Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Преэклампсия и эклампсия

Авторы:

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Проверено/пересмотрено окт 2022 | Изменено ноя 2022

Преэклампсия представляет собой впервые возникшую после 20 недель беременности гипертензию на фоне протеинурии, либо усугубление тяжести уже имеющейся гипертензии. Эклампсия – необъяснимые генерализованные судороги, развивающиеся у больных с преэклампсией. Диагноз ставится на основании измерения артериального давления и содержания белка в моче, а также с помощью тестов для оценки циркуляторно-ишемического повреждения внутренних органов (например, отек легких, нарушение функции печени или почек). Лечение при осложнениях со стороны матери или плода, как правило, заключается во внутривенном введении сульфата магния и родоразрешении в срок или ранее.

Преэклампсия встречается у 3–7% беременных женщин. Преэклампсия и эклампсия развивается после 20 недель гестации; до 25% случаев развивается в послеродовом периоде, как правило, в течение первых 4х дней, но иногда и до 6 недель после родов.

Нелеченная преэклампсия различное время просто присутствует, а затем может внезапно прогрессировать в эклампсию, которая развивается у 1/200 больных с преэклампсией. Нелеченная эклампсия завершается фатальным исходом.

Этиология преэклампсии и эклампсии

Этиология преэклампсии неизвестна.

К факторам повышенного риска относятся

  • Предыдущая беременность с преэклампсией

  • Многоплодная беременность

  • Патология почек

  • Аутоиммунные заболевания

  • Сахарный диабет 1 или 2 типа

  • Хроническую гипертензию

К умеренным факторам риска относятся

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Henderson JT, Whitlock EP, O'Conner E, et al: Table 8: Preeclampsia Risk Factors Based on Patient Medical History in Low-dose aspirin for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2014

  • 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.

Патофизиология преэклампсии и эклампсии

Патофизиология преэклампсии и эклампсии неясны. Патогенез может включать недоразвитие спиральных артериол плаценты (что снижает маточно-плацентарный кровоток на поздних сроках беременности), генетические аномалии, иммунные нарушения и ишемию или инфаркт плаценты. Липидная пероксидация клеточных мембран, индуцированная свободными радикалами, также может способствовать развитию преэклампсии.

Осложнения

Возможны задержка внутриутробного роста Маленькие для своего гестационного возраста (АГА) младенцы Младенцы, чей вес составляет < 10-го процентиля для гестационного возраста, классифицируются как маленькие для гестационного возраста. Осложнения включают перинатальную асфиксию, аспирацию... Прочитайте дополнительные сведения или гибель плода Мертворождение Мертворождение - это смерть плода (гибель плода) в сроке ≥ 20 недель беременности (> 28 недель в некоторых определениях). Ведение такой пациентки - это родоразрешение и послеродовой уход. Для... Прочитайте дополнительные сведения . Диффузный и многоочаговый спазм сосудов может вызывать ишемию у матери, с повреждением ряда органов, в частности мозга, почек и печени. Факторами, способствующими развитию сосудистого спазма, являются пониженный уровень простациклина (вазодилататор эндотелиального происхождения), повышенный уровень эндотелина (вазоконстриктор эндотелиального происхождения) и повышенный уровень Flt-1 (циркулирующий рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста). Женщины с преэклампсией подвержены риску отслойки плаценты Плацентарная отслойка (отслойка плаценты) Отслойка плаценты (преждевременная отслойка плаценты) - это преждевременное отделение плаценты от матки, обычно после 20 недели беременности. Она может стать экстренным акушерским состоянием... Прочитайте дополнительные сведения в текущей беременности, возможно потому, что оба расстройства связаны с маточно-плацентарной недостаточностью.

Система коагуляции активируется, возможно, вследствие эндотелиальной дисфункции, приводящей к активации тромбоцитов.

