Фебрильные судороги диагностируются у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет при наличии лихорадки (температуры > 38 °C), не вызванной инфекцией центральной нервной системы, и при отсутствии в анамнезе нефебрильных судорог. Диагноз ставится путем исключения других причин. Фебрильные судороги, длящиеся < 5 минут, лечатся с помощью поддерживающей терапии. Судороги продолжительностью ≥ 5 минут лечат с помощью внутривенного ведения лоразепа, диазепама ректально или мидазолама интраназально и, в случае стойких судорог, показано внутривенное введение фосфенитоина , фенобарбитала, вальпроата или леветирацетама. Назначение поддерживающих медикаментов обычно не показано. Дети с фебрильными судорогами имеют немного повышенный риск развития эпилепсии.
(См. также Неонатальная эпилепсия).
Фебрильные судороги возникают примерно у 2–5% (1) детей с 6 месяцев до 5 лет, большинство – в возрасте 12–18 месяцев.
Фебрильные судороги могут быть простыми или сложными:
Простые фебрильные судороги длятся < 15 минут, не сопровождаются очаговой симптоматикой и не повторяются в течение 24-часового периода; большинство фебрильных судорог являются простыми.
Сложные фебрильные судороги продолжаются непрерывно или с паузами ≥ 15 минут, или проявляются фокальными симптомами, или повторяются в течение 24 часов.
Факторы риска фебрильных судорог включают следующее:
Может возникать при вирусных инфекциях вне центральной нервной системы и реже - при бактериальных инфекциях (в первую очередь, потому что некоторые вирусные инфекции, такие как вирус герпеса человека 6 типа [HHV-6] и грипп, ассоциируются с высокой лихорадкой).
Иногда возникают после определенных прививок, таких как прививка против кори–паротита–краснухи (2)
Генетические и семейные факторы могут усиливать предрасположенность к фебрильным судорогам. Монозиготные близнецы имеют гораздо более высокую конкордантность, чем дизиготные. Были идентифицированы некоторые гены, связанные с фебрильными судорогами (3).
Наличие в анамнезе задержки психомоторного развития связано с повышенным риском эпилепсии после фебрильных судорог (4).
Общие справочные материалы
1. Christensen KJ, Dreier JW, Skotte L, et al. Birth characteristics and risk of febrile seizures. Acta Neurol Scand. 2021;144(1):51-57. doi:10.1111/ane.13420
2. Klein NP, Fireman B, Yih WK, et al. Measles-mumps-rubella-varicella combination vaccine and the risk of febrile seizures. Pediatrics. 2010;126(1):e1-e8. doi:10.1542/peds.2010-0665
3. Saghazadeh A, Mastrangelo M, Rezaei N. Genetic background of febrile seizures. Rev Neurosci. 2014;25(1):129-161. doi:10.1515/revneuro-2013-0053
4. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Engl J Med. 1976;295(19):1029–1033. doi:10.1056/NEJM197611042951901
Симптомы и признаки фебрильных судорог
во время начального быстрого повышения температуры и развиваются в течение 24 часов после начала лихорадки. В целом, более высокая температура, по-видимому, играет более важную роль в возникновении судорог, чем относительная скорость ее повышения. Как правило, судороги генерализованные; большинство из них тонико-клонические, редко атонические или тонические.
Постиктальный период обычно длится несколько минут, но иногда и несколько часов. Распространенным явлением в этот период является сонливость; спутанность сознания и возбуждение встречаются реже, но также возможны. Если постиктальный период длится более часа или если у детей возникают очаговые симптомы (например, снижение движений на одной стороне тела), следует провести обследование на наличие острого заболевания центральной нервной системы (ЦНС). Как правило, исходное неврологическое состояние восстанавливается быстро.
Эпилептический статус при фебрилитете - это непрерывные судороги или повторяющиеся приступы судорог, длящиеся ≥ 30 минут. При эпилептическом статусе, протекающем в виде повторяющихся судорожных приступов, между эпизодами не наблюдается восстановления неврологической функции. Дети с фебрильным эпилептическим статусом подвержены риску повреждения головного мозга, в частности острого повреждения гиппокампа, которое может прогрессировать до склероза, потенциально приводящего к развитию височной эпилепсии (1).
Справочный материал по симптоматике
1. Hesdorffer DC, Shlomo S, Lax DN, et al: Risk factors for subsequent febrile seizures in the FEBSTAT study. Epilepsia 57(7):1042–1047, 2016. doi: 10.1111/epi.13418
Диагностика фебрильных судорог
Обследование для исключения других этиологий
Диагноз фебрильных судорог устанавливается после исключения других причин. Лихорадка может спровоцировать судороги у детей с афебрильными судорогами в анамнезе; такие случаи не укладываются в фебрильные судороги, так как у детей уже имеется скрытая судорожная готовность.
