Некоторые виды поведения, проявляемые детьми или подростками, могут беспокоить родителей или других взрослых. Поведение или его особенности становятся клинически значимы, если они часто повторяются или постоянны и неадекватны (например, они служат помехой эмоциональному созреванию или социальным и когнитивным функциям). Серьезные поведенческие проблемы могут соответствовать критериям для диагностики психических расстройств (например, оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения).
Показатели распространенности варьируются в зависимости от того, как поведенческие проблемы определены и измерены.
(См. также Вопросы здравоохранения в подростковом возрасте).
Оценка поведенческих проблем у детей
Оценка поведенческих проблем у детей включает многоступенчатую поведенческую оценку.
Проблемы, касающиеся младенцев и маленьких детей, часто связаны с функциями организма (например, питание, выделение, сон), тогда как у детей старшего возраста и подростков преобладают межличностные поведенческие проблемы (например, уровень активности, непослушание, агрессия).
Идентификация проблемы
Поведенческая проблема может проявляться резко как единственный инцидент (например, разжигание пожара, драка в школе). Чаще всего проблемы проявляются постепенно, и выявление и характеристика проблемы включает сбор информации в течение времени. Поведение лучше всего оценивать в контексте конкретного ребенка:
Физическое и умственное развитие
Общее состояние здоровья
Темперамент
Отношения с родителями (или опекунами)
Родители опрашиваются клиницистом, оценивающим поведенческую проблему; интервью обычно проводятся с родителями наедине, а также с родителем и ребенком вместе. Родителей просят описать поведение, определить примерно когда это поведение началось, и привести примеры событий, которые предшествовали и следовали за конкретным поведением. Родители могут предоставить хронологию активности ребенка в течение обычного дня. Их также спрашивают об истории рождения, развития и состояния здоровья ребенка, а также о текущих медицинских проблемах, принимаемых лекарствах или других методах лечения. Их также спрашивают о жилищных условиях ребенка и семьи и поддержке, а также о любых социальных, эмоциональных или финансовых стрессовых факторах, влияющих на ребенка или семью.
Родителей просят интерпретировать следующее:
Поведение, типичное для возраста
Ожидания для ребенка
Отношения ребенка с родителями, членами семьи, школьными или общественными деятелями (например, учителями, тренерами, воспитателями, духовенством) и сверстниками
Прямое наблюдение взаимодействия родителей с ребенком во время посещения врача дает ценную информацию, в т.ч. о родительской реакции на поведение. Эти наблюдения дополняются, когда это возможно, информацией от других лиц, включая родственников, учителей и других сотрудников школы.
Проблема интерпретации
Анамнез ребёнка может включать факторы, связанные с повышенным риском развития поведенческих нарушений, такие как осложнения во время беременности или родов; медицинские проблемы или проводимое лечение; воздействие токсинов (например, свинца); психосоциальные или финансовые трудности в семье ребёнка либо социальные детерминанты здоровья; а также проблемы с поведением или успеваемостью в школе.
Некоторые проблемы могут быть связаны с детско-родительскими отношениями и интерпретированы по-разному (1):
Нереалистичные родительские ожидания: например, некоторые родители могут ожидать, что 2-летний ребенок будет убирать игрушки без помощи, что является поведением, которое скорее всего появится более чем через год. Родители могут неправильно интерпретировать другие нормальные, связанные с возрастом виды поведения, такие как оппозиционное поведение (например, отказ 2-летнего ребенка следовать просьбе или правилу взрослого) как аномальные.
Низкое качество детско-родительских взаимодействий: например, у менее внимательных родителей дети могут иметь поведенческие проблемы.
Чрезмерно снисходительное воспитание: родительские реакции, направленные на помощь с поведенческими проблемами, иногда могут усугубить проблему, непреднамеренно подкрепляя поведение (например, чрезмерная защита боязливого, цепляющегося ребенка; уступки манипулятивному ребенку).
Круговое поведение: у маленьких детей некоторые проблемы являются круговыми поведенческими моделями, при которых отрицательная реакция родителей вызывает негативной ответ со стороны ребенка, который, в свою очередь, приводит к продлению отрицательной реакции родителей. В этой модели дети часто реагируют на стресс и эмоциональный дискомфорт не упрямством, дерзкими ответами, агрессивностью и приступами гнева, а плачем. Если родитель реагирует на агрессивного и сопротивляющегося ребенка криком, руганью и шлепками, ребенок может усилить поведение, которое привело к первоначальной реакции родителя, в результате чего родитель будет реагировать еще более жестко. Внимание, которое дети получают от родителей за их неадекватное поведение, часто усиливает его.
У детей старшего возраста и подростков поведенческие проблемы могут возникнуть как стремление к независимости от родительских правил и надзора (см. Психосоциальное развитие у подростков). Поведенческие проблемы необходимо отличать от нормального подросткового поведения, которое может включать в себя случайные ошибки в суждениях.
Справочные материалы по обследованиям
1. Sege RD, Siegel BS; COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT; COMMITTEE ON PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF CHILD AND FAMILY HEALTH. Effective Discipline to Raise Healthy Children [published correction appears in Pediatrics. 2019 Feb;143(2):e20183609. doi: 10.1542/peds.2018-3609.]. Pediatrics. 2018;142(6):e20183112. doi:10.1542/peds.2018-3112
Лечение поведенческих проблем у детей
Лечение медицинских или психологических проблем
Обучение и стратегии для родителей
Как только поведенческая проблема была выявлена и установлена ее этиология, желательно раннее вмешательство, поскольку поведение становится труднее изменить при более длительном течении.
