Тазовые венозные расстройства — это состояние, характеризующееся хронической тазовой болью, усиливающейся в положении стоя или при половом контакте, и связанное с варикозным расширением вен в области яичников или рядом с ними.
Тазовая венозная дисфункция (ТВД) — это комплексный термин, описывающий спектр симптомов и признаков, возникающих вследствие нарушения функции венозной системы таза, обусловленного венозной обструкцией (тромботической или нетромботической) либо венозным рефлюксом (1). Этот термин заменил несколько ранее использовавшихся обозначений, включая синдром тазового венозного застоя, синдром Мея–Тёрнера и синдром «щелкунчика». ТВД классифицируют по системе Symptoms–Varices–Pathophysiology (SVP) (Симптомы — Варикозные изменения — Патогенез) (2).
Анатомические вариации тазовых вен являются распространённым и чаще всего бессимптомным явлением, однако в некоторых случаях могут вызывать тазовую боль или другие клинические проявления.
Распространённость ТВД остаётся неясной, однако считается, что это состояние чаще встречается у женщин в пременопаузе, чем в постменопаузе (3).
Общие справочные материалы
1. Knuttinen MG, Machan L, Khilnani NM, et al. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR Am J Roentgenol. 2023;221(5):565-574. doi:10.2214/AJR.22.28796
2. Meissner MH, Khilnani NM, Labropoulos N, et al. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(3):568-584. doi:10.1016/j.jvsv.2020.12.084
3. Jurga-Karwacka A, Karwacki GM, Schoetzau A, Zech CJ, Heinzelmann-Schwarz V, Schwab FD. A forgotten disease: Pelvic congestion syndrome as a cause of chronic lower abdominal pain. PLoS One. 2019;14(4):e0213834. Published 2019 Apr 2. doi:10.1371/journal.pone.0213834
Симптомы и признаки тазовых венозных расстройств
Хроническая тазовая боль является распространенным симптомом тазовых венозных расстройств. Обычно боль тупая, но может быть острой или пульсирующей. Боль бывает односторонней, но может быть и двусторонней. Боль усиливается после длительного стояния, ходьбы или других действий, повышающих внутрибрюшное давление, и уменьшается в положении лёжа (1).
Часто также отмечаются посткоитальная боль (тянущие боли после полового акта) и глубокая диспареуния.
К другим симптомам относятся ощущение тяжести или давления в тазу, дисменорея и более обильные вагинальные выделения.
При наличии венозной обструкции симптомы могут включать боль в левой поясничной или абдоминальной области, микрогематурию или выраженную гематурию, а реже — венозную хромоту или отёчность нижних конечностей.
У женщин также могут наблюдаться видимые или пальпируемые варикозно расширенные вены в области вульвы, промежности или на нижних конечностях. При бимануальном гинекологическом исследовании может отмечаться очаговая болезненность придатков.
Справочные материалы по симптоматике
1. Meissner MH, Khilnani NM, Labropoulos N, et al. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(3):568-584. doi:10.1016/j.jvsv.2020.12.084
Диагностика тазовых венозных расстройств
Визуализация вен таза для выявления варикозного расширения яичниковых вен
Диагноз тазовой венозной дисфункции устанавливается при наличии характерных симптомов — хронической тазовой боли, усиливающейся при длительном стоянии или после полового акта, сохраняющейся > 6 месяцев, — в сочетании с болезненностью яичников при гинекологическом осмотре.
Ультразвуковое исследование органов малого таза часто является первым методом визуализации. Оно может не выявлять варикозно расширенные вены, когда пациентки находятся в положении лёжа. Его также проводят для исключения других возможных причин хронической тазовой боли.
Некоторые эксперты рекомендуют дополнительные исследования (например, трансабдоминальное УЗИ, КТ, МРТ, катетерную венографию, внутрисосудистое УЗИ) при необходимости для подтверждения варикозно расширенных вен таза (1). Варикозное расширение вен тазовой области может быть подтверждено путем выборочной канюляции отдельных вен и инъекции контрастного вещества (венография).
