Артрит, вызванный отложением кристаллов пирофосфата кальция, характеризуется внутри- и/или внесуставным отложением кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD). Проявления могут быть изменчивыми, минимальными или включать интермитирующие приступы острого артрита, так называемой псевдоподагры, или артрит вследствие отложения кристаллов кальция пирофосфата, а также дегенеративную артропатию, которая зачастую протекает в тяжелой форме. Диагностика основана на обнаружении кристаллов ДПФК в синовиальной жидкости. Лечение вспышек псевдоподагры заключается во внутрисуставном введении кортикостероидов или применении пероральных глюкортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или колхицина.
(См. также Обзор кристаллических артритов (Overview of Crystal-Induced Arthritides)).
Частота отложения кристаллов ДПФК (хондрокальциноз, пирофосфатная артропатия), как симптоматического, так и асимптоматического, с возрастом увеличивается.
Бессимптомный хондрокальциноз наиболее часто обнаруживают в коленных, пястнофаланговых суставах, тазобедренном суставе, запястье, фиброзном кольце межпозвоночных дисков, лобковом симфизе, позвоночнике. Мужчины и женщины подвержены заболеванию практически в равной степени. Случайное обнаружение хондрокальциноза на обычных рентгенограммах или других изображениях не означает, что пациент должен лечиться от артрита, вызванного депонированием кристаллов ПФК.
Этиология кальций-пирофосфатного артрита
Причина развития кальций-пирофосфатного артрита (КПФ-артрита) неизвестна. ПФК-артрит часто ассоциируется с другими состояниями, такими как травма (включая хирургическое вмешательство), гипомагниемия, гиперпаратиреоз, подагра, гемохроматоз, гипофосфатазия, Синдром Гительмана, Х-сцепленный гипофосфатемический рахит, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия и пожилой возраст. Эти ассоциации предполагают, что отложения кристаллов кальция пирофосфата дигидрата (ПФК дигидрата) могут быть вызваны дегенеративными или метаболическими изменениями в пораженных тканях.
Некоторые случаи имеют семейный характер и обычно наследуются по аутосомно-доминантному типу с полной пенетрантностью к 40 годам.
Белок анкирин (АНК) является основным фактором в процессе синтеза избыточного внеклеточного пирофосфата, который способствует образованию кристаллов кальция пирофосфата дигидрата (КПД). Анкириновый белок предположительно транспортирует внутриклеточный и микровезикулярный пирофосфат во внеклеточное пространство, где образуются кристаллы КПФД.
Симптомы и признаки кальциевого пирофосфатного артрита
Может развиться острый, подострый или хронический артрит, обычно поражающий коленные, запястные или другие крупные периферические суставы. Таким образом, болезнь отложения кристаллов кальция пирофосфата может имитировать многие другие формы артрита. Острые вспышки похожи на таковые при подагре, но их интенсивность варьируется, они более затяжные и часто более трудны для лечения. Между приступами могут полностью отсутствовать симптомы КПФ-артрита, или продолжаться слабовыраженные симптомы со стороны многих суставов, аналогичные симптомам при ревматоидном артрите или остеоартрите. Болезнь имеет тенденцию к хроническому течению.
Синдром коронованного зуба ("коронованный" зубовидный отросток второго шейного позвонка на рентгенограмме) является проявлением острого ПФК- артрита с осевой формой поражения, при котором могут быть глубокие воспалительные боли в шее и ригидность. Его можно ошибочно принять за ревматическую полимиалгию, гигантоклеточный артериит, серонегативный спондилоартрит, цервикальный остеомиелит или менингит.
Диагностика кальций-пирофосфатного артрита
Исследование синовиальной жидкости
Идентификация кристаллов с помощью микроскопии
КПФ-артрит необходимо заподозрить у пациентов старшей возрастной группы с артритом, особенно у пациентов с рецидивирующим воспалительным артритом в анамнезе.
BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image courtesy of Brian Mandell, MD.
Диагноз болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция устанавливается путем обнаружения ромбовидных или палочкообразных кристаллов в синовиальной жидкости, которые не обладают двойным лучепреломлением или обладают слабоположительным двойным лучепреломлением при микроскопии в поляризованном свете. Синовиальная жидкость при острых приступах имеет типичные признаки воспаления, поэтому схожие по симптоматике инфекционный артрит и подагра (а также другие распространенные причины воспалительной картины в синовиальной жидкости) также должны быть исключены. Инфекционный артрит исключают с помощью окрашивания по Граму и посева. Подагру лучше всего исключать по отсутствию уратных кристаллов в синовиальной жидкости пораженного сустава. Следует отметить, что пациент может страдать одновременно подагрой и КПФ-артритом. Выявление множественных линейных или точечных кальцинатов в суставном хряще, особенно в волокнистом, подтверждает диагноз, но не исключает наличия подагры или инфекции.
Прогноз при кальций-пирофосфатном артрите
Прогноз для отдельных приступов острого КПФ-артрита, как правило, очень хороший. Прогноз отдельного приступа обычно благоприятный, однако возможно развитие хронического артрита и выраженной дегенеративной артропатии, сходной с нейрогенной артропатией Шарко. В отличие от подагры, хронический ПФК-артрит является сложной задачей для лечения, поскольку не существует терапии, которая эффективно устраняла или уменьшала бы отложение кристаллов ПФК дигидрата. Пациенты, особенно молодые, которые имеют частые вспышки ПФК-артрита, должны быть обследованы на основные триггеры и заболевания.
Лечение кальций-пирофосфатного артрита
Внутрисуставные инъекции кортикостероидов
Пероральные кортикостероиды (например, преднизон, метилпреднизолон)
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Колхицин
Антагонисты интерлейкина-1 (ИЛ-1) (например, анакинра)
Лечение острого КПФ-артрита такое же, как и при острой подагре. Выраженность симптоматики можно уменьшить путем удаления выпота и введения глюкокортикоидов (например, 40 мг преднизолона ацетата или преднизолона третбутилацетата для коленного сустава).
Индометацин, напроксен или другое НПВС, назначенное в противовспалительных дозах часто купируют острые приступы. Лечение острых приступов колхицином идентично таковому при подагре. Колхицин по 0,6 мг перорально 1 раз/день или 2 раза в день может уменьшить частоту рецидивирирующих острых вспышек. При лечении острых вспышек ПФК-артрита эффективны пероральные кортикостероиды, особенно у пациентов, которым противопоказаны пероральные НПВП и колхицин. Тем не менее для устранения острого приступа может потребоваться более высокая доза препарата в течение более длительного периода времени. Также могут быть эффективными антагонисты интерлейкина-1, такие как анакинра.
Основные положения
Бессимптомный хондрокальциноз становится более распространенным с возрастом, особенно в коленном, тазобедренном, запястном суставах, фиброзных кольцах межпозвоночных дисков и симфизе лобка, но не требует лечения.
КПФ-артрит может поражать коленные и крупные периферические суставы и имитировать другие формы артрита (например, подагру, ревматоидный артрит, остеоартрит).
Исследование синовиальной жидкости на предмет обнаружения характерных ромбовидных или палочковидных кристаллов, которые не обладают двулучепреломлением или обладают слабоположительным двойным лучепреломлением, позволяет исключить инфекционный процесс.
При острых симптомах назначают внутрисуставное введение кортикостероидов, перорально НПВП, колхицин или пероральные кортикостероиды; анакинра также может быть эффективной.
