Гемолитико-уремический синдром (ГУС)

Гемолитическо-уремический синдром, как и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (TTП), представляет собой неиммунологическое разрушение тромбоцитов. Повреждение эндотелия является распространенным явлением. Оголенные тромбоциты и фибрин накапливаются в нескольких мелких сосудах и повреждают проходящие тромбоциты и эритроциты, вызывая значительную тромбоцитопению и анемию (механическую гемолитическую анемию). Тромбоциты также потребляются внутри нескольких небольших тромбов, содействуя тромбоцитопении.

В некоторых органах развиваются умеренные тромбы с участием фактора Виллебранда (ФВ), образующиеся в первую очередь в артериокапиллярных переходах, описанные как тромботическая микроангиопатия. Вероятнее всего, будут затронуты мозг, сердце и особенно почки. Микротромбы не содержат эритроцитов или фибрина (в отличие от тромбов, образующихся при диссеминированном внутрисосудистом свертывании) и не вызывают гранулоцитарной инфильтрации стенки сосуда, характерной для васкулита. Тромбозы крупных сосудов редки

Чаще всего наблюдается у детей и причиной является

• Острая инфекция

Наиболее часто (около 90% случаев) инфекция сопровождается геморрагическим колитом, возникающим в результате действия Шиги ‒ токсина, продуцируемого бактериями (например, Escherichia coli O157: H7 или некоторыми штаммами Shigella dysenteriae). Иногда причиной является пневмококковая инфекция или редко – ВИЧ-инфекция.

Незначительная часть случаев связана не с инфекцией, а с

• Нарушение регуляции системы комплемента

Дисрегуляция комплемента обычно происходит в связи с мутациями в генах, контролирующих синтез белков или факторов комплемента, но иногда и от приобретенных аутоантител к определенным факторам комплемента. Наследственные нарушения комплемента также повышают риск инфекций сопровождающих гемолитико-уремический синдром (ГУС).

Дети с гемолитико-уремическим синдромом (ГУС), связанным с Shiga токсином, обычно имеют продрому в виде рвоты, болей в животе и диареи (часто кровавой) и, согласно анамнезу, часто подвергались инфицированию. Пациенты с пневмококковым ГУС обычно имеют проявления пневмонии, менингита или сепсиса. Лихорадка обычно не встречается. Примерно через неделю продромального периода проявляются симптомы гемолитической анемии, тромбоцитопении и острого повреждения почек. Комплемент-опосредованный ГУС обычно не имеет инфекционного продромального периода.

Проявления ишемии развиваются с различной степенью тяжести в нескольких органах. Неврологические проявления встречаются примерно у четверти пациентов и включают слабость, спутанность сознания и судороги. Повреждение почек может привести к гематурии, уменьшенному мочеиспусканию или анурии и/или гипертонии. Несмотря на тромбоцитопению, пурпура и явное кровотечение встречаются редко, хотя ишемия желудочно-кишечного тракта может вызывать выраженный геморрагический колит с болями в животе, тошнотой, рвотой и кровавой диареей. Вовлечение сердца в патологический процесс может стать причиной аритмий.

• Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, мазок крови, прямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса), ЛДГ (лактатдегидрогеназа), ПТВ (протромбиновое время), ЧТВ (частичное тромбопластиновое время), фибриноген

• Исключение других тромбоцитопенических заболеваний

Гемолитико-уремический синдром подозревают у пациентов с характерными симптомами, тромбоцитопенией, микроангиопатической анемией и признаками острого поражения почек. При подозрении на заболевание необходимо провести общий анализ мочи, исследование мазка периферической крови и количества ретикулоцитов, уровня сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гаптоглобина, оценку функции почек, уровня сывороточного билирубина (прямого и непрямого) и прямой антиглобулиновый тест. Может помочь определение уровня активности фермента ADAMTS13, потому что он низкий при ТТП, но обычно не снижается при ГУС. Этот фермент представляет собой протеиназу плазмы, которая расщепляет фактор Виллебранда; дефицит вызывает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (TTП), а снижение уровней активности ADAMTS13 может помочь отличить нетипичные случаи TTП от ГУС.

На наличие диагноза указывают следующие показатели:

• Тромбоцитопения и анемия

• Фрагментированные эритроциты в мазке периферической крови свидетельствуют о микроангиопатическом гемолизе (шизоциты: шлемовидные эритроциты, треугольные эритроциты, деформированные эритроциты)

• Наличие признаков гемолиза (снижение уровня гемоглобина, полихромазия, повышенное количество ретикулоцитов, повышенный уровень ЛДГ и билирубина, снижение гаптоглобина)

• Отрицательный результат прямого антиглобулинового теста;

• Нормальная активность ADAMTS13

Шизоциты (фрагменты эритроцитов)

Изображение

С разрешения издателя. Из Tefferi A, Li C. В Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

• Поддерживающая терапия, часто включая гемодиализ

• Для случаев, связанных с нарушением регуляции комплемента, иногда экулизумаб или равулизумаб

Типичный, связанный с диареей гемолитико-уретический синдром у детей, вызванный энтерогеморрагической инфекцией, обычно самопроизвольно прекращается и лечится с помощью поддерживающей терапии, антибиотики не применяются. Более половины пациентов нуждаются в почечном диализе. В отличии от тромботической тромбоцитопенической пурпуры, не используют замещение плазмы и кортикостероиды.

У больных с формой ГУС, вызванной дисрегуляцией системы комплемента, ингибиция комплемента экулизумабом или равулизумабом иногда может обратить почечную недостаточность. Дети с известным или предполагаемым наследственным дефицитом комплемент- регулирующих белков, таких как фактор H, особенно склонны реагировать на экулизумаб или равулизумаб.