Переломы дистального отдела плечевой кости обычно происходят при падении на вытянутую руку или приложении прямой силы; они могут сопровождаться повреждениями нервно-сосудистого пучка.
(См. также Обзор переломов).
Переломы дистального отдела плечевой часто встречаются у детей в возрасте от 3 до 11 лет. Обычно механизм травмы - падение на вытянутую руку, разогнутую в локтевом суставе, или действие прямой силы, часто вызывающей смещение кости кзади или под углом.
Могут повреждаться плечевая артерия или срединный или лучевой нервы, особенно когда перелом обусловлен смещением кзади или под углом. Повреждения сосудисто-нервного пучка иногда приводит к синдрому сдавления предплечья, который может осложняться ишемической контрактурой Фолькмана (сгибательная контрактура запястья, приводящая к деформации кисти руки по типу "птичьей лапы"). Переломы обычно внутрисуставные, и осложняются гемартрозом.
Симптомы и признаки переломов дистального отдела плечевой кости
Область локтя болезненная и опухшая, а диапазон движения локтя ограничен.
Экхимозы на передней поверхности медиальной части предплечья предполагают травму плечевой артерии.
Диагностика переломов дистального отдела плечевой кости
Переднезадняя и боковая рентгенограммы
Линия перелома может быть не видна, но перелом можно заподозрить по косвенным рентгенологическим данным. Они включают:
Задняя жировая подушка
Передняя жировая подушка (симптом паруса)
Аномальная передняя плечевая линия
Аномальная радиокапителлярная линия
Задняя жировая подушка на правильно выполненной боковой рентгенограмме локтевого сустава всегда свидетельствует о патологии; этот симптом специфичен для выпота в сустав, но не очень чувствителен.
Смещение передней жировой подушки может указывать на выпот в сустав, но неспецифично.
Тем не менее, если визуализируется задняя жировая подушка, или если передняя жировая подушка крупная (симптом паруса), следует заподозрить оккультный перелом и проводить соответствующее лечение.
Передняя плечевая линия на боковой рентгенограмме проходит вдоль переднего края плечевой кости. Как правило, эта линия пересекает головку плечевой кости посредине. Если линия не пересекает головку плечевой кости, или пересекает только переднюю часть плечевой кости, возможен перелом плечевой кости со смещением кзади; затем проводят рентгенографию в косых проекциях, и возможно применение других методов визуализации.
Радиокапителлярная линия на боковой рентгенограмме локтевого сустава проходит через диафиз лучевой кости; обычно она находится в проекции плечевой кости. Если это не так, следует заподозрить оккультный перелом.
Здравый смысл и предостережения
|
Если результаты рентгенографии у детей соответствуют диагнозу дистального перелома плечевой кости, на рентгенограмме следует тщательно искать признаки оккультного перелома (например, заднюю жировую подушку, нарушение деления костей переднем плечевой или радиокапителлярной линиями).
При подозрении на перелом проводят тщательное обследование сосудистой и нервной систем. Особое внимание следует уделить медианным, лучевым и локтевым нервам. Дистальный пульс следует сравнить с таковым на другой конечности, особенно если на передней поверхности медиального отдела предплечья присутствуют синяки или увеличивающиеся опухоли (которые предполагают повреждение плечевой артерии).
Передняя плечевая и радиокапителлярная линии
Как правило, передняя плечевая линия, которая на боковой рентгенограмме проводится по передней границе плечевой кости, разделяет плечевую кость посредине. Если линия не пересекает, или пересекает только переднюю часть плечевой кости, можно заподозрить перелом дистального отдела плечевой кости со смещением кзади. Радиокапителлярная линия, которая проходит через диафиза лучевой кости, как правило, пересекает плечевую кость. Если это не так, следует заподозрить оккультный перелом. |
Передняя плечевая и радиокапителлярная линии в нормальном состоянии. Тем не менее передняя жировая подушка присутствует, предполагая наличие суставного выпота.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Задняя жировая подушка всегда свидетельствует о патологии. Также на этой рентгенограмме передняя плечевая линия не пересекает плечевую кость посредине.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Передняя плечевая и радиокапителлярная линии в нормальном состоянии. Тем не менее передняя жировая подушка присутствует, предполагая наличие суставного выпота.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Задняя жировая подушка всегда свидетельствует о патологии. Также на этой рентгенограмме передняя плечевая линия не пересекает плечевую кость посредине.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Лечение переломов дистального отдела плечевой кости
Ортопедическое консультирование на ранних сроках
Для переломов без смещения или оккультных переломов - шинирование
Для переломов со смещением - часто проводят открытую репозицию с внутренней фиксацией (ORIF)
При клинически заподозренных переломах проводят шинирование и осуществляют пристальное врачебное наблюдение
Надмыщелковые переломы со смещением следует шинировать в том положении, в котором они находятся; их не следует вправлять из-за риска повреждения срединного нерва и лучевой артерии, связанного с вправлением.
Большинство переломов лечит ортопедический хирург, поскольку существует риск развития поздних осложнений. Большинству пациентов проводят наблюдение за сосудисто-нервным пучком, хотя некоторые врачи предпочитают переломах без смещения накладывать шину и выписывать пациентов, если есть уверенность, что пациент вернется для последующего наблюдения на следующий день.
При дистальных переломах плечевой кости со смещением кзади или поворотом отломков, в частности, необходима репозиция с помощью хирурга-ортопеда, поскольку при репозиции можно повредить нервы и/или лучевую артерию. Можно попытаться провести шинирование с закрытой репозицией; но, как правило, проводить их не рекомендуется, поскольку, как правило, необходима ORIF.
Если клинически предполагается перелом (например, дети не могут двигать локтем в нормальном диапазоне движений), а рентгеновское обследование показывает норму, сустав должен быть шинирован и в дальнейшем должно производиться тщательное наблюдение.
Здравый смысл и предостережения
|
Основные положения
Переломы дистального отдела плечевой более распространены у детей.
При этих переломах могут повредиться лучевая артерия или срединный нерв.
Рентгенография для выявления задней и передней жировых подушек, определение вероятности наличия оккультного перелома по передней линии плечевой кости и радиокапителлярной линии.
Лечение проводят после консультации с хирургом-ортопедом.
