Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные тоны сердца и расширение шейных вен. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, физикального обследования и зачастую эхокардиографии, выполняемой непосредственно у постели больного. Проводят неотложное лечение с применением перикардиоцентеза или перикардиотомии.
Наличие жидкости в перикарде может привести к нарушению наполнения сердца кровью, что вызывает снижение сердечного выброса, а в некоторых случаях – шок и смерть. Если жидкость накапливается медленно (например, по причине хронического воспаления), перикард может растягиваться до размещения в нем до 2 л жидкости, прежде чем произойдет нарушение сердечного выброса (1). Однако при быстром накоплении жидкости, как это происходит при травматическом кровотечении, объем накопления менее 150 мл может стать причиной тампонады.
При травмах причиной является, скорее, проникающий, а не тупой механизм. Рана часто расположена между сосками (для ран, нанесенных спереди) или между лопатками (для ран, нанесенных сзади). Тампонада по причине тупой травмы включает разрыв камеры сердца, который обычно является летальным, прежде чем пациенты могут быть доставлены для проведения лечения.
Общие справочные материалы
1. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349(7):684-690. doi:10.1056/NEJMra022643
Симптомы и признаки тампонады сердца
Триада Бека впервые была описана у пациентов с острой тампонадой сердца и имеет следующие проявления:
Гипотензия
Приглушенные тоны сердца
Увеличение венозного давления (например, расширение шейных вен)
Однако было показано, что триада Бека является ненадежным индикатором тампонады сердца (1). Кроме того, гипотензия у травматологических пациентов имеет множественные потенциальные причины, приглушенные тоны сердца может быть сложно оценить во время шумной процедуры травматологической реанимации, а расширение шейных вен может отсутствовать по причине гиповолемии. Парадоксальный пульс, представляющий собой снижение систолического артериального давления во время вдоха > 10 мм рт.ст., также указывает на данную патологию, однако его оценка может быть затруднена (2).
Справочные материалы по симптоматике
1. Alerhand S, Adrian RJ, Long B, et al. Pericardial tamponade: A comprehensive emergency medicine and echocardiography review. Am J Emerg Med. 2022;58:159-174. doi:10.1016/j.ajem.2022.05.001
2. Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, et al. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade?. JAMA. 2007;297(16):1810-1818. doi:10.1001/jama.297.16.1810
Диагностика тампонады сердца
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Часто проведение эхокардиографии у кровати пациента
Постановка диагноза может быть затруднена. Наличие триады Бека рассматривается как диагностический признак, но ее проявления могут отсутствовать или сложно распознаваться. Кроме этого, напряженный пневмоторакс также следует рассматривать у пациентов с гипотонией и расширением шейных вен, хотя это нарушение обычно вызывает заметное снижение шумов дыхания и коробочный звук на пораженной половине грудной клетки. Протокол E-FAST (расширенное сфокусированное ультразвуковое исследование при травме) может иметь диагностическое значение и выполняться в ходе первичного осмотра и реанимационных мероприятий; его можно использовать для частого повторного контроля, особенно если артериальная гипотензия не устраняется путем инфузионной терапии.
Лечение тампонады сердца
Перикардиоцентез
В некоторых случаях перикардиотомия или создание перикардиального окна
Субксифоидальный перикардиоцентез проводят у нестабильных пациентов при подозрении на тампонаду сердца. По возможности проводят электрокардиографический мониторинг во время введения иглы для выявления подъема сегмента ST (что свидетельствует о контакте с эпикардом и необходимости извлечения иглы). Иногда полезным может оказаться ультразвуковое сопровождение перикардиоцентеза у постели пациента. Перикардиоцентез применяют при выжидательной тактике. Забор всего 10 мл крови может нормализовать артериальное давление. Тем не менее, отрицательный результат при аспирации крови не исключает диагноз; свежая кровь в перикарде часто коагулирует.
На этом изображении показана процедура, при которой с помощью иглы и катетера отсасывается жидкость из перикардиальной полости, как правило, под эхокардиографическим или флюороскопическим контролем. Она проводится для терапевтического облегчения тампонады перикарда или гемодинамически значимого перикардиального выпота и/или для диагностической оценки этиологии выпота (например, рак, инфекция, воспалительное заболевание).
Pepermpron/stock.adobe.com
Для пациентов, диагноз которых подтвержден или подозревается, показаны более радикальные процедуры, такие как торакотомия с перикардиотомией или создание субксифоидального перикардиального окна. В случае, если присутствует надлежащим образом обученный медицинский персонал, а состояние пациента является нестабильным, и у него не наблюдается реакция на другие реанимационные мероприятия, торакотомию с перикардиотомией можно провести у кровати пациента в условиях неотложной помощи. В противном случае вмешательство проводится в операционной путем стернотомии или торакотомии в кратчайшие возможные сроки.
Основные положения
Тампонада сердца наиболее часто обусловлена проникающей раной, нанесенной между сосков (для ран, нанесенных спереди) или лопаток (для ран, нанесенных сзади).
Триада приглушенных тонов сердца, гипотонии и вздутия шейных вен является диагностическим признаком, но она не всегда присутствует; при их отсутствии, если подозревается данный диагноз, следует провести эхокардиографию у кровати пациента.
Субксифоидальный перикардиоцентез применяют при выжидательной тактике; его результаты могут быть ложноотрицательными, создание перикардиального окна или перикардиотомия дают более точные результаты.
