Феохромоцитома – это секретирующая катехоламины опухоль, состоящая из хромаффинных клеток и обычно локализующаяся в надпочечниках. Она проявляется постоянной или пароксизмальной артериальной гипертензией. Диагноз основывается на результатах определения производных катехоламинов в крови и моче. Выяснению локализации опухоли способствуют визуализирующие методы, особенно КТ или МРТ. Лечение заключается в удалении опухоли (если это возможно). Альфа-блокада, обычно в сочетании с бета-блокадой, используется для контроля артериального давления.
(См. также Обзор функций надпочечников).
Секретируемые катехоламины включают норадреналин, адреналин, дофамин, а также диоксифенилаланин (ДОФА) в различных пропорциях.
Большинство феохромоцитом расположены в:
мозговом веществе надпочечников (примерно 90%)
Феохромоцитомы могут также локализоваться в других тканях, происходящих из клеток нервного гребня. Возможными местами их расположения являются:
Параганглии симпатической цепочки
Забрюшинные узлы вдоль аорты
Каротидное тельце
Орган Цуккеркандля
Мочеполовая система
Головной мозг
Перикардиальная сумка
Дермоидные кисты
Надпочечниковые феохромоцитомы встречаются у мужчин и женщин с одинаковой частотой; в 10% случаев (у детей в 20%) они присутствуют с обеих сторон и примерно в 10% являются злокачественными (1). Из экстраадреналовых феохромоцитом (известных как параганглиомы) 30% являются злокачественными. Феохромоцитомы обнаруживаются в любом возрасте, но с максимальной частотой – между 20 и 40 годами. Считается, что примерно 50% обусловлены зародышевыми мутациями. Экстра-надпочечниковые феохромоцитомы чаще бывают злокачественными и метастазирующими.
Феохромоцитомы могут иметь разные размеры, но в среднем их диаметр составляет 5-6 см. Вес колеблется от 50 до 200 г, хотя описаны опухоли весом в несколько килограммов. Иногда они настолько велики, что доступны пальпации или вызывают симптомы сдавления или обструкции. Независимо от гистологического строения опухоль считается доброкачественной, если не распространяется за капсулу и не метастазирует. Экстраадреналовые феохромоцитомы чаще злокачественны и метастазируют.
Феохромоцитомы могут быть частью синдрома семейной множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типов 2А и 2В, при котором другие эндокринные опухоли (рак паращитовидной железы или медуллярный рак щитовидной железы) сосуществуют или развиваются впоследствии. Феохромоцитома развивается у 1% пациентов с нейрофиброматозом и может сочетаться с гемангиобластомами и почечно-клеточным раком как при болезни фон Гиппеля-Линдау, а также былаописана при синдроме Ли-Фраумени с ассоциированными мутациями гена, кодирующего белок p53. В основе семейных феохромоцитом и опухолей каротидного тельца могут лежать мутации в генах, кодирующих фермент сукцинатдегидрогеназу или другие сигнальные молекулы.
Параганглиомы, возникающие в области головы или шеи, происходят из хромаффинных клеток парасимпатических ганглиев, могут (редко) секретировать катехоламины и называются параганглиомами головы и шеи.
Общие справочные материалы
1. Vitturi G, Crisafulli S, Alessi Y, et al. Global epidemiology of pheochromocytoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Endocrinol Invest. 2025;48(12):2813-2825. doi:10.1007/s40618-025-02639-9
Симптомы и признаки феохромоцитомы
Гипертония, которая носит пароксизмальный характер у 45% пациентов, возникает у большинства пациентов с феохромоцитомами и является выраженной. И наоборот, примерно у 0,2–0,6% пациентов с гипертензией обнаруживается феохромоцитома (1). К общим симптомам и признакам относятся:
Тахикардия
Диафорез
Постуральная гипотензия
Тахипноэ
Холодная и липкая кожа
Сильная головная боль
Стенокардия
Выраженное сердцебиение
Тошнота и рвота
Боль в эпигастральной области
Нарушения зрения
Одышка
Парестезии
Запор
Чувство обреченности
Пароксизмальные приступы могут быть спровоцированы пальпацией опухоли, переменой положения тела, сжатием или массажем брюшной полости, вводным наркозом, эмоциональной травмой, не встретившей сопротивления бета-блокадой (что как ни парадоксально повышает артериальное давление, блокируя бета-опосредованную вазодилятацию) или мочеиспусканием (если опухоль находится в мочевом пузыре). Резкая потеря веса при стойкой гипертензии у пациентов пожилого возраста заставляет думать о феохромоцитоме.
