Отслойка плаценты (преждевременная отслойка плаценты) - это преждевременное отделение плаценты от матки, обычно после 20 недели беременности. Она может стать экстренным акушерским состоянием. Проявления могут включать боль и болезненность матки и вагинальное кровотечение, возможно, с геморрагическим шоком и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Источник кровотечения при отслойке плаценты - материнский. Диагноз устанавливают клинически и иногда с помощью УЗИ. Лечение - немедленное родоразрешение при нестабильности матери или плода или при беременности, строк которой близок к предварительной дате родов.
Отслойка плаценты и другие акушерские аномалии увеличивают риск заболеваемости или смертности для женщины, плода или новорожденного.
Отслойка плаценты встречается в 0,4–1,5% всех беременностей; пик заболеваемости приходится на 24-26 недели беременности.
Отслойка плаценты может включать любую степень отделения плаценты, от нескольких миллиметров до полной отслойки. Отслойка может иметь острый и хронический характер. Отслойка приводит к кровоизлиянию в decidua basalis за плацентой (ретроплацентарно). Чаще всего этиология неизвестна.
Факторы риска
Факторы риска отслойки плаценты включают следующее:
Немолодой возраст матери
Гипертензию (возникшую на фоне беременности или хроническую)
Ишемию плаценты, проявляющаяся задержкой внутриутробного роста плода
Другие сосудистые нарушения
Предшествующая отслойка плаценты
Приобретенные тромботические нарушения у матери:
Курение табака
Преждевременный разрыв плодных оболочек, особенно у женщин с многоводием
Употребление кокаина (риск до 10%)
Осложнения
Осложнения отслойки плаценты включают следующее:
Кровопотерю у матери, которая может вызвать нестабильность гемодинамики, иногда - с развитием шока и/или диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)
Пороки развития плода (например, дистресс плода, смерть) или, если отслойка плаценты носит хронический характер, задержка роста или маловодие
Иногда трансфузию от плода к матери и аллоиммунизация (например, вследствие резус-сенсибилизации).
Симптомы и признаки отслойки плаценты
Тяжесть симптомов и признаков отслойки плаценты зависит от степени отторжения и кровопотери.
Острая отслойка плаценты может стать причиной маточного кровотечения. Кровь также может скапливаться позади плаценты (скрытое кровотечение). По мере усиления отслойки матка становится болезненной и возбудимой при пальпации. Если отслойка плаценты полностью или частично замаскирована, то боль и чувствительность матки могут быть не пропорциональны объему кровотечения.
Могут произойти геморрагический шок и ДВС.
Хроническая отслойка плаценты может вызывать длительное или периодическое образование темно-коричневых пятен.
В некоторых случаях отслойка плаценты не вызывает симптомов и признаков.
Диагностика отслойки плаценты
Мониторинг частоты сердечных сокращений плода
Иногда анализы крови на свертываемость
Иногда результаты УЗИ
Диагноз отслойки плаценты подозревается, если после 1-го триместра возникает любое из следующего:
Вагинальное кровотечение
Болезненность матки
Дистресс-синдром или гибель плода
Геморрагический шок
ДВС-синдром
Отслойку плаценты следует заподозрить у женщин, перенесших травму живота. Если кровотечение возникает на средних или поздних сроках беременности, прежде чем предпринять влагалищное исследование, следует исключить предлежание плаценты, имеющее сходные симптомы; при предлежании плаценты влагалищное исследование может спровоцировать кровотечение.
Оценка отслойки плаценты может включать следующее:
Мониторинг сердечной деятельности плода
ОАК (общий анализ крови)
Определение группы крови и резус-фактора;
ПВ/ЧТВ (протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время)
Фибриноген и продукты расщепления фибриногена в сыворотке крови (наиболее чувствительный показатель)
УЗИ органов малого таза
Тест Клейхауэра-Бетке необходим при резус-отрицательной крови пациентки для вычисления дозы Rho(D) иммуноглобулина
Источник кровотечения при отслойке плаценты - материнский. Однако частичное или полное отделение плаценты от стенки матки нарушает кислородный обмен плода. Мониторинг сердечного ритма плода может выявить неудовлетворительный паттерн или гибель плода.
Аномальные результаты анализов свертывания крови или мониторинга частоты сердечных сокращений плода подтверждают диагноз.
Трансвагинальное УЗИ необходимо при подозрении на предлежание плаценты по данным трансабдоминального УЗИ. Ультразвуковое исследование может выявить некоторые случаи плацентарной отслойки. Тем не менее, результаты любого типа УЗИ могут быть нормальными при отслойке плаценты.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение отслойки плаценты
Иногда своевременные роды и агрессивные гемодинамические поддерживающие меры (например, при доношенной беременности или при возможной нестабильности матери или плода)
Попытка госпитализации для наблюдения, если беременность далека от доношенной, а показатели жизнедеятельности матери и плода стабильные
Оперативное кесарево сечение обычно показано, если присутствует отслойка плаценты плюс любое из следующего:
Нестабильная гемодинамика матери
Отклонения в сердечной деятельности плода
Доношенная беременность (≥ 37 недель); преждевременные роды могут быть необходимы, если матери или плоду угрожает серьезная болезнь или смерть
Как только родоразрешение считается необходимым, можно попробовать вагинальное родоразрешение, если присутствуют все следующие факторы:
Гемодинамика матери в норме
Сердечный ритм плода является удовлетворительным.
Вагинальное родоразрешение не противопоказано (например, при наличии предлежания плаценты или предлежания сосудов).
Роды следует осторожно индуцировать или стимулировать (например, с помощью окситоцина и/или амниотомии). Сследует подготовиться к послеродовому кровотечению.
Госпитализация и наблюдение рекомендуются, если присутствуют все перечисленные ниже признаки:
Кровотечение не угрожает жизни матери или плода.
Сердечный ритм плода является удовлетворительным.
Беременность не доношена (< 37 недель)
Этот подход подразумевает пристальное наблюдение за матерью и плодом и при необходимости неотложное лечение. Женщинам следует рекомендовать воздержаться от половых контактов.
Следует рассматривать целесообразность применения кортикостероидов (для ускорения созревания легких), если гестационный возраст < 34 недель. Кортикостероиды также могут назначаться в следующих случаях:
Беременность в периоде поздней недоношенности (34-36 недель).
Мать не получала кортикостероиды ранее в течение этой беременности и не имеет противопоказаний.
Риск родов в период поздней недоношенности высокий (1).
Если кровотечение прекращается и состояние матери и плода стабильно, возможно амбулаторное наблюдение. При продолжении кровотечения и ухудшении состояния матери и плода может потребоваться экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.
При осложнениях отслойки плаценты (например, шок, ДВС) прибегают к агрессивному кровезамещению кровью и ее продуктами.
Справочные материалы по лечению
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
Основные положения
Плацентарная отслойка является преждевременным отделением плаценты от матки и может быть неотложным акушерским случаем.
Она обычно проявляется в виде маточного кровотечения и боли или чувствительности матки; кровотечение различается по объему и остроте и может отсутствовать, если отслойка замаскирована.
Постановка диагноза основывается на характерных симптомах и признаках.
Ультрасонография может показать некоторые случаи отслойки; результаты нарушений анализов крови на свертываемость или мониторинга сердечного ритма плода подтверждают диагноз.
Срочное кесарево сечение при угрозе стабильности матери или плода или при доношенной беременности.
Если состояние матери и плода стабильное, и беременность доношена, рассматривают роды через естественные родовые пути.
