнцезащитная одежда, солнцезащитный крем, нахождение в тени во время наибольшей активности солнечных лучей)
Регулярное самообследование
Фотографирование всей поверхности тела
Иногда наблюдение за членами семьи
Пациенты с атипичными родинками должны избегать сильной инсоляции и использовать защиту от солнца. Пациентам, которые тщательно соблюдают защиту от солнца, нужно рекомендовать дополнительный прием достаточного количества витамина D. Также их следует обучить самообследованию кожи для выявления изменений имеющихся родинок и распознавания признаков меланомы. Фотографирование всего тела может помочь обнаружить новые невусы и отслеживать изменения, происходящие с существующими невусами. Рекомендуются последующие регулярные осмотры.
Если пациенты имеют в анамнезе меланому (развивающуюся из атипичных невусов или de novo) или другие виды рака кожи, родственники первой степени также должны быть направлены на обследование. Больные из семей, склонных к развитию меланомы (т.е., ≥ 2 родственников 1-ой линии с меланомой кожи), подвержены высокому риску развития меланом в течение жизни (1). Для оценки индивидуального риска и планирования соответствующих последующих мер пациентам с высоким семейным риском рекомендуется проходить комплексное обследование кожи, охватывающее всю поверхность кожи (включая кожу головы и половые органы), по крайней мере один раз.
Справочные материалы по профилактике
1. Fallah M, Pukkala E, Sundquist K, et al. Familial melanoma by histology and age: joint data from five Nordic countries. Eur J Cancer. 2014;50(6):1176-1183. doi:10.1016/j.ejca.2013.12.023
Основные положения
Риск меланомы выше, если у пациентов повышенное количество атипичных родинок, повышен контакт с солнечными лучами или выявлен семейный синдром атипичных множественных невусов и меланомы.
Из-за сложности клинической дифференциации с меланомой, необходимо провести биопсию наиболее подозрительных на вид атипичных невусов.
Необходимо внимательно следить за пациентами с атипичными невусами, особенно за теми, у кого более высокий риск меланомы, и проводить фотографирование всего тела.
Пациентам высокого риска рекомендуйте средства защиты от солнца (обогащенные витамином D) и регулярные самообследования.
Проведите осмотр всего тела всех родственников 1-й степени родства пациентов, имеющих меланому.
