Препараты для лечения артериальной гипертензии у детей

Адренергические модификаторы включают центральные альфа-2-агонисты, постсинаптические альфа-1-блокаторы и бета-блокаторы (см. таблицу Пероральные адренергические препараты для лечения гипертонии у детей).

Альфа-2-агонисты (например, клонидин) стимулируют альфа-2-адренергические рецепторы в стволе мозга и снижают активность симпатической нервной системы, снижая АД. Поскольку эти препараты действуют центрально, они чаще других антигипертензивных средств вызывают сонливость, вялость и депрессию, поэтому применяются не широко. Клонидин может применяться трансдермально в виде пластыря один раз в неделю, что особо полезно для некомплаентных пациентов.

Постсинаптические альфа-1-блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин) не используются для первичного лечения артериальной гипертонии, поскольку полученные данные свидетельствуют об отсутствии снижения смертности.

Ингибиторы АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ для лечения артериальной гипертензии у детей) снижают артериальное давление за счет воздействия на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и путем ингибирования распада брадикинина, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления без развития рефлекторной тахикардии. Эти препараты снижают артериальное давление у многих пациентов с гипертензией, независимо от активности ренина плазмы. Поскольку эти препараты обеспечивают почечную защиту, они являются препаратами выбора для пациентов с сахарным диабетом и для детей с гипертонической болезнью со многими типами заболеваний почек.

Сухой раздражающий кашель является наиболее распространенным побочным эффектом (гораздо менее распространенным у детей, чем у взрослых), но ангионевротический отек является наиболее серьезным и, при поражении ротоглотки, он может быть смертельным. Ангионевротический отек наиболее распространен среди пациентов негроидной расы и пациентов, которые курят. Ингибиторы АПФ могут увеличивать уровень калия сыворотки и креатинина, особенно у пациентов с хронической болезнью почек и при приеме калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок с калием или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ингибиторы АПФ противопоказаны во время беременности и должны использоваться с осторожностью у девочек-подростков, которые подвержены риску незапланированной беременности. У пациентов с почечными нарушениями, вызывающими почечную дисфункцию, уровни креатинина и калия следует проверить в течение 2–4 недель после начала терапии. Если уровни повышены, то уровни следует контролировать по крайней мере каждые 3–6 месяцев (чаще, если увеличение является значительным). Ингибиторы АПФ могут приводить к острому повреждению почек у пациентов с гиповолемией и выраженной сердечной недостаточностью, значимым двухсторонним стенозом почечных артерий или значимым стенозом почечной артерии единственной почки.

Тиазидные диуретики усиливают антигипертензивную активность ингибиторов АПФ больше, чем другие классы препаратов. Спиронолактон и эплеренон также могут усиливать эффект ингибиторов АПФ.

БРА (см. таблицуПероральные блокаторы рецепторов (БРА) при гипертонии у детей) блокируют рецепторы ангиотензина II и, следовательно, влияют на ренин-ангиотензиновую систему, как и ингибиторы АПФ. БРА и ингибиторы АПФ одинаково эффективны в качестве антигипертензивных препаратов. БРА могут обеспечить дополнительные преимущества за счет тканевой блокады АПФ рецепторов. Эти 2 класса имеют одинаковый эффект у пациентов с левожелудочковой недостаточностью или нефропатией, вызваной диабетом и другими видами заболеваний почек. БРА не следует использовать вместе с ингибиторами АПФ. БРА можно безопасно назначать детям и подросткам со сниженной функцией почек, но в течение 1–4 недель должны проверяться уровни креатинина и калия. Если уровни повышены, то уровни должны контролироваться по крайней мере каждые 3–6 месяцев (чаще, если увеличение является значительным).

Частота возникновения побочных эффектов невысокая; ангионевротический отек возникает намного реже, чем при применении ингибиторов АПФ. Меры предосторожности при применении БРА у пациентов с реноваскулярной гипертензией, гиповолемией и тяжелой сердечной недостаточностью те же, что и для ингибиторов АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ при гипертензии у детей). БРА противопоказаны во время беременности и девочкам-подросткам, которые потенциально могут забеременеть.

БКК (см. таблицу Пероральные блокаторы кальциевых каналов (БКК) при гипертонии у детей) являются периферическими вазодилататорами и снижают АД за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС); они иногда вызывают рефлекторную тахикардию, но эти препараты оказывают минимальное прямое воздействие на сердце.

В дополнение к другим антигипертензивным эффектам, применяются тиазидные диуретики (см. таблицу Пероральные тиазидные диуретики при гипертонии у детей) вызывают небольшую вазодилатацию, пока внутрисосудистый объем находится в пределах нормы. Все тиазиды одинаково эффективны в эквивалентных дозах.

Тиазидные диуретики вызывают потерю калия, поэтому следует следить за сывороточным калием до тех пор, пока его уровень не стабилизируется. До нормализации уровня калия калиевые каналы в артериальной стенке закрыты, и вазоконстрикция делает достижение целевого артериального давления затруднительным. Пациентам с уровнем калия < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л) назначают препараты калия или инструктируют об изменениях диеты, которые могут увеличить потребление калия. Гипокалиемия представляет меньшую проблему у детей с гипертензией, у которых тиазиды обычно комбинируются с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА), которые, как правило, повышают уровень калия.

У большинства пациентов с диабетом тиазидные диуретики не влияют на контроль диабета. Редко диуретики провоцируют появление или ухудшают течение сахарного диабета 2-го типа у пациентов с метаболическим синдромом.

Прямые вазодилататоры, включая миноксидил и гидралазин (см. таблицу Пероральные прямые вазодилататоры при лечении гипертензии у детей), действуют непосредственно на кровеносные сосуды, независимо от вегетативной нервной системы. Миноксидил более эффективен, чем гидралазин, но имеет больше побочных эффектов, включая задержку натрия и воды и гипертрихоз. Миноксидил следует назначать при тяжелой рефрактерной гипертензии.

Гидралазин используется во время беременности (например, при преэклампсии) и как дополнение к антигипертензивным препаратам. Длительная терапия высокими дозами (> 300 мг/день) гидралазина была ассоциирована с лекарственно-индуцированным волчаночным синдромом, обратимым на фоне отмены препарата.