При физикальном обследовании, если оно проводится вне приступа, можно обнаружить только повышенное АД. Ретинопатия и кардиомегалия зачастую выражены меньше, чем можно было бы ожидать при данной степени артериальной гипертонии, но иногда отмечается специфическая катехоламиновая кардиомиопатия. Тем не менее сердечные и цереброваскулярные события чаще наблюдаются у пациентов с феохромоцитомами, чем у других пациентов с аналогичным уровнем артериального давления.
Справочные материалы по симптоматике
1. Wang X, Zhao Q, Sang H, Dong J, Bai M. Research on the Damage of Adrenal Pheochromocytoma to Patients' Cardiovascular Vessels and Its Correlation with Hypertension. J Oncol. 2022;2022:3644212. doi:10.1155/2022/3644212
Диагностика феохромоцитомы
Определение свободных метанефринов в плазме или метанефринов в моче
При положительных результатах определения катехоламинов – КТ или МРТ грудной и брюшной полости
Ядерная визуализация с помощью ПЭТ-сканирования с галлием-68 DOTA-TATE
Феохромоцитому подозревают у пациентов с типичными симптомами или особенно внезапной, тяжелой или периодической необъяснимой гипертензией, особенно у молодых пациентов и пациентов с резистентной гипертензией. Для диагноза необходимо обнаружить высокие уровни производных катехоламинов в сыворотке или моче.
Анализы крови
Определение уровня свободных метанефринов в плазме крови является до 99% чувствительным тестом, при этом повышается либо метанефрин, либо чаще норметанефрин Такой показатель, как уровень свободных метанефринов в плазме, обладает 99%-ной чувствительностью, значительно более высокой, чем уровни адреналина и норадреналина поскольку он остается повышенным постоянно, тогда как адреналин и норадреналин секретируются эпизодически. Однако значительно повышенный уровень норадреналина в плазме крови делает диагноз весьма вероятным в тех случаях, когда метанефрины недоступны. 3-метокситирамин в плазме является метаболитом дофамина и указывает на более агрессивную опухоль (1).
Исследование мочи
Уровни метанефрина и норметанефрина в моче несколько менее специфичны для феохромоцитомы, чем уровень свободного метанефрина в плазме, но повышение содержания любого из этих метаболитов имеет чувствительность около 95%. Два или три нормальных результата анализов при повышенном артериальном давлении пациента делают постановку диагноза крайне маловероятной. Менее точными показателями являются уровни норадреналина и адреналина в моче.
Основными продуктами метаболизма адреналина, норадреналина и дофамина в моче являются
Метанефрины (метанефрин и норметанефрин)
Ванилмандиловая кислота (ВМК), которая является еще одним метаболитом адреналина и норадреналина
Гомованилловая кислота (ГВК), которая является метаболитом дофамина
3-метокситирамин, являющийся еще одним метаболитом дофамина.
У здорового человека содержание этих соединений в моче крайне незначительно. Нормальные показатели суточной экскреции следующие:
Свободный адреналин и норадреналин < 100 мкг (< 582 нмолей)
Общие метанефрины: < 1,3 мг (< 7,1 мкмоль), но предпочтительны фракционированный метанефрин и норметанефрин
Ванилилминдальная кислота: < 10 мг (< 50 мкмоль), в настоящее время ее показатели используются редко
Гомованилиновая кислота: < 15 мг (< 82,4 мкмоль), ее уровень определяется в основном для обнаружения нейробластомы у детей
При феохромоцитоме экскреция адреналина и норадреналина и их метаболитов эпизодически возрастает. Повышенная экскреция этих соединений может также происходить при следующих условиях:
При других расстройствах (например, при нейробластоме, коме, обезвоживании, апноэ во сне)
При чрезмерном стрессе
У пациентов, получающих лечение алкалоидами раувольфии, метилдопой, ингибиторами моноаминоксидазы или в некоторой степени различными классами антидепрессантов, такими как трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСиН)
У пациентов, употребляющих некоторые запрещенные или рекреационные вещества
Прием продуктов, содержащих большое количество ВМК (например, шоколад, кофе, чай, бананы, продукты, содержащие ваниль).
