Тупая травма лица может привести к перелому нижней челюсти или других костей среднего отдела лица. Симптоматика зависит от локализации перелома. Для диагностики используется рентгенография или КТ. Лечение может включать проведение операции и/или наружную фиксацию.
Переломы нижней челюсти подозревают у больных с посттравматическими аномалиями прикуса или локальным отеком, а также с болезненностью над нижней челюстью. Другими важными признаками будут дефекты окклюзионной поверхности зубов, трещины альвеолярного отростка и нарушение чувствительности по ходу нижнего альвеолярного и подбородочного нервов. При некоторых переломах отмечают нестабильность при пальпации. Для переломов мыщелка нижней челюсти типичны боль в области перед ушной раковиной, отек и неполное открывание рта (тризм). При одностороннем переломе мыщелка нижней челюсти, челюсть отклоняется в поврежденную сторону.
Переломы средней зоны лица, включающей верхнюю челюсть, скуловую кость, глазницу и носовые кости, могут вызывать деформацию плавных контуров щек, скуловых возвышений, скуловой дуги или краев глазниц. Травматическая аномалия прикуса перелом верхнего альвеолярного отростка могут предполагать перелом верхней челюсти с повреждением окклюзионной поверхности.
Классификация Ле Форта (см. рисунок ) может быть использована для описания переломов средней зоны лица (1). В качестве комбинации или альтернативного подхода могут применяться классификационные системы, ориентированные на специфические компоненты средней зоны лица, такие как носо-глазнично-решетчатый комплекс или скулочелюстной комплекс.
Перелом основания орбиты предполагается при отсутствии чувствительности подглазничного нерва, наличии энофтальма или диплопии. При травме в области глазницы требуется офтальмологический осмотр, включающий как минимум оценку остроты зрения, состояния зрачков, движений глазных яблок и внутриглазного давления (см. также Взрывной перелом орбиты).
Перелом челюстной дуги предполагается при наличии тризма и дефекта при пальпации скуловой дуги. Депрессия на ипсилатеральной щеке может быть или не быть видимой первоначально из-за отека.
Черепно-мозговая травма и перелом шейных позвонков возможны, когда травма была достаточно серьезна для перелома костей лица. Такие тяжелые вколоченные травмы могут сопровождаться нарушением проходимости дыхательных путей.
Классификация переломов среднего отдела лица по Ле Фору
I: только нижние отделы верхней челюсти; II: подглазничные; III: полный отрыв среднего лицевого отдела черепа от черепной коробки (краниофасциальная диссоциация). |
Диагностика переломов нижней челюсти и среднего отдела лица
Рентгенография и/или КТ
Эта панорамная рентгенограмма показывает просветление (стрелка) у угла нижней челюсти, представляющее собой перелом.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Эта панорамная рентгенограмма показывает просветление (стрелка внизу) в теле нижней челюсти, представляющее собой перелом, который достигает корней некоторых передних нижних зубов. Также имеется перелом левого мандибулярного угла (стрелка).
DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Для скрининга на предмет изолированного перелома нижней челюсти в качестве первоначального метода визуализации можно использовать панорамную рентгенографию. Предпочтительным методом визуализации для оценки переломов лицевых костей является компьютерная томография с высоким разрешением (толщина среза 1 мм) в аксиальной и корональной плоскостях.
Общие справочные материалы
1. Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona Garcia M, et al. Facial fractures: classification and highlights for a useful report. Insights Imaging. 2020;11(1):49. Published 2020 Mar 19. doi:10.1186/s13244-020-00847-w
Лечение переломов нижней челюсти и среднего отдела лица
Эндотрахеальная интубация при необходимости
Ведение перелома
Иногда антибиотикотерапия
Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей имеет приоритетное значение по сравнению с лечением переломов. Если переломы вызывают выраженную деструкцию тканей, геморрагию или отек в области дыхательных путей, для обеспечения их проходимости может потребоваться установка орального эндотрахеального воздуховода.
Специфическое лечение переломов лица является сложным и может включать внутреннюю фиксацию.