Если общие медицинские проблемы были исключены, клиницист может заверить родителей, что ребенок физически здоров (то есть, что поведение ребенка не является проявлением общего медицинского заболевания). Выслушивая и признавая родительские переживания, а также предоставляя информацию о распространенности поведенческих проблем, клиницист часто может дать родителям более широкое понимание поведения и снизить родительское чувство вины и тревожность. Клиницист консультирует родителей о доступных вариантах управления.
Для простых задач часто бывает достаточно обучения родителей, формирования уверенности и предоставления нескольких конкретных предложений. Родителям следует напомнить о том, насколько важно тратить по крайней мере 15–20 минут в день на приятные занятия с ребенком, обращая внимание на желаемые модели поведения, когда ребенок их проявляет («приучать ребенка быть хорошим»). Для некоторых родителей полезно поощрять их регулярно проводить время вдали от ребенка, чтобы помочь ребенку научиться быть уверенным в себе и независимым.
Однако при некоторых поведенческих проблемах родителям полезны дополнительные стратегии дисциплинирования детей и изменения поведения.
Родители должны определить причины поведения ребенка и факторы (например, дополнительное внимание), которые могут непреднамеренно усилить их.
Желательное и нежелательное поведение должно быть четко определено.
Родители должны сосредоточиться на самом поведении, а не приравнивать его к ребенку в целом (например, «это было неприемлемое поведение» вместо «ты плохой человек»).
Должны быть установлены четкие правила и ограничения.
Родители должны постоянно отслеживать поведение детей, предоставлять вознаграждение за хорошее и наказывать за ненадлежащее или нежелательное поведение.
Родители должны стараться минимизировать свой гнев при соблюдении правил и максимизировать позитивный контакт с ребенком.
Здравый смысл и предостережения
|
Нужно помочь родителям понять, что дисциплина подразумевает структурное поведение и четкие требования, а не только наказание. Неэффективная дисциплина может привести к неадекватному поведению. Выговоры и физическое наказание могут в течение короткого времени помочь контролировать поведение ребенка, но в конечном счете это снизит у ребенка чувство безопасности и самооценку. Угрозы уйти или отправить ребенка прочь наносят вред; выполнение таких угроз потенциально является жестоким обращением, а если угрозы остаются невыполненными, это посылает сигнал, что они пусты и их можно игнорировать. Выговоры, угрозы и физическое наказание также обучают ребенка тому, что данные внушения являются адекватными ответами на ситуации, которые ребенку пе нравятся.
Техника тайм-аута, при которой ребенок должен сидеть один в месте с небольшим количеством источников стимуляции или отвлечения (в углу или комнате [не в спальне ребенка], которая не является темной или пугающей и в которой нет телевизора, цифровых устройств или игрушек) в течение короткого периода времени, является одним из подходов к изменению неприемлемого поведения (1). Тайм-ауты следует использовать для одного неподходящего поведения или нескольких одновременно. Физического усмирения следует избегать. Детей, которые усиливают интенсивность своей реакции, если устроить им тайм-аут, родители предпочитают быстрее переместить в другое место, если считают, что дети усвоили выговор за ненадлежащее поведение. Хотя существовали некоторые споры о неуместном использовании этой техники, она может быть одним из эффективных поведенческих инструментов.
Методика «тайм-аут»
Тайм-аут – это когда ребенок проводит несколько минут в одиночестве в месте с небольшим количеством источников стимуляции или отвлечения внимания (угол или комната [кроме спальни ребенка], которая не темная и не страшная и где нет телевизора, цифровых устройств или игрушек). Этот дисциплинарный прием лучше всего использовать, когда дети осознают, что их действия неуместны или неприемлемы, и когда они воспринимают оставление их одних в качестве наказания; как правило, методику не применяют до возраста 2 лет. Следует проявлять осторожность, когда этот метод используется с отдельным ребенком, находящимся в групповой обстановке (например, в детском саду, школе), потому что это может привести к пагубному унижению. Этот метод может быть применен, когда ребенок ведет себя в такой манере, которая, как известно, приведет к тайм-ауту. Как правило, словесные выговоры и напоминания должны предшествовать тайм-ауту.
После тайм-аута опекун должен как можно скорее похвалить ребенка за подобающее поведение, которого может быть легче достичь, если перенаправить ребенка на новую деятельность вдали от места неподобающего поведения. |
Круговая модель поведения может быть прервана, если родители проигнорируют поведение, которое не мешает другим (например, отказ от еды), и используют отвлечение или временную изоляцию для ограничения поведения, которое не может быть проигнорировано (например, публичные истерики).
Поведенческая проблема, которая не изменяется в течение 3-4 месяцев, должна быть переоценена; тогда может потребоваться более интенсивное обучение управлению поведением или консультация специалиста по психическому здоровью.
Справочные материалы по лечению
1. Enneking B. Child Development—The Time-Out Controversy: Effective or Harmful? Indiana University School of Medicine. 2020.