Учитывая небольшое количество выводимых метаболитов и возможное искажающее влияние многих сопутствующих состояний, их определение обладает субоптимальной диагностической ценностью при наличии возможности измерения уровней метанефринов в плазме крови или моче
Другие исследования
Уменьшение объема циркулирующей крови может обусловить ложное повышение уровня гемоглобина и гематокрита. Гипергликемия, глюкозурия или выраженный сахарный диабет смогут наблюдаться вследствие прямого воздействия катехоламинов на высвобождение инсулина, сопровождающегося повышением уровня свободных жирных кислот и глицерина в плазме натощак. Содержание инсулина в плазме оказывается неадекватно низким для данного уровня глюкозы. После удаления феохромоцитомы может развиться гипогликемия, особенно при применении пероральных сахароснижающих препаратов.
Провокационные тесты с гистамином или тирамином представляют опасность и не должны проводиться. Глюкагон в дозе 0,5-1 мг, введенный быстро в/в, вызывает повышение артериального давления > 35/25 мм рт. ст. в течение 2 минут у нормотензивных пациентов с феохромоцитомой, но в настоящее время его применение, как правило, не требуется. Для купирования любого гипертензивного криза следует иметь под рукой фентоламин.
Здравый смысл и предостережения
|
У пациентов с повышенным уровнем катехоламинов в плазме можно использовать супрессивный тест с пероральным клонидином или внутривенным введением пентолиния, но он редко необходим.
Методы визуализации для определения локализации опухоли обычно используют у пациентов с аномальными результатами анализов крови и мочи. Проводят КТ и МРТ грудной и брюшной полости с контрастом и без него. При использовании изотонических контрастных веществ нет необходимости в блокаде адренорецепторов. Также успешно используется ПЭТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ), особенно при исследовании больных с мутацией сукцинатдегидрогеназы, но ПЭТ-сканирование с галлием-68 (DOTA-TATE ПЭТ-КТ) является более чувствительным.
Во время канюляции полой вены для установления локализации опухоли определяют также концентрации катехоламинов в серии образцов плазмы из разных локализаций, в том числе на уровне впадения надпочечниковых вен: чем ближе к вене, дренирующей опухоль, тем выше должен быть уровень норадреналина в пробе. Определение соотношения концентрации норадреналин/адреналин в надпочечниковых венах может помочь при выявлении небольших надпочечниковых новообразований, но в настоящее время оно редко необходимо.
В локализации феохромоцитом также может помочь использование радиофармпрепаратов с методами радионуклидной визуализации. Радионуклидная визуализация с использованием метайодобензилгуанидина (I-123 MIBG) заменяется ПЭТ-сканированием с галлием-68 дотатате.
Следует искать признаки сопутствующих генетических синдромов (например, пятна цвета кофе с молоком при нейрофиброматозе, невромы слизистых оболочек при синдроме МЭН 2B). Нужно оценивать возможность присутствия МЭН, определяя уровень кальцитонина в сыворотке и проводя все другие исследования, на необходимость которых указывают клинические данные. Большинство центров регулярно проводят генетическое тестирование, особенно при поражении симпатических параганглиев, а также у более молодых пациентов, но всем пациентам с феохромоцитомой следует пройти генетическое тестирование с использованием панели генов. Каждая генетическая мутация приводит к формированию специфического клинического и биохимического профиля, а корреляция между генотипом и фенотипом помогает в планировании диагностического обследования, лечения и последующего динамического наблюдения.
Справочные материалы по диагностике
1. Eisenhofer G, Pamporaki C, Lenders JWM. Biochemical Assessment of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Endocr Rev. 2023;44(5):862-909. doi:10.1210/endrev/bnad011
Лечение феохромоцитомы
Устранение артериальной гипертензии с помощью комбинации альфа- блокаторов, а затем и бета-блокаторов
Хирургическое удаление опухоли с тщательным периоперационным контролем артериального давления и объема циркулирующей крови
Методом выбора является хирургическое удаление опухоли. Операция обычно откладывается до тех пор, пока артериальная гипертензия не будет купирована с помощью комбинации альфа- и бета-блокаторов (обычно феноксибензамин 20–40 мг перорально 3 раза в день или доксазосин 1–32 мг перорально один раз в день, а также пропранолол 20–40 мг перорально 3 раза в день).
Нужно стремиться к показателю кровяного давления < 130/80 мм рт. ст.; некоторые клиницисты полагают, что цель также должна включать достижение определенного постурального падения давления, но это не обязательно. Для восстановления равновесия сердечно-сосудистой системы требуется около 10–14 дней, после чего блокада предположительно считается эффективной. Бета-блокаторы не следует применять вплоть до достижения эффективных результатов альфа-блокады. Некоторые альфа-блокаторы, такие как доксазозин, обладают достаточной эффективностью и лучше переносятся больными.