При простых фебрильных судорогах рутинное обследование не требуется, за исключением поиска источника лихорадки, но если у детей сложные фебрильные судороги, неврологический дефицит или признаки серьезного основного заболевания (например, менингита, метаболических нарушений), дальнейшее обследование должно быть проведено (1, 2).
Обследование для исключения других расстройств основывается на клиническом контексте:
На анализе спинномозговой жидкости (СМЖ), который проводится с целью исключения менингита и энцефалита у детей младшего возраста, только когда клиническая картина убедительно свидетельствует об их присутствии (например, у детей с менингеальными признаками или признаками угнетения ЦНС), или у тех, у кого судороги появились после нескольких дней лихорадочного заболевания. Также необходимо учитывать анализ СМЖ, если дети не полностью иммунизированы или принимают антибиотики
Определяют уровень глюкозы в сыворотке крови, уровни натрия, кальция, магния и фосфора, также проводят печеночные и почечные пробы: для исключения метаболических нарушений, особенно если в анамнезе указаны недавняя рвота, диарея или нарушение потребления жидкости; если есть признаки обезвоживания или отека; или если имели место сложные фебрильные судороги.
Посевы крови и мочи: для определения возможной причины лихорадки (3)
МРТ головного мозга: если неврологическое обследование выявляет очаговые изменения, если очаговые признаки возникают во время приступа или в постиктальном периоде, или если долго длится постиктальная депрессия сенсорного аппарата тела; не рекомендуется детям с простыми фебрильными судорогами
Электроэнцефалография (ЭЭГ): если фебрильные судороги имеют очаговые особенности или повторяются (ЭЭГ обычно не выявляет специфических отклонений и не помогает прогнозировать повторные судороги, поэтому не рекомендуется после первого простого фебрильного приступа у детей с нормальным неврологическим обследованием).
Если у детей уже выявлены нарушения развития или неврологические расстройства, диагностическая оценка проводится относительно основного заболевания (как правило, диагноз фебрильных судорог в таких случаях является некорректным).
Справочные материалы по диагностике
1. Smith DK, Sadler KP, Benedum M. Febrile Seizures: Risks, Evaluation, and Prognosis. Am Fam Physician. 2019;99(7):445-450.
2. Subcommittee on Febrile Seizures; American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011;127(2):389-394. doi:10.1542/peds.2010-3318
3. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al. Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):e2021054063. doi: 10.1542/peds.2021-054063.]. Pediatrics. 2021;148(2):e2021052228. doi:10.1542/peds.2021-052228
Лечение фебрильных судорог
Жаропонижающая терапия
Поддерживающая терапия, если судороги длятся < 5 минут
Противоэпилептические препараты и иногда интубация, если судороги длятся ≥ 5 минут
Всем детям следует получать жаропонижающую терапию до снижения температуры, поскольку снижение температуры может помочь предотвратить повторный приступ фебрильных судорог в период основного заболевания для быстрого купирования фебрильного эпилептического статуса. Однако не доказано, что прием жаропонижающего в начале лихорадки предотвращает фебрильные судороги (1).
Лечение фебрильных судорог является поддерживающим, если судороги длятся < 5 минут.
Судороги продолжительностью ≥ 5 минут требуют применения лекарственных препаратов для их купирования под тщательным контролем гемодинамики и состояния дыхания. Интубация может быть необходима, если судороги не купируются, несмотря на терапию, или если противосудорожная терапия приводит к апноэ.
Лекарство обычно вводится внутривенно, с использованием бензодиазепина короткого действия (например, лоразепама, повторяемого каждые 5-10 минут до 3 доз). При продолжающемся судорожном приступе фосфенитоин можно вводить в течение 15–30 минут.
Если внутривенный доступ невозможен или если ребенок находится в доврачебном учреждении и старше 2 лет, можно назначить диазепамовый ректальный гель или интраназальный мидазолам.
Фенобарбитал, вальпроат или леветирацетам также могут быть применены для лечения персистирующих судорог.
Некоторые врачи назначают ректальный гель диазепам детям с повторяющимися фебрильными судорогами (см. "Профилактика фебрильных судорог"), который родители могут применять дома при длительных фебрильных судорогах.