Если тазовая боль выраженная и стойкая, и её причина не установлена, может быть выполнена лапароскопия. Однако при лапароскопии варикозное расширение яичниковых вен может не выявляться из-за положения Тренделенбурга и сдавления вен под действием внутриполостного давления CO2.
Справочные материалы по диагностике
1. Knuttinen MG, Machan L, Khilnani NM, et al. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR Am J Roentgenol. 2023;221(5):565-574. doi:10.2214/AJR.22.28796
Лечение тазовых венозных расстройств
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Компрессионные шорты
Высококачественных доказательств относительно вариантов лечения ТВР недостаточно.
К консервативным мерам относятся применение НПВП, а некоторые специалисты рекомендуют использование компрессионных шорт, но не компрессионных чулок.
Если консервативные меры неэффективны и боль сохраняется и является сильной, лечение зависит от патофизиологических особенностей
При венозном рефлюксе (например, обусловленном недостаточностью вен яичников или внутренних подвздошных вен) может рассматриваться малоинвазивная эндоваскулярная эмболизация; однако симптомы могут возобновляться за счёт притоков из других венозных коллатералей, а также возможно развитие постэмболизационного синдрома (1, 2). Варикозные вены, обнаруженные во время венографии, могут быть эмболизированы небольшими спиралями или эмболизирующим веществом после использования местной анестезии и в/в седации. Эта процедура позволяет снизить потребность в анальгетиках до 80%; к возможным осложнениям относятся гематома в паховой области, миграция эмболизационных спиралей и реакция на контрастное вещество (3).
При венозной обструкции варианты лечения включают эндоваскулярное стентирование и баллонную ангиопластику вен.
Хирургическое лечение (например, перевязка или удаление яичниковых вен) может рассматриваться в случаях неэффективности малоинвазивных методов.
Справочные материалы по лечению
1. Bałabuszek K, Toborek M, Pietura R. Comprehensive overview of the venous disorder known as pelvic congestion syndrome. Ann Med. 2022;54(1):22-36. doi:10.1080/07853890.2021.2014556
2. Knuttinen MG, Machan L, Khilnani NM, et al. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR Am J Roentgenol. 2023;221(5):565-574. doi:10.2214/AJR.22.28796
2. Laborda A, Medrano J, de Blas I, Urtiaga I, Carnevale FC, de Gregorio MA. Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome: visual analog scale (VAS) long-term follow-up clinical evaluation in 202 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(4):1006-1014. doi:10.1007/s00270-013-0586-2
Рекомендации по ведению тазовых венозных расстройств
Ниже приведён перечень клинических рекомендаций профессиональных медицинских обществ или государственных органов, касающихся данного медицинского вопроса (список не является исчерпывающим):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Хроническая боль в области таза. 2020 (reaffirmed 2023).
Основные положения
Тазовая венозная дисфункция (ТВД) определяется как наличие симптомов и признаков, возникающих вследствие венозной обструкции или венозного рефлюкса в системе тазовых вен.
ТВР чаще всего встречаются у женщин в пременопаузе.
Боль обычно усиливается при стоянии и во время полового акта; к другим симптомам относятся ощущение тяжести или давления в тазу, дисменорея, более обильные вагинальные выделения, боль в левой поясничной или абдоминальной области, микрогематурия или макрогематурия, а реже — венозная хромота или отёчность нижних конечностей.
Результаты физикального обследования могут включать наличие видимых или пальпируемых варикозно расширенных вен в области вульвы, промежности или на нижних конечностях, а также локальную болезненность придатков при гинекологическом осмотре.
Положительные результаты методов визуализации сами по себе не являются диагностическими, поскольку у многих женщин варикозное расширение яичниковых вен протекает бессимптомно; не следует лечить изолированное обнаружение расширенных тазовых вен.
Лечение включает НПВП или ношение компрессионных шорт.
Если боль сохраняется и остаётся выраженной, следует рассмотреть возможность эндоваскулярной эмболизации, стентирования или баллонной ангиопластики; при неэффективности малоинвазивных методов возможно проведение хирургического вмешательства — перевязки или удаления поражённых вен.