HELLP-синдром (гемолиз, повышение значений печеночных тестов и сниженное количество тромбоцитов) развивается у 10–20% женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией; эта частота примерно в 100 раз выше чем в целом при беременности (1–2/1000). Большинство беременных женщин с HELLP- синдромом страдают гипертонией Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия и протеинурией Протеинурия Протенурия – это наличие в моче белка, обычно альбумина. Высокая концентрация белка обуславливает появление пенистой мочи. При многих заболеваниях почек протеинурия сопровождает другие нарушения... Прочитайте дополнительные сведения , но иногда не развивается ни того, ни другого нарушения.

Симптомы и признаки преэклампсии и эклампсии

Преэклампсия может протекать бессимптомно или вызвать отеки или внезапное чрезмерное увеличение веса (> 5 фунтов [2,27 кг] в неделю). Локальный отек, например, лица или рук (кольцо пациента больше не подходит на палец), более характерен, чем генерализованный отек.

Могут появиться петехии и другие признаки нарушения свертывания крови.

Эклампсия манифестирует генерализованными (тонико-клоническими) судорогами.

Здравый смысл и предостережения

  • Если у беременной имеется вновь возникшая или ухудшающаяся артериальная гипертензия, следует проверить наличие отека на руках (например, из-за кольца, которое стало слишком маленьким) или лице, что может быть одним из более специфичных признаков преэклампсии.

Преэклампсия с серьезными признаками может вызвать повреждение органов; эти признаки могут включать

  • Сильная головная боль

  • Нарушения зрения

  • Спутанность сознания

  • Гиперрефлексию

  • Боль в эпигастрие или правом верхнем квадранте живота (что отражает ишемию печени или растяжение ее капсулы)

  • Тошнота и/или рвота

  • Одышка (указывает на отек легких, острый респираторный дистресс-синдром [ОРДС] или сердечную дисфункцию на фоне повышенной постнагрузки)

  • Олигурия (отображает уменьшение объема плазмы или ишемический острый тубулярный некроз)

  • Инсульт (редко)

Диагностика преэклампсии и эклампсии

Критериями АД при преэклампсии является одно из следующего:

  • Систолическое АД 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст. (at least не менее 2 измерения с интервалом не менее 4 часов)

  • Систолическое АД 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 110 мм рт. ст. (минимум 1 измерение)

Протеинурия Протеинурия Протенурия – это наличие в моче белка, обычно альбумина. Высокая концентрация белка обуславливает появление пенистой мочи. При многих заболеваниях почек протеинурия сопровождает другие нарушения... Прочитайте дополнительные сведения определяется как потеря > 300 мг белка за 24 часа. В качестве альтернативы, протеинурию диагностируют по соотношению белок: креатинин ≥0,3 или результату 2+ при исследовании с тест-полоской; тест-полоска используется, только если другие количественные методы недоступны. Отсутствие протеинурии при определении менее точными методами (например, тест-полоской, стандартным анализом мочи) не исключает преэклампсии.

При отсутствии протеинурии преэклампсия также диагностируется, если беременные соответствуют диагностическим критериям для впервые возникшей гипертензии и имеют любой следующий впервые возникший признак повреждения конечных органов:

  • Тромбоцитопению (уровень тромбоцитов < 100 000/мкл)

  • Почечную недостаточность (уровень креатинина сыворотки > 1,1 мг/дл или удвоение уровня креатинина сыворотки у женщины без заболевания почек)

  • Нарушение функции печени (уровень аминотрансфераз > 2-кратно выше нормального)

  • Отек легких

  • Впервые возникшую головную боль (не реагирующую на лекарства и не объяснимая альтернативными диагнозами)

  • Зрительные симптомы

Следующие моменты помогут провести дифференциальную диагностику между другими гипертензивными нарушениями при беременности:

  • Хроническая гипертензия предшествует беременности, наблюдается в сроке < 20 недель, или персистирует > 6 недель (как правило, > 12 недель) после родов (даже если гипертензия впервые отмечена в сроке > 20 недель беременности). Хроническая гипертензия может быть маскирована физиологическим подъемом АД на ранних сроках беременности.