Справочные материалы по лечению
1. Corsello A, Marangoni MB, Macchi M, et al. Febrile Seizures: A Systematic Review of Different Guidelines. Pediatr Neurol. 2024;155:141-148. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2024.03.024
Прогноз при фебрильных судорогах
Рецидив и последующая эпилепсия
Общая частота рецидивов фебрильных судорог составляет примерно 20-35% (1). Риск рецидива выше, если дети < 1 года на момент первого приступа, с увеличением количества эпизодов фебрильных судорог, или если у детей есть родственники первой степени родства, у которых были фебрильные судороги.
Риск развития афебрильного судорожного расстройства после ≥ 1 эпизода фебрильных судорог составляет около 2–6% — немного выше, чем базовый риск развития эпилепсии (около 2% у детей в целом) (2). Наибольший риск встречается у детей, которые имеют дополнительные факторы риска (например, комплексные фебрильные судороги, семейный анамнез судорог, задержка развития); у таких детей риск увеличивается до 10% (3). Остается неясным, приводят ли сами приступы фебрильных судорог к снижению судорожного порога или причиной является общая предрасположенность детей к фебрильным и афебрильным судорогам.
Неврологические осложнения
Простые фебрильные судороги сами по себе не могут вызвать неврологические нарушения. Однако у некоторых детей фебрильные судороги могут быть первым проявлением эпилепсии или еще нераспознанного неврологического расстройства. Признаки расстройства могут быть выявлены ретроспективно или могут появиться только через некоторое время. В любом случае, фебрильные судороги скорее всего не могут стать причиной нарушений.
Фебрильный эпилептический статус может быть связан с повреждением наиболее уязвимых областей головного мозга, таких как гиппокамп.
Справочные материалы по прогнозам
1. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151(4):371-378. doi:10.1001/archpedi.1997.02170410045006
2. Kim JS, Woo H, Kim WS, Sung WY. Clinical Profile and Predictors of Recurrent Simple Febrile Seizure. Pediatr Neurol. 2024;156:4-9. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2024.04.001
3. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Engl J Med. 1976;295(19):1029–1033. doi:10.1056/NEJM197611042951901
Профилактика фебрильных судорог
Родителям ребенка, который перенес фебрильные судороги, следует порекомендовать тщательно контролировать температуру ребенка во время болезней. Большинство врачей рекомендуют давать жаропонижающие средства при повышенной температуре (даже если контролируемые исследования не доказали, что такое лечение может предотвратить рецидив фебрильных судорог).
Поддерживающий прием противосудорожных препаратов для предотвращения повторных фебрильных судорог или развития афебрильных судорог обычно не показан (1). Тем не менее, ситуации, в которых следует рассмотреть применение противосудорожных препаратов (2) включают детей, которые имеют:
Тонико-клонические фебрильные судороги и неврологический дефицит
Стойкое наличие в семейном анамнезе эпилепсии и рецидивирующие, простые или сложные фебрильные судороги
Фебрильное эпилептическое состояние
Фебрильные судороги, развивающиеся как минимум 1 раз в квартал
Справочные материалы по профилактике
1. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286. doi:10.1542/peds.2008-0939
2. Piña-Garza J, James K: Paroxysmal Disorders: Febrile seizures. In Fenichel's Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach, ed. 8. Philadelphia, Elsevier, 2019, p. 18.
Основные положения
Фебрильные судороги - это судорожные припадки, которые возникают у детей без неврологических нарушений с 6 месяцев до 5 лет с температурой > 38° С, которая не вызвана инфекцией центральной нервной системы, и без предшествующих афебрильных судорог.
Простые фебрильные судороги длятся < 15 минут, не имеют очаговой симптоматики и не повторяются в течение 24-часового периода.
Сложные фебрильные судороги продолжаются непрерывно или с паузами ≥ 15 минут, или проявляются фокальными симптомами, или имеют фокальный дебют, или повторяются в течение 24 часов.
При простых фебрильных судорогах рутинное обследование обычно не требуется, однако, если у детей имеются сложные судороги, неврологический дефицит или признаки серьезного основного заболевания (например, менингит, метаболические нарушения), обследование должно быть проведено.
Судороги продолжительностью ≥ 5 минут требуют медикаментозного лечения (например, лоразепам, повторяя каждые 5–10 минут до 3 доз).
Риск развития афебрильного судорожного расстройства после ≥ 1 простого фебрильного судорожного приступа составляет примерно от 2 до 6%.
Не было показано, что прием жаропонижающих препаратов в начале лихорадочного заболевания предотвращает лихорадочные судороги.
