Врожденный сифилис

Ранний врожденный сифилис

Диагностика раннего врожденного сифилиса обычно предполагается на основе серологического тестирования матери, которое регулярно проводится на ранних сроках беременности и повторяется в третьем триместре и при родах, если присутствуют факторы риска. Новорождённые от матерей с серологическими признаками сифилиса должны пройти тщательное обследование, исследование кожных или слизистых поражений с использованием тёмнопольной микроскопии или иммунофлюоресцентного окрашивания, а также количественный тест на неспецифические сывороточные антитела (например, тест на быструю плазменную реакцию [RPR] или лабораторный тест исследования венерических заболеваний [VDRL]). Пуповинная кровь не используется для анализа сыворотки, так как результаты таких тестов менее чувствительны и специфичны Плацента или пуповина должны быть исследованы с помощью темнопольной микроскопии или флуоресцентного окрашивания антителами, если есть возможность.

Младенцам и маленьким детям с клиническими признаками болезни или результатами серологических исследований, которые предполагают наличие заболевания, также следует провести спинномозговую пункцию с анализом ЦСЖ для подсчета клеток, отборочная реакция на сифилис (VDRL-тест) и белка; общий анализ крови (ОАК) с подсчетом количества тромбоцитов; печеночные пробы; рентген длинных трубчатых костей; и другие исследования в соответствии с клиническими показаниями (офтальмологическая оценка, рентгенография грудной клетки, нейровизуализация и слуховая реакция ствола головного мозга).

Сифилис может быть причиной множества различных рентгенологических аномалий длинных костей, включая:

• периостальные реакции;

• диффузный или локализованый остит;

• метафизит

Остеит иногда описывается как диффузные «изъеденные молью» изменения диафиза. Метафизит обычно проявляется в виде просветлений или уплотнений, которые могут чередоваться, придавая вид бутерброда или стебля сельдерея. Симптом Вимбергера представляет собой симметричные эрозии медиальной проксимальной части большеберцовой кости, но также могут наблюдаться и эрозии в метафизе других длинных трубчатых костей. Было описано избыточное образование каллюса на концах длинных костей. Многие пострадавшие дети имеют более одного из этих показателей.

Признак Вимбергера

Изображение

© Springer Science+Business Media

Диагноз подтверждают с помощью микроскопической визуализации спирохет в образцах, взятых от новорожденных детей или из плаценты. Диагностика на основе серологических тестов у новорожденных детей затруднена из-за трансплацентарно переданных материнских IgG-антител, которые могут дать ложноположительный результат при отсутствии инфекции. Тем не менее, титр нетрепонемных антител у новорожденного, > 4 раза превышающий титр антител матери, как правило, не является результатом трансплацентарного переноса антител, и диагноз «сифилис» в этом случае считается подтвержденным или весьма вероятным. При заражении матери в конце беременности трансплацентарная передача возбудителя может произойти до выработки антител. Таким образом, у новорожденных с более низкими титрами антител, но наличием типичных клинических проявлений сифилис также считается весьма вероятным. У новорожденных без признаков заболевания и низкими или отрицательными титрами антител сифилис считается возможным. Последующий подход к ведению таких пациентов зависит от различных факторов, связанных как с матерью, так и с новорожденным (см. Наблюдение).

Значение флуоресцентных методов выявления антитрепонемных IgM, не передающихся через плаценту, является спорным, но такие анализы использовали для выявления неонатальной инфекции. Любой положительный нетрепонемный тест должен быть подтвержден конкретным трепонемным тестом, чтобы исключить ложноположительные результаты, однако проведение подтверждающих тестов не должно препятствовать лечению детей с клиническими симптомами заболевания или детей с высоким риском заражения.

Поздний врожденный сифилис

Диагноз позднего врожденного сифилиса ставится на основании клинического анамнеза, характерных физикальных проявлений и положительных серологических тестов (см. также Диагностические тесты на сифилис).

Интерстициальный кератит, резцы Хатчинсона и глухоту, связанную с VIII черепным нервом, представляющие собой триаду Хатчисона, является диагностическим. Иногда результаты стандартных нетрепонемных серологических тестов на сифилис (VDRL и RPR) являются отрицательными, но трепонемный тест связывания флуоресцентных антител (FTA-ABS) при этом положительный. Этот диагноз следует рассмотреть в случаях необъяснимой глухоты, прогрессирующей умственной отсталости или наличия кератита.

Последующее ведение

Всем серопозитивным младенцам и детям, чьи матери были серопозитивными, нужно проводить измерение титра нетрепонемных антител каждые 2–3 месяца, пока тест не будет отрицательным или будет выявлено снижение титра антител в 4 раза. У неинфицированных и успешно излеченных младенцев нетрепонемные титры антител обычно инертны в течение 6 месяцев. Пассивно приобретенные антитрепонемные антитела могут присутствовать дольше, возможно, 15 месяцев. Это важно помнить, чтобы со временем использовать те же специфичные нетрепонемные тесты для контроля титров у матерей, новорожденных, младенцев или маленьких детей.