  • Гестационная гипертензия – это впервые возникшая гипертензия на сроке > 20 недель беременности, без протеинурии или других проявлений преэклампсии; она разрешается через 12 недель (обычно через 6 недель) после родов.

  • Преэклампсию на фоне хронической гипертензии диагностируют, если впервые развивается протеинурия, не имеющая явной причины, или протеинурия прогрессирует после срока 20 недель у женщины с гипертензией в анамнезе или при повышении артериального давления выше исходного уровня, или при развитии преэклампсии с выраженными признаками после срока 20 недель у женщины с гипертонией и протеинурией в анамнезе. Женщины с хронической гипертензией подвержены высокому риску развития преэклампсии и должны находиться под пристальным наблюдением.

Дальнейшее обследование

Если диагностирована преэклампсия, анализы включают полный анализ крови (ОАК), определение количества тромбоцитов, анализ мочевой кислоты, печеночные пробы, анализ на концентрацию азота мочевины в крови (АМК), креатинин и, если креатинин аномален, клиренс креатина. Состояние плода оценивают с помощью нестрессового тестирования или биофизического профиля (в том числе с оценкой объема амниотической жидкости) и тестов, позволяющих оценить массу тела плода.

Тяжелые формы преэклампсии

Тяжелые формы преэклампсии дифференцируют от легких форм по впервые возникшим по одному или нескольким из следующих признаков:

  • Систолическое АД > 160 мм рт. ст. или диастолическое АД > 110 мм рт. ст. при 2 измерениях с интервалом 4 часов

  • Тромбоцитопения, количество тромбоцитов < 100 000/мкл

  • Сывороточная аспартатаминотрансфераза (АСТ) или аланинаминотрансфераза (АЛТ) > 2 раз превышает норму

  • Симптомы растяжения капсулы печени (боль в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота),

  • Прогрессирующая почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки > 1,1 мг/дл или удвоение уровня креатинина сыворотки у женщины без заболевания почек)

  • Отек легких

  • Дисфункция центральной нервной системы (ЦНС) (нечеткое зрение, скотома, нарушения умственной деятельности, сильная головная боль, некупируемая ацетаминофеном),

HELLP-синдром предполагают при наличии признаков микроангиопатии (например, шизоцитов, шлемовидных клеток) в мазках периферической крови, повышенных уровней печеночных ферментов и тромбоцитопении.

Справочные материалы по диагностике

Лечение преэклампсии и эклампсии

  • Госпитализация и иногда гипотензивная терапия

  • Родоразрешение, в зависимости от таких факторов как гестационный возраст, состояние плода и тяжесть преэклампсии

  • Иногда - сульфат магния для предотвращения или лечения новых судорог, или профилактики повторных приступов

Общий подход

Окончательным лечением преэклампсии является родоразрешение. Тем не менее риск преждевременных родов соизмеряется с такими факторами, как гестационный возраст, задержка роста плода, дистресс плода, тяжесть преэклампсии и ответ на другие виды лечения.

Как правило, немедленное родоразрешение после стабилизации состояния матери (купирование судорог, снижение артериального давления [АД]) показано при:

  • Сроке беременности 37 недель

  • Преэклампсии с серьезными признаками, если срок беременности составляет ≥ 34 недель

  • Ухудшении функции почек, легких, сердца, печени (например, HELLP-синдром)

  • Неудовлетворительных результатах мониторинга или тестирования состояния плода

  • Эклампсии;

Другие варианты лечения направлены на улучшение состояния матери, что способствует улучшению состояния плода. Если родоразрешение на < 34 недель при беременности может быть отложено без риска, то в течение 48 часов назначают кортикостероиды, чтобы ускорить созревание легких плода. Некоторым пациенткам можно назначать кортикостероиды после 34 недель и до 36 недель (поздние сроки гестации), если им не давались кортикостероиды на ранних сроках беременности.

