Эмболия околоплодными водами - клинический синдром, характеризующийся гипоксией, гипотензией и коагулопатией в результате попадания плодовых антигенов в кровоток матери.
Эмболия околоплодными водами – редкая акушерская патология, согласно оценкам, составляет от 2 до 6 случаев на 100 000 беременностей. Она обычно развивается на поздних сроках беременности, но может возникнуть и в конце 1-го или 2-го триместра беременности.
Несмотря на то, что оценка смертности варьирует в широких пределах (приблизительно от 20 до 90%), синдром явно представляет значительный риск и среди женщин, внезапно умерших при родах, эмболия околоплодными водами является одной из наиболее вероятных причин (1, 2). Выживаемость зависит от ранней диагностики и безотлагательного лечения.
Общие справочные материалы
1. Clark SL: Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 123:337-348, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000107
2. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GD: Amniotic fluid embolism: Principles of early clinical management. Am J Obstet Gynecol 222 (1):48–52, 2020. 222(1):48-52. doi: 10.1016/j.ajog.2019.07.036
Патофизиология
Устоявшийся термин «эмболия» околоплодными водами подразумевает, в первую очередь, механическое, обструктивное расстройство, как это происходит в случае тромбоэмболии или воздушной эмболии. Однако, поскольку амниотическая жидкость полностью растворима в крови, она не может привести к обструкции. Кроме того, то незначительное количество плодовых клеток и тканевой субстанции, которое может проникнуть вместе с амниотической жидкостью в материнский кровоток, слишком мало, чтобы вызвать механическую обструкцию сосудистой сети легких в достаточной степени для того, чтобы послужить причиной выраженных гемодинамических изменений, которые наблюдаются при данном синдроме.
Вместо этого, в настоящее время считается, что в процессе родов под воздействием плодовых антигенов активируются противоспалительные медиаторы, которые запускают неконтролируемый воспалительный каскад и высвобождение вазоактивных веществ (например, норэпинефрина), подобно тому, как это происходит при синдроме системного воспалительного ответа (ССВО) при сепсисе и септическом шоке.
Воспалительный ответ вызывает повреждение органов, особенно легких и сердца, и запускает коагуляционный каскад, который приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром). В результате гипоксия и гипотония матери оказывают глубокое неблагоприятное воздействие на плод.
Поскольку воздействие плодовых антигенов на материнских организм во время родов и родоразрешения, по всей видимости, происходит нередко, неясно, почему эмболия околоплодными водами развивается лишь у немногих женщин. Считается, что, по всей вероятности, различные плодовые антигены в разнообразных количествах взаимодействуют с неизвестными материнскими факторами восприимчивости.
Факторы риска
Многие факторы ассоциированы с повышенным риском эмболии амниотической жидкости, однако данные противоречат друг другу. Как и в случае воздействия плодовых антигенов, многие факторы риска стали обычным явлением или, по крайней мере, гораздо более вероятны, чем случаи эмболии околоплодными водами, и нет ясного патофизиологического понимания почему только у некоторых женщин с факторами риска развивается этот синдром. Тем не менее, обычно считается, что риск увеличивается при следующих условиях:
Немолодой возраст матери
Травма живота
разрывы шейки матки;
Клинические проявления
Эмболия околоплодными водами обычно возникает во время родов и родоразрешения или сразу после них. Первым признаком может быть внезапная остановка сердца. У других пациентов внезапно развивается одышка, тахикардия, тахипноэ и гипотония. Часто вскоре следует нарушение дыхания, со значительным цианозом, гипоксией и с влажными хрипами в легких.
Коагулопатия проявляется маточным кровотечением и/или кровотечением из мест разрезов и венепункции.
Маточная гипоперфузия приводит к атонии матки и дистрессу плода.
Смертность очень высокая.
Диагностика
Клиническая оценка
Дифференциальный диагноз, исключающий прочие причины
Диагноз эмболии околоплодными водами предполагается при появлении "классической триады" симптомов во время родов или сразу после родоразрешения:
Внезапная гипоксия
Гипотензия
Коагулопатия
Диагноз эмболии амниотической жидкостью ставится на основании клинических данных и путем исключения следующих причин:
внезапная остановка сердца у молодых женщин (например, расслоение коронарной артерии, врожденный порок сердца);
острая дыхательная недостаточность (легочная эмболия, пневмония);
коагулопатия (например, сепсис, послеродовое кровотечение, атония матки)
При аутопсии можно обнаружить волосы и сквамозные клетки плода в малом круге кровообращения, однако эти находки не подтверждают диагноз. Плодовые клетки иногда обнаруживаются у пациенток без эмболии амниотической жидкостью.
Лечение
Поддерживающая терапия
При эмболии околоплодными водами применяется симптоматическое лечение. Оно включает в себя переливание эритроцитарной массы (в случае необходимости возместить утрату крови) и свежезамороженной плазмы, а также факторов свертывания крови (по мере необходимости коррекции коагулопатии) с одновременным использованием методов вспомогательной искусственной вентиляции легких и кровообращения в комбинации с инотропными препаратами в случае необходимости. Нет необходимости в рутинном использовании рекомбинантного фактора VIIa, но он может применяться у женщин, у которых, несмотря на использование других факторов свертывания крови, продолжается тяжелое кровотечение.
Медицинское общество матери и плода (Society for Maternal-Fetal Medicine) предоставило краткий перечень показаний для немедленного лечения эмболии амниотической жидкостью, чтобы помочь акушерам быстро и эффективно реагировать на ситуацию (1).
Экстренное оперативное родоразрешение может улучшить ход событий для матери, однако иметь решающее значение для выживания плода, находящимся в том гестационном возрасте, когда он может быть жизнеспособным.
Справочные материалы по лечению
1. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA: Society for Maternal-Fetal Medicine special statement: Checklist for initial management of amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol S0002-9378 (21)00001-6, 2021. doi: 10.1016/j.ajog.2021.01.001
Основные положения
Эмболия околоплодными водами обычно развивается во время родов и родоразрешения, и проявляется триадой симптомов, таких как гипоксия, гипотония и коагулопатия.
Расстройство представляет собой не механическое эмболическое явление, а, вероятно, биохимическую реакцию, в ходе которой воздействие плодовых антигенов инициирует неконтролируемый воспалительный ответ у матери.
Отмечается высокий уровень смертности, и пациенткам требуется немедленная агрессивная респираторная и гемодинамическая поддержка и восполнение истощенных факторов свертывания крови.
Экстренное родоразрешение необходимо для выживания плода, находящегося в жизнеспособном гестационном возрасте; оно также может улучшить ситуацию для матери.