Если нетрепонемные тесты остаются реактивными в течение последних 6–12 месяцев, или титры возрастают, ребенку должно быть проведено повторное исследование, включая люмбальную пункцию для анализа ЦСЖ, общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, рентгенографию длинных костей и другие тесты по клиническим показаниям.

Ведение во время беременности

Беременные пациентки на ранних стадиях сифилиса получают однократную дозу бензатин пенициллина G (в некоторых странах и в США, если бензатин пенициллина G недоступен, используется бензатин пенициллина G) (1). На более поздних стадиях сифилиса и нейросифилиса нужно применять режим, показанный для небеременных пациентов (см. Поздний скрытый или третичный сифилис). Иногда после такой терапии развиваются тяжелые реакции Яриша–Герксхаймера, что приводит к спонтанным абортам. Больным с аллергией на пенициллин возможно проведение десенсибилизации с последующим лечением пенициллином.

При диагностировании сифилиса во второй половине беременности следует провести ультразвуковое исследование, и если обнаружены аномалии плода, может быть полезна вторая доза пенициллина.

После соответствующего лечения результаты нетрепонемных тестов снижаются в 4 раза в течение 6–12 месяцев у большинства пациентов и становятся отрицательными в течение 2 лет почти у всех пациентов. Безуспешность лечения или реинфекция должны рассматриваться у пациентов, у которых после лечения наблюдается ≥ 4-кратное повышение титров, сохраняющееся в течение более 2 недель.

Эритромицин является неадекватной терапией для матери и плода, и его применение не рекомендуется. Тетрациклин противопоказан.

Ранний врожденный сифилис

Лечение показано для младенцев с подтвержденным или высоковероятным сифилисом, а также для младенцев с возможным сифилисом, если мать с подтвержденным или возможным сифилисом соответствует любому из следующих критериев:

• Не получали лечения

• статус лечения неизвестен;

• Получала лечение < 30 дней до родов

• Получала недостаточное лечение (непенициллиновый режим)

• Есть доказательство рецидива или реинфекции у матери (≥ 4-кратным увеличением титра у матери)

• Партнер недавно диагностирован с сифилисом

Центров по контролю и профилактике заболеваний по лечению ИППП 2021 года Центров по контролю и профилактике заболеваний по лечению ИППП рекомендуют внутривенное введение кристаллического пенициллина G или внутримышечное введение прокаина пенициллина G в течение 10 дней. Если пропущен ≥ 1 дня терапии, весь курс должен повториться. У младенцев с возможным сифилисом, матери которых не получили адекватного лечения, но которые клинически здоровы и имеют полностью отрицательные результаты полного обследования, однократная доза бензатин пенициллина внутримышечно является альтернативным вариантом лечения в отдельных случаях, но только если все компоненты обследования отрицательны и обеспечено последующее наблюдение (2).

Дети грудного и младшего возраста с впервые диагностированным врожденным сифилисом

До начала лечения нужно провести исследование СМЖ. ЦКЗ рекомендует лечить всех детей с поздним врожденным сифилисом водным раствором кристаллического пенициллина G внутривенно в течение 10 дней. Разовую дозу внутримышечного бензатин пенициллина G также можно назначить в связи с завершением внутривенной терапии. Кроме того, если все анализы полностью отрицательны и ребенок бессимптомный, можно назначить бензатин пенициллина G внутримышечно один раз в неделю в течение 3 недель.

Многие пациенты не становятся снова серонегативными, но у них выявляют 4-кратное снижение титра антител (например, в VDRL-тесте). Чтобы убедиться, что на терапию возник соответствующий серологический ответ и что нет никаких признаков рецидива, у пациентов необходимо осуществлять последующее наблюдение и брать анализы каждые 3 месяца. Пациенты, у которых не наблюдается 4-кратного снижения через 12–18 месяцев, должны быть обследованы на нейросифилис с помощью анализа спинномозговой жидкости и повторно пройти лечение.

Интерстициальный кератит обычно лечат с использованием глюкокортикоидов и капель атропина под наблюдением офтальмолога. Пациенты с сенсоневральной потерей слуха должны лечиться под наблюдением отоларинголога и им может помочь пенициллин плюс кортикостероид. Критическая оценка глюкокортикоидов в таких условиях не проводилась.

Справочные материалы по лечению

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Screening for Syphilis in Pregnancy, Practice Advisory. April 2024.

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines 2021. Врожденный сифилис.

Справочные материалы по профилактике

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Diseases: State Statutory and Regulatory Language Regarding Prenatal Syphilis Screenings in the United States. Accessed December 12, 2024.