Тупая травма сердца является тупой травмой грудной клетки, приводящей к ушибу мышцы миокарда, разрыву сердечной камеры или повреждению сердечного клапана. В некоторых случаях удар по передней стенке грудной клетки вызывает остановку сердца у пациента без каких-либо структурных повреждений (сотрясение сердца). Обследование включает проведение ЭКГ, протокола E-FAST (расширенное сфокусированное ультразвуковое исследование при травме) и в некоторых случаях эхокардиографии. Тактика лечения зависит от наличия и типа повреждения сердца или аритмии.
Проявления тупой травмы сердца различаются в зависимости от специфики повреждения (1).
Ушиб миокарда может быть незначительным и бессимптомным, хотя может наблюдаться тахикардия. У некоторых пациентов развиваются аномалии и/или аритмии сердца. Тяжелые ушибы могут вызывать регионарные нарушения подвижности стенок сердца, что приводит к снижению сердечного выброса.
Разрыв желудочка сердца обычно приводит к быстрому смертельному исходу, но пациенты с меньшим, в особенности правосторонним, повреждением могут выживать; основным симптомом при этом является тампонада сердца. Тампонада вследствие разрыва предсердия может проявляться более постепенно.
Возможно повреждение клапанного аппарата сердца, сопровождающееся возникновением сердечного шума и иногда проявлениями сердечной недостаточности (например, одышкой, влажными хрипами в легких, в ряде случаев артериальной гипотензией), которые могут развиваться стремительно.
Разрыв перегородки сердца вначале может проходить бессимптомно, но позже у пациентов может развиваться сердечная недостаточность.
Аритмии могут возникать после тупой травмы грудной клетки, при этом наиболее распространенной из них является фибрилляция предсердий (2).
Сотрясение сердца изначально приводит к внезапной остановке сердца, которая является следствием удара по передней стенке грудной клетки у пациентов, которые предварительно не имели сердечных заболеваний или травматических структурных нарушений работы сердца. Большинство травм, вызванных сотрясением сердца (commotio cordis), приходится на молодых спортсменов (3). Обычно такой удар наносится быстрым твердым предметом (например, бейсбольным мячом, хоккейной шайбой) или при ином физическом контакте во время столкновения спортсменов друг с другом. Считается, что удар непосредственно по сердцу на ранней стадии периода реполяризации (например, на ранней стадии зубца Т) может спровоцировать фибрилляцию желудочков.
Общие справочные материалы
1. Patel KM, Kumar NS, Desai RG, et al. Blunt Trauma to the Heart: A Review of Pathophysiology and Current Management. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36(8 Pt A):2707-2718. doi:10.1053/j.jvca.2021.10.018
2. Ismailov RM, Ness RB, Redmond CK, et al. Trauma associated with cardiac dysrhythmias: results from a large matched case-control study. J Trauma. 2007;62(5):1186-1191. doi:10.1097/01.ta.0000215414.35222.bb
3. Maron BJ, Estes NA 3rd. Commotio cordis. N Engl J Med. 2010;362(10):917-927. doi:10.1056/NEJMra0910111
Диагностика тупой травмы сердца
ЭКГ
Протокол E-FAST (расширенная фокусированная оценка с помощью сонографии при травме)
Иногда эхокардиография
Кардиальные биомаркеры
У пациентов со значительной травмой грудной клетки и любым сердцебиением, аритмией, новым шумом в сердце, необъяснимой тахикардией или гипотонией следует подозревать травму сердца.
Пациентам с тяжелой тупой травмой грудной клетки показано проведение ЭКГ в 12 отведениях. При ушибе миокарда на ЭКГ могут выявляться изменения сегмента ST, симулирующие ишемию или инфаркт миокарда. Наиболее распространенными нарушениями проводимости является фибрилляция предсердий, блокада ножки пучка Гиса (обычно правой), синусовая тахикардия неясной этиологии и одиночное или множественное желудочковое сокращение.
E-FAST (расширенная целенаправленная оценка с сонографией при травме) обычно проводится во время начальной реанимации и может выявить аномалии движения стенки, перикардиальную жидкость, разрыв камеры или клапана. Для пациентов с подозрением на тупую травму сердца, согласно клиническим данным или результатов ЭКГ и E-FAST, следует провести эхокардиографию по полному протоколу для оценки патологических изменений функций и анатомических структур.
Сердечные биомаркеры (например, тропонин) считаются наиболее информативными при скрининге и, таким образом, помогают исключить наличие тупой травмы сердца. Если показатели сердечных маркеров и ЭКГ находятся в пределах нормы и отсутствует аритмия, тупую сердечную травму можно с уверенностью исключить.
Лечение тупой травмы сердца
Поддерживающая терапия
Пациенты с контузией миокарда, являющейся причиной нарушения проводимости, нуждаются в кардиомониторинге в течение 8-24 часов, поскольку они подвержены риску появления внезапных аритмий (1). Лечение является, главным образом, поддерживающим (например, лечение симптоматической аритмии или сердечной недостаточности), и вмешательства требуется в редких случаях. Хирургическое вмешательство показано в редких случаях разрыва миокарда или клапанов.
Пациентам с сотрясением сердца проводится лечение аритмии (например, сердечно-легочная реанимация [СЛР] и дефибрилляция с последующим наблюдением в стационаре).
Справочные материалы по лечению
1. Clancy K, Velopulos C, Bilaniuk JW, et al. Screening for blunt cardiac injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5 Suppl 4):S301-S306. doi:10.1097/TA.0b013e318270193a
Основные положения
У пациентов со значительной травмой грудной клетки и различными видами сердцебиений, аритмией, новым шумом в сердце, тахикардией неизвестной этиологии или гипотонией следует заподозрить тупую травму сердца.
Применение ЭКГ и сердечных маркеров полезно при выявлении травм; проведение эхокардиографии используют для оценки патологических изменений функций и анатомических структур.
Пациенты с нарушениями проводимости или аритмиями нуждаются в кардиомониторинге.