Большинство больных подлежат госпитализации. Больных с эклампсией или преэклампсией с тяжелыми проявлениями часто госпитализируют в отделение интенсивного акушерского наблюдения или в палату интенсивной терапии и реанимации (ПИТР).

Преэклампсия без серьезных особенностей

Большинство пациенток с преэклампсией без тяжелых признаков госпитализируются до 37 недели беременности для обследования, по крайней мере, первоначального.

Если состояние матери и плода обнадеживает, возможно амбулаторное лечение; оно включает в себя изменение активности (постельный режим), измерение АД, лабораторный мониторинг, нестрессовый тест плода и посещения врача по крайней мере 1 раз в неделю.

Если критерии тяжелых форм преэклампсии не наблюдаются, родоразрешение можно проводить (например, путем индукции) на сроке 37 недель.

Мониторинг

Всех госпитализированных пациенток с преэклампсией часто обследуют на наличие признаков судорог, преэклампсии с тяжелыми признаками и вагинального кровотечения; также проверяются АД, рефлексы и состояние сердца плода (с помощью нестрессового теста или биофизического профиля). Количество тромбоцитов, уровни креатинина и печеночных ферментов в сыворотке до стабилизации состояния измеряют часто, затем не реже раза в неделю.

Амбулаторные пациенты обычно сопровождаются акушером или специалистом по материнской и фетальной медицине и обследуются не реже одного раза в неделю теми же анализами, что и стационарные. Обследование проводится чаще, если диагностирована преэклампсия с тяжелыми проявлениями или если гестационный срок < 34 недель.

Магния сульфат

Сразу после постановки диагноза эклампсии необходимо ввести сульфат магния для предотвращения рецидива приступов. Если у пациенток наблюдается преэклампсия с серьезными признаками, магния сульфат вводят для предотвращения судорог. Сульфат магния назначают в течение 12-24 часов после родов. Мнение, что больные с преэклампсией без тяжелых признаков нуждаются во введении магнезии перед родоразрешением, неоднозначно.

Назначается магния сульфат 4 г внутривенно в течение 20 минут, с последующей постоянной внутривенной инфузией 2 г/час. Дозу корректируют в зависимости от симптомов пациентки или наличия почечной недостаточности. При аномально высоком уровне магнезии (например, > 10 мЭкв/л, или при резком уменьшении рефлекторной активности), поражениях сердца (например, при одышке или боли в грудной клетке), или при гиповентиляции после лечения магнезией можно назначить глюконат кальция в дозе 1 г внутривенно.

Внутривенное введение магнезии может вызвать летаргию, гипотонию и транзиторное угнетение дыхания у новорожденных. Однако серьезные осложнения у новорожденных редки.

Поддерживающее лечение

Если пероральный прием запрещен, госпитализированным пациенткам проводят инфузионную терапию раствором лактата Рингера или раствором натрия хлорида 0,9%, начиная с 125 мл/час (с целью поддержания гемодинамического статуса). При стойкой олигурии лечение проводят с тщательным мониторингом нагрузки жидкостью. Мочегонные средства, как правило, не используют. Мониторирование с катетеризацией легочной артерии требуется редко, но в таких случаях его проводят после консультации со специалистом по интенсивной терапии и в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации. Больным с анурией на фоне нормоволемии могут потребоваться почечные вазодилататоры или диализ.

Если, несмотря на магнезиальную терапию, развиваются судороги, для их прекращения может быть введен диазепам или лоразепам внутривенно, а также гидралазин или лабеталол с титрацией доз для снижения систолического артериального давления до 140–155 мм рт. ст. и диастолического артериального давления до 90–105 мм рт. ст.

