Повреждения костей или хрящей носа могут приводить к отеку, болезненности при дотрагивании, патологической подвижности, крепитации, носовому кровотечению и кровоподтекам в окологлазничной области. Диагноз обычно ставится на основе клинических данных. Лечение может включать репозицию, стабилизацию с использованием внутренней тампонады или шинирование. Гематома перегородки носа подлежит немедленному дренированию.
Из всех костей лица кости носа наиболее часто подвержены переломам, что объясняется их центральной локализацией и выступающим контуром. В зависимости от механизма травмы одновременно возможны переломы верхней челюсти, глазницы или решетчатой пластинки, а также повреждение носослезных протоков.
Осложнения переломов носа включают косметическую деформацию и функциональную обструкцию. Гематома носовой перегородки являет собой субперихондриальное скопление крови, которое может привести к аваскулярному или септическому некрозу хряща с последующим развитием деформации (седловидный нос). Перелом пластинки решетчатой кости может привести к истечению спинномозговой жидкости (СМЖ), что повышает риск развития менингита или абсцесса мозга. К счастью, это осложнение встречается редко (1).
Экхимоз, искривление костей носа и рваные раны характеризуют открытый перелом носа.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Общие справочные материалы
1. Umana GE, Pucci R, Palmisciano P, et al. Cerebrospinal Fluid Leaks After Anterior Skull Base Trauma: A Systematic Review of the Literature. World Neurosurg. 2022;157:193-206.e2. doi:10.1016/j.wneu.2021.10.065
Симптомы и признаки переломов носа
Носовое кровотечение при травме лица может указывать на перелом носовых костей. Ринорея спинномозговой жидкости (СМЖ) выглядит, как прозрачное отделяемое, но может быть смешана с кровью, что затрудняет ее идентификацию.
Данные объективного обследования могут включать явную или едва заметную деформацию носа, отек, локальную болезненность, крепитацию и нестабильность. Также могут иметь место разрывы, кровоподтеки (в области носа и периорбитально), отклонения носовой перегородки и нарушение проходимости носовых ходов. Гематома носовой перегородки проявляется ее припухлостью фиолетового оттенка.
Диагностика переломов носа
Только сбор анамнеза и объективное обследование
Диагноз обычно устанавливается только на основании изучения анамнеза и объективного обследования.
При неосложненных переломах носа стандартная рентгенография неинформативна, поскольку она обладает низкой чувствительностью и специфичностью. При подозрении на другие переломы костей лица или осложнения проводят КТ костей лицевого скелета.
При подозрении на назальную ликворею эффективным методом подтверждения наличия цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) является определение β₂-трансферрина в отделяемом из носа (1). Тест-полоски для определения уровня глюкозы не идентифицируют достоверно ринорею спинномозговой жидкости, поэтому такой метод не рекомендуется.
Справочные материалы по диагностике
1. Mantur M, Łukaszewicz-Zając M, Mroczko B, et al. Cerebrospinal fluid leakage--reliable diagnostic methods. Clin Chim Acta. 2011;412(11-12):837-840. doi:10.1016/j.cca.2011.02.017
Лечение переломов носа
Симптоматическое лечение
При гематомах носовой перегородки – безотлагательное дренирование
При деформациях – отсроченная репозиция
Безотлагательное лечение включает контроль симптомов с прикладыванием льда и обезболиванием. Гематомы носовой перегородки необходимо немедленно вскрывать и дренировать для предотвращения аваскулярного или септического некроза хряща перегородки.
Репозицию проводят только при переломах, вызывающих видимую деформацию или закупорку носовых дыхательных путей. Полнота репозиции оценивается по внешнему виду или по уменьшению степени обструкции полости носа. Обычно репозицию откладывают на 3–5 день после травмы до уменьшения отека, но не более чем 2 недель, чтобы не успела сформироваться костная мозоль. Репозицию переломов носа у взрослых можно проводить под местной анестезией; у детей может потребоваться общая анестезия.
При репозиции через ноздри вводят тупой элеватор для вправления костей носа и подводят его под вдавленную носовую кость, которую приподнимают кпереди и латерально, одновременно надавливая на противоположную сторону носа, чтобы вернуть спинку носа к срединной линии (1). Нос можно стабилизировать посредством внутренних тампонов (пропитанные антибиотиками марлевые полоски, силиконовые эластомерные губки или аналогичные средства), поместив их высоко в преддверие носа, а также с помощью наружного шинирования. Внутренняя тампонада продолжается в течение 4–7 сут; наружное шинирование – 7–14 сут. Необходимо назначать антибиотикопрофилактику против стафилококков на весь период внутреннего тампонтрования носовой полости, что позволит снизить риск синдрома токсического шока.
Повреждения хряща часто не требуют репозиции. В редких случаях, когда после спадения отека деформация сохраняется, обычно достаточно провести репозицию и наложить шину под местной анестезией.
Переломы носовой перегородки трудно зафиксировать, поэтому позднее часто возникает необходимость хирургического вмешательства.
При переломе решетчатой пластинки с вытеканием спинномозговой жидкости (СМЖ) первоначально необходима госпитализация с постельным режимом и возвышенным положением головного конца (2). При персистирующей ликворее может потребоваться установка люмбального дренажа. Методы ухода за дренажом и потребность в антибиотиках в разных учреждениях различаются. Если истечение цереброспинальной жидкости не прекращается, может потребоваться хирургическое вмешательство на основании черепа.
Справочные материалы по лечению
1. Trujillo O, Lee C. Nasal Fractures: Acute, Subacute, and Delayed Management. Otolaryngol Clin North Am. 2023;56(6):1089-1099. doi:10.1016/j.otc.2023.05.004
2. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, et al. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(6):676-684. doi:10.1016/j.joms.2003.08.032
Основные положения
Основные осложнения при переломах костей носа - гематома носовой перегородки, носовое кровотечение, заложенность носа, косметические проблемы, редко встречающиеся переломы решетчатой пластинки.
Рентгенография носа не требуется.
Немедленно дренируют гематомы носовой перегородки.
Репозицию и некоторые другие методы лечения откладывают на срок от 3 до 5 дней, чтобы разрешился отек.