Нитропруссид можно вводить при гипертонических кризах до или во время операции.
Здравый смысл и предостережения
|
При подтверждении наличия или подозрении на двусторонние опухоли (как это характерно для пациентов с множественными эндокринными неоплазиями [МЭН]) до и во время операции вводят достаточные количества гидрокортизона (100 мг внутривенно 2 раза в день), чтобы избежать острой надпочечниковой недостаточности (дефицита глюкокортикоидов) после двусторонней адреналэктомии. В некоторых случаях альтернативой является операция с сохранением коркового слоя надпочечников, однако это не относится к пациентам с герминальными мутациями в гене SDH-B, так как они имеют высокую склонность к рецидиву и метастазированию.
В большинстве случаев феохромоцитомы можно удалить лапароскопически или с использованием роботизированных техник. Необходимо непрерывно контролировать артериальное давление с помощью интраартериального катетера и тщательно следить за объемом циркулирующей крови. Для вводной анестезии следует использовать препараты, не вызывающие аритмию, и поддерживать наркоз ингаляционными средствами (такими как энфлуран, изофлуран). Приступы гипертензии во время операции купируются инъекциями фентоламина (1–5 мг внутривенно) или инфузионным введением нитропруссида (2–4 мкг/кг/мин), а тахиаритмия – пропранололом или эсмололом. При необходимости мышечной релаксации лучше применять средства, не высвобождающие гистамин. Атропин перед операцией использовать нельзя.
Кровопотерю при удалении опухоли следует заранее компенсировать путем переливания крови (1-2 единиц) перед операцией. При хорошем предоперационном контроле артериальное давление для увеличения ОЦК рекомендуется диета с высоким содержанием соли. При развитии гипотензии может рассматриваться инфузия норадреналина 4–12 мг/л в растворе, содержащем декстрозу, начиная с 0,05 мкг/кг/мин, титруемая до достижения эффекта. При недостаточной реакции на норадреналин можно использовать гидрокортизон (100 мг внутривенно), но обычно требуется только достаточное восполнение потерь жидкости.
Метастазирующую феохромоцитому следует лечить альфа-блокаторами и бета-блокаторами. Опухоль может развиваться медленно и относительно поздно приводит к смерти больных. Однако артериальное давление удается контролировать даже при быстром росте опухоли. Введение изотопа I-131 МИБГ или лютеция-177 дотатата помогает облегчить симптомы у пациентов с проявлениями заболевания. Для уменьшения синтеза катехоламинов у пациентов, у которых трудно стабилизировать артериальное давление, может быть использован метирозин – ингибитор тирозингидроксилазы, однако он не всегда легко доступен. Лучевая терапия может уменьшить боль в костях из-за метастазов. Химиотерапия редко бывает эффективной, но наиболее распространенным протоколом лечения является комбинация циклофосфамида, винкристина и дакарбазина. Химиотерапевтический агент темозоломид и таргетная терапия сунитинибом или, возможно, кабозантинибом могут быть также эффективными. Белзутифан, ингибитор индуцируемого гипоксией фактора, используемый для лечения сопутствующих онкологических заболеваний у пациентов с болезнью фон Гиппеля-Линдау, недавно был одобрен для применения у пациентов с метастатической феохромоцитомой (1).
Справочные материалы по лечению
1. Alkaissi H, Talvacchio S, Derkyi A, et al. Belzutifan for HIF2A-Related Pheochromocytoma and Paraganglioma: A Retrospective Study of Real-World Data. Endocr Pract. Published online October 1, 2025. doi:10.1016/j.eprac.2025.09.204
Основные положения
Гипертензия бывает как постоянной, так и эпизодической.
Диагноз устанавливают на основании высоких уровней метаболитов катехоламинов (как правило, свободных метанефринов в сыворотке или метанефринов в 24-часовой моче).
Локализацию опухоли следует определить с помощью визуализирующих тестов, обычно включающих использование радиоактивно меченных соединений.
Перед удалением опухоли применяют сочетание альфа- и бета-блокаторов.
Генетическое тестирование следует проводить для планирования оптимального последующего наблюдения за пациентом, выявления членов семьи, находящихся в группе риска, а также для прогнозирования риска метастазирования или двусторонних опухолей, а также наличия других опухолей.
