Патологическая подвижность грудной клетки возникает при множественных переломах 3-х и более смежных ребер, в результате чего сегмент грудной стенки движется отдельно от остальной части грудной клетки; это маркер повреждения подлежащего легкого. К симптомам относятся сильная боль в груди при движении или дыхании, одышка, а иногда и кровохарканье при движениях туловища (в том числе при кашле или глубоком дыхании), а при осмотре — болезненность над поврежденным ребром. Диагноз ставится на основании наблюдения за парадоксальным движением подвижного сегмента ребра во время дыхания; для подтверждения перелома ребра и оценки наличия дополнительных повреждений обычно проводят рентгенографию органов грудной клетки и/или КТ. Тем не менее, такое движение может быть трудно заметить в случае, если глубина вдоха ограничивается болевыми ощущениями или притуплением болевой чувствительности за счет других травм. Лечение включает применение анальгетиков, а иногда — искусственную вентиляцию легких или хирургическое вмешательство.
Одно ребро может быть сломано более чем в одном месте. При множественном переломе (3 и более) смежных ребер в ≥ 2 местах переломы каждого ребра приводят к формированию флотирующего сегмента грудной стенки, который механически не связан с остальным костным каркасом грудной клетки. Если этот флотирующий сегмент совершает парадоксальные движения (т.е. смещается наружу во время выдоха и внутрь во время вдоха, см. рисунок Флотирующий перелом ребер), такое состояние называют флотирующим переломом ребер.
У пациентов с флотирующей грудной клеткой обычно наблюдаются сильные боли в груди, усиливающиеся при вдохе, кашле или движении, одышка, тахипноэ, кашель, а иногда и кровохаркание. Пациенты с таким повреждением имеют высокий риск развития респираторных осложнений, главным образом потому, что большое усилие, приведшее к патологической подвижности грудной клетки, как правило, вызывает значительный ушиб легкого. Кроме этого, парадоксальные движения грудной клетки увеличивает работу дыхания, и болевые ощущения в грудной клетке обычно ограничивают глубину вдоха и, таким образом, максимальную вентиляцию.
Патологическая подвижность грудной клетки
Диагностика флотации грудной клетки
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Рентгенография органов грудной клетки
КТ органов грудной клетки
Диагноз флотирующего перелома ребер устанавливается преимущественно на основании анамнеза и физикального обследования, в идеале путем визуальной регистрации парадоксальных движений флотирующего сегмента во время дыхания. Тем не менее, такое движение может быть трудно заметить в случае, если глубина вдоха ограничивается болевыми ощущениями или притуплением болевой чувствительности за счет других травм. Парадоксальные движения не происходят, если для пациента применяют искусственную вентиляцию легких, но патологический сегмент может быть идентифицирован по более сильным движениям наружу во время раздувания легких. При пальпации в патологически подвижном сегменте часто можно обнаружить крепитацию и подтвердить аномальное движение грудной стенки.
Рентгенография органов грудной клетки обычно выполняется в качестве первичного исследования для выявления сопутствующих повреждений (например, пневмоторакса, ушиба легкого). Однако чувствительность рентгенографии органов грудной клетки при выявлении переломов ребер составляет всего 50% (1). КТ органов грудной клетки с контрастом или без него является предпочтительным методом диагностической визуализации, поскольку для диагностики переломов ребер она более чувствительна, чем рентгенография. Также она позволяет определить местоположение и степень смещения реберных отломков. КТ также является частью обследования для выявления дополнительных травм.
Справочные материалы по диагностике
1. Expert Panel on Thoracic Imaging:, Henry TS, Donnelly EF, et al. ACR Appropriateness Criteria® Rib Fractures. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S227-S234. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.019
Лечение патологической подвижности грудной клетки
Поддерживающая терапия
В некоторых случаях применяют механическую вентиляцию
Иногда мероприятия по восстановлению после переломов ребер
Подача увлажненного кислорода пациентам с патологической подвижностью грудной клетки. Прием анальгетиков может улучшить вентиляцию путем уменьшения болевых ощущений в процессе дыхания, но вентиляция может нуждаться в механической поддержке. Волемический статус должен тщательно контролироваться, поскольку вред может быть вызван как гиповолемией (приводящей к гипоперфузии легких), так и гиперволемией (приводящей к отеку легких) (1). У пациентов с флотирующей грудной клеткой ранняя хирургическая стабилизация переломов ребер и грудины, по-видимому, снижает риск пневмонии, продолжительность пребывания в больнице, длительность искусственной вентиляции легких и частоту летальных исходов (2, 3).
Справочные материалы по лечению
1. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al. Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma and Acute Care Surgery. 2012;73(5 Suppl 4):S351-S361. doi: 10.1097/TA.0b013e31827019fd
2. Kwon J, Zakhary B, Coimbra BC, et al. Early surgical stabilization of multiple rib fractures and flail chest is associated with better outcomes compared with nonoperative management. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(6):859-867. doi:10.1097/TA.0000000000004770
3. Bauman ZM, Tian Y, Doben AR, et al. Chest Wall Injury Society guidelines for surgical stabilization of rib fractures: Indications, contraindications, and timing. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(4):522-532. doi:10.1097/TA.0000000000004750