Способ родоразрешения

Следует применить наиболее эффективный метод родоразрешения. При готовности родовых путей и ожидаемых быстрых родах их ускоряют внутривенным введением окситоцина; если роды уже начались, производят вскрытие плодных оболочек. При неготовности родовых путей и низкой вероятности быстрых вагинальных родов можно рассмотреть проведение кесарева сечения. Преэклампсия и эклампсия, если они не разрешились до родов, после этого, как правило, разрешаются быстро, спустя 6–12 часов.

Последующее наблюдение

Пациенток следует осматривать каждые 1–2 недели после родов, с периодическим измерением артериального давления. Если артериальное давление спустя 6 недель после родов остается высоким, может развиться хроническая гипертония, и пациентку для ее лечения следует направить к лечащему врачу.

Справочные материалы по лечению

Профилактика

Низкие дозы аспирина (81 мг/день) рекомендуются пациенткам, имеющим факторы высокого риска развития преэклампсии (предшествующая беременность сопровождалась преэклампсией, многоплодная беременность, заболевания почек, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническая гипертензия). Он также рекомендуется для тех, у кого > 1 фактора умеренного риска (первая беременность, возраст матери ≥ 35, индекс массы тела > 30, семейный анамнез преэклампсии, социально-демографические характеристики, такие как афроамериканская раса или низкий социально-экономический статус, факторы личного анамнеза, такие как дети с низкой массой тела при рождении или с недостаточной массой тела для гестационного возраста, неблагоприятными исходами беременности или > 10-летним интервалом между беременностями [ 3 Справочные материалы по профилактике Преэклампсия представляет собой впервые возникшую после 20 недель беременности гипертензию на фоне протеинурии, либо усугубление тяжести уже имеющейся гипертензии. Эклампсия – необъяснимые генерализованные... Прочитайте дополнительные сведения ]).

Профилактику аспирином следует начинать на 12–28 неделе беременности (в идеале до 16 недель) и продолжать до родоразрешения.

Справочные материалы по профилактике

  • 1. Roberge S, Nicolaides K, Demers S et al: The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: Systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):110–120.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.076

  • 2. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L: Antiplatelet therapy before or after 16 weeks’ gestation for preventing preeclampsia: An individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):121–128.e2, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.016

  • 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.

Основные положения

  • Преэклампсия - это впервые возникшая гипертензия с протеинурией в сроке после 20 недель беременности, а эклампсия - это необъяснимые генерализованные судороги у пациенток с преэклампсией; в 25% случаев преэклампсия развивается после родов.

  • Преэклампсию дифференцируют от хронической гипертензии и гестационной гипертензии по наличию впервые возникшей протеинурии и/или ишемического повреждения внутренних органов.

  • Преэклампсия считается тяжелой, если она вызывает значительную дисфункцию органов (например, почечную недостаточность, нарушение функции печени, отек легких, зрительные симптомы), даже при отсутствии протеинурии.

  • HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов) является сопутствующим заболеванием, которое встречается у 10–20% женщин с тяжелыми формами преэклампсии или эклампсией.

  • Обследование и тщательное динамическое наблюдение за состоянием матери и плода, как правило, в больничном отделении специальной медицинской помощи для матери, но иногда возможно амбулаторное наблюдение.

  • Родоразрешение обычно показано при беременности со сроком ≥ 37 недель, но при диагностировании тяжелых форм преэклампсии необходимо провести родоразрешение на 34-ой неделе; если диагностирован HELLP-синдром или эклампсия, необходимо провести родоразрешение немедленно.

  • Немедленно лечите эклампсию сульфатом магния, чтобы предотвратить повторение судорог; примите во внимание возможность применения сульфата магния для профилактики судорог у женщин, страдающих преэклампсией с тяжелыми проявлениями, но обычно не у тех женщин, которые страдают преэклампсией в легкой степени.

  • Если сульфат магния назначается для профилактики судорог, то следует продолжить его введение в течение 12–24 часов после родов.

  • Назначайте женщинам с определенными факторами риска низкие дозы аспирин с 12-28 недель для снижения риска преэклампсии, в идеале - до 16 недель.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