Маловодие (олигогидрамнион) – это объем амниотической жидкости, который меньше ожидаемого для гестационного возраста; это состояние связано с осложнениями у матери и плода. Диагноз устанавливают по данным ультразвукового измерения объема амниотической жидкости. Лечение включает в себя тщательный мониторинг плода и проведение УЗИ в динамике.
Причины маловодия следующие:
Маточно-плацентарная недостаточность (например, вследствие преэклампсии, хронической артериальной гипертензии, отслойки плаценты, тромботических нарушений или других нарушений у матери)
Разрыв оболочек (преждевременно или в срок)
Некоторые медикаментозные препараты (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП])
Хромосомные аномалии у плода (например, анеуплоидия)
Пороки развития плода, особенно уменьшающие выработку мочи
Гибель плода
Идиопатический
Осложнения
Осложнения маловодия включают в себя:
Гибель плода
Задержку внутриутробного развития
Контрактуры конечностей (если маловодие начинается на ранних сроках беременности)
Задержанное или неполное созревание легких (если маловодие начинается на ранних сроках беременности)
Неспособность плода выдержать родоразрешение, вследствие чего необходимо кесарево сечение
Риск развития осложнений зависит от объема амниотической жидкости и причины ее накопления.
Симптомы и признаки маловодия
Маловодие само по себе обычно не вызывает у женщины каких-либо симптомов, кроме ощущения уменьшения числа движений плода. Размер матки может быть меньше ожидаемого в зависимости от гестационного возраста.
Нарушения, вызывающие или способствующие маловодию, могут проявляться клинически.
Диагностика маловодия
Ультразвуковое измерение объема амниотической жидкости
Комплексное УЗИ, в том числе для выявления пороков развития плода
Тестирование для выявления заподозренных клинически причин со стороны матери
Маловодие можно заподозрить, если размер матки меньше, чем ожидалось для данного срока беременности, или если уменьшено число движений плода; также его можно случайно выявить при УЗИ. Тем не менее, качественные оценки объема амниотической жидкости, как правило, оказываются субъективными. При подозрении на олигогидрамнион следует количественно оценить амниотическую жидкость с использованием индекса амниотической жидкости (ИАЖ) или измерения глубины наибольшего кармана (ГНК).
Объем амниотической жидкости не может быть измерен напрямую. Таким образом, избыточное количество жидкости определяется косвенно с помощью одного из следующих УЗИ-критериев:
AFI ≤ 5 см: AFI – сумма вертикальной глубины жидкости, измеренной в каждом квадранте матки; нормальный AFI колеблется от > 5 до < 24 см.
СГК < 2 см: СГК - измерение самого глубокого кармана амниотической жидкости; нормальный СГК составляет от ≥ 2 до < 8 см.
Похоже, что ни ИАЖ, ни СГК не превосходят другие методы с точки зрения предотвращения неблагоприятных последствий перинатального периода. Каждый из них имеет свои ограничения: ИАЖ часто приводит к гипердиагностике маловодия; СГК приводит к гипердиагностике многоводия (1, 2).
Установление причины
Если маловодие диагностировано, врач должен уточнить его возможные причины, в том числе преждевременный разрыв плодных оболочек. Комплексное ультрасонографическое обследование проводится для проверки пороков развития плода и любых очевидных причин со стороны плаценты (например, отслойка плаценты).
Клиницисты могут предложить провести амниоцентез и кариотипирование плода, если данные УЗИ позволяют подозревать пороки развития плода или анеуплоидию.
При подозрении на маточно-плацентарную недостаточность и обнаружении ограничения внутриутробного роста оценивают кровоток в пупочной артерии с помощью допплерографии.
Справочные материалы по диагностике
1. Kehl S, Schelkle A, Thomas A, et al: Single deepest vertical pocket or amniotic fluid index as evaluation test for predicting adverse pregnancy outcome (SAFE trial): A multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 47 (6):674–679, 2016. doi: 10.1002/uog.14924
2. Nabhan AF, Abdelmoula YA: Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008 (3):CD006593, 2008.
Лечение маловодия
УЗИ в динамике, чтобы определить AFI и контролировать рост плода
Нестрессовое тестирование или оценка биофизического профиля плода
УЗИ следует проводить по крайней мере каждые 2-4 недели (каждые 2 недели, если рост плода ограничен), чтобы контролировать его рост. AFI следует измерять по крайней мере 1 раз в неделю. Большинство экспертов рекомендуют мониторинг состояния плода с нестрессовым тестированием или биофизическим профилем по крайней мере 1 раз в неделю и родоразрешение от 36 до 37 недель/6 дней при изолированном и неосложненном маловодии или при постановке диагноза, если диагноз был поставлен на ≥ 37 недель (1). Тем не менее, не доказано, что этот подход позволяет предотвратить смерть плода.
Кроме того, вызывает споры оптимальное время родоразрешения, которое может варьироваться в зависимости от особенностей пациентки и осложнений у плода.
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138 (1):e35–e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
Основные положения
Олигогидрамнион (маловодие) - это объем амниотической жидкости, который является меньшим, чем ожидаемый для данного гестационного срока.
Маловодие может быть вызвано маточно-плацентарной недостаточностью, лекарствами, аномалиями развития плода или разрывом плодных оболочек.
Оно может вызывать поражения плода (например, ограничение роста, контрактуры конечностей, смерть, задержку созревания легких, неспособность выдержать роды).
При подозрении на маловодие необходимо определить индекс амниотической жидкости или оценку максимального кармана и провести обследование для выявления его возможных причин (в том числе комплексное УЗИ).
Проводите УЗИ не реже одного раза в 4 недели, рассмотрите проведение мониторинга состояния плода по крайней мере 1 раз в неделю и родоразрешение через 36–37 недель/6 дней или при постановке диагноза, если диагноз был поставлен ≥ 37 недель (хотя оптимальное время для родоразрешения зависит от клинического контекста).