Переломы альвеолы зуба
Переломы, проходящие через зубную альвеолу, классифицируются как открытые переломы, поскольку они сообщаются с полостью рта. Антибиотикопрофилактика рекомендована с применением препаратов, обеспечивающих терапевтический охват в отношении аэробной и анаэробной микрофлоры полости рта (например, клиндамицин или ампициллин-сульбактам); введение осуществляется перорально в форме раствора либо парентерально (1). Сочетанная авульсия зуба и перелом нижней или верхней челюсти может потребовать реимплантации, стабилизации зуба и репозиции костных фрагментов; ведение данной патологии требует координированного междисциплинарного взаимодействия специалистов в области стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Переломы нижней челюсти
При переломах нижней челюсти спектр терапевтических мероприятий варьирует от назначения исключительно щадящей диеты до максилломандибулярной фиксации (ММФ, также обозначаемая как межчелюстная фиксация; иммобилизация верхней и нижней челюстей с помощью назубных шин, лигатурной проволоки или винтов) и/или открытой редукции и внутренней фиксации (ORIF; хирургического вмешательства с обнажением костной ткани, анатомическим сопоставлением фрагментов и их металлоостеосинтезом пластинами) (2). Если фиксация выполняется в течение нескольких первых часов после травмы, ушивание любых ран губ или ротовой полости следует отложить до выполнения репозиции.
Рацион ограничивается жидкой, пюрированной пищей и пищевыми добавками. Врачи иногда рекомендуют пациентам с максилломандибулярной фиксацией иметь при себе кусачки для проволоки на случай рвоты.
Поскольку при межчелюстной фиксации можно чистить только щёчные поверхности зубов, для контроля образования зубного налёта, профилактики инфекции и устранения неприятного запаха изо рта врачи часто рекомендуют полоскания полости рта хлоргексидином (например, полоскание 30 мл 0,12% раствора хлоргексидина в течение 60 секунд каждое утро и вечер). Восстановить функцию после прекращения фиксации обычно помогает лечебная физкультура, включая упражнения для разработки челюсти (например, на максимальное раскрытие рта, боковые движения).
Продолжительность иммобилизации может достигать 6 недель и детерминирована локализацией, характером повреждения, а также коморбидным фоном пациента (например, возрастом или иными факторами, влияющими на регенерацию костной ткани); сочетанное применение ММФ и ORIF, как правило, позволяет инициировать более раннюю мобилизацию. При мышелковых переломах может потребоваться межчелюстная фиксация на срок от 2 до 3 недель с последующей жидкостной диетой. Однако при двухсторонних переломах мыщелков со значительным смещением могут потребоваться открытая репозиция и фиксация. При мыщелковых переломах у детей жесткую иммобилизацию применять не следует из-за риска анкилоза и аномалий развития лица (3). Обычно достаточно гибкой (эластичной) фиксации на 5–10 дней.
Переломы среднего отдела лица
Переломы среднего отдела лица лечат хирургически, если они приводят к неправильному прикусу, энофтальму, диплопии, нарушению чувствительности по ходу подглазничного нерва или неприемлемой косметической деформации. Хирургическое лечение обычно включает внутреннюю стабилизацию тонкими винтами и пластинами. Хирургическое вмешательство часто можно отложить до спадения отека, чтобы точнее определить степень деформации. Тем не менее, если требуется операция, ее лучше всего проводить приблизительно в течение 14 дней с момента травмы, потому что впоследствии костная мозоль может затруднить репозицию.
Справочные материалы по лечению
1. Appelbaum RD, Farrell MS, Gelbard RB, et al. Antibiotic prophylaxis in injury: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surg Acute Care Open. 2024;9(1):e001304. Published 2024 Jun 3. doi:10.1136/tsaco-2023-001304
2. Ma Y, Hao X, Zhao Y. Open Reduction and Internal Fixation Strategy For Treatment of Comminuted Mandibular Fracture. J Craniofac Surg. 2021;32(1):e90-e92. doi:10.1097/SCS.0000000000006778
3. Hajibandeh J, Peacock ZS. Pediatric Mandible Fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2023;35(4):555-562. doi:10.1016/j.coms.2023.05.001
