Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) является наиболее частым онкологическим заболеванием у детей, но поражает также и взрослых всех возрастов. Злокачественная трансформация и неконтролируемая пролиферация аномально дифференцированных, долго живущих гемопоэтических клеток-предшественниц приводит к появлению большого количества циркулирующих бластных клеток, замещению нормального костного мозга опухолевыми клетками и возможности лейкемической инфильтрации центральной нервной системы и яичках. Симптомы включают утомляемость, бледность, инфекции, боли в костях, симптомы расстройства ЦНС (например, головная боль), склонность к подкожным кровоизлияниям и кровотечениям. Диагноз в большинстве случаев можно поставить на основании изучения мазка периферической крови и костного мозга. Лечение обычно включает комбинированную химиотерапию до достижения ремиссии, интратекальную и системную химиотерапию и/или глюкокортикоиды для профилактики поражения ЦНС, иногда черепно-мозговое облучение при интрацеребральной лейкозной инфильтрации, консолидирующую химиотерапию с трансплантацией стволовых клеток или без нее и поддерживающую химиотерапию в течение до 3 лет во избежание рецидива.
(См. также Обзор лейкемии).
В 2025 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано приблизительно 6100 новых случаев острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) и около 1400 смертельных случаев (1). Шестьдесят процентов всех случаев ОЛЛ встречаются у детей, пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 5 лет; второй пик наступает после 50 лет. Острый лимфобластный лейкоз является наиболее распространенным онкологическим заболеванием у детей и составляет около 75% лейкозов среди детей в возрасте до 15 лет. Риск медленно снижается до середины третьего десятка жизни, а затем начинает снова медленно возрастать после 50 лет. ОЛЛ составляет около 20% от острых лейкозов взрослых. Средний показатель пожизненного риска развития ОЛЛ для обоих полов составляет около 0,1% (1 случай из 1000 американцев) (1). Латиноамериканские популяции имеют более высокую заболеваемость ОЛЛ, чем другие расовые/этнические популяции, отчасти из-за полиморфизма в гене ARID5B.
Общие справочные материалы
1. American Cancer Society. Key Statistics for Acute Lymphocytic Leukemia (ALL). Accessed February 6, 2026.
Патофизиология ОЛЛ
Похожий на острый миелоидный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз вызван серией приобретенных генетических аберраций. Злокачественная трансформация, как правило, происходит на уровне плюрипотентных стволовых клеток, хотя иногда и в коммитированных стволовых клетках, у которых ограниченная способность к самообновлению. Патологическая пролиферация, клональная экспансия, аберрантная дифференциация и угнетение апоптоза (программируемой клеточной гибели) приводят к замещению нормальных элементов крови опухолевыми клетками.
Классификация ОЛЛ
При остром лимфобластном лейкозе предшественники лимфоидных новообразований на основании их происхождения классифицируются следующим образом:
В-лимфобластный лейкоз/лимфобластная лимфома (B-ALL/LBL)
Т-лимфобластный лейкоз/лимфобластная лимфома (T-ALL/LBL)
Заболевание может проявляться в виде лейкоза, в случае если опухолевые клетки (лимфобласты) проникают в кровь и костный мозг (выявляемые в количестве > 20% бластных клеток в костном мозге), или в виде лимфомы при проникновении бластов преимущественно в экстрамедуллярные ткани.
Классификация лимфоидных новообразований Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) включает генетические данные, клинические особенности, морфологию клеток и иммунофенотип, все из которых имеют важное значение для прогноза и лечения заболевания (1).
Справочные материалы по классификации
1. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-2390. doi:10.1182/blood-2016-01-643569
Симптомы и признаки ОЛЛ
Симптоматика острого лимфобластного лейкоза обычно появляется за несколько дней или недель до установления диагноза.
Наиболее распространенные симптомы связаны с нарушением гематопоэза с последующим развитием:
Анемии
Тромбоцитопеним
Гранулоцитопении
Анемия может проявляться утомляемостью, слабостью, бледностью, недомоганием, одышкой при физической нагрузке, тахикардией и физической болью в груди.
Тромбоцитопения может привести к кровотечению в слизистых оболочках, появлению небольших синяков, точечному кровоизлиянию/гемморагической сыпи, кровотечению из носа, кровоточивости десен и сильному менструальному кровотечению. Гематурия и желудочно-кишечные кровотечения развиваются редко. У пациентов могут возникнуть спонтанные кровотечения, включающие внутричерепные или внутрибрюшные гематомы.
Гранулоцитопения или нейтропения могут привести к высокому риску развития инфекций, в том числе бактериальной, грибковой и вирусной этиологии. У пациентов может наблюдаться лихорадка и тяжелая и/или рецидивирующая инфекция.
Инфильтрация органов лейкозными клетками приводит к увеличению печени, селезенки и лимфатических узлов. Инфильтрация костного мозга и надкостницы может вызывать боли в костях и суставах, особенно у детей с ОЛЛ. Проникновение в центральную нервную систему (ЦНС) и инфильтрация мозговых оболочек являются распространенными явлениями и могут привести к параличу черепных нервов, головной боли, нарушениям зрения или слуха, изменению психического состояния и транзиторным ишемическим атакам/инсульту.
Диагностика ОЛЛ
Общий анализ крови (ОАК) и мазок периферической крови
Исследование костного мозга
Гистохимические исследования, цитогенетика и иммунофенотипирование
Диагноз острый лимфобластный лейкоз ставится тогда, когда бластные клетки лимфоидного происхождения составляют ≥ 20% ядросодержащих клеток костного мозга или ≥ 20% неэритроидных клеток, когда эритроидный компонент составляет > 50%. Если клеток костного мозга недостаточное количество или они недоступны, диагноз может быть поставлен по тем же критериям с использованием образца периферической крови.
By permission of the publisher. From Chang K, Forman S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Общий анализ крови и мазок периферической крови являются первыми исследованиями, которые нужно провести; панцитопения и бласты в периферической крови предполагают наличие острого лейкоза. Количество бластных клеток в мазке крови может достигать 90% от общего количества лейкоцитов. Дифференциальную диагностику тяжелой панцитопении следует проводить с апластической анемией, вирусными инфекциями (например, инфекционным мононуклеозом), недостаточностью витамина B12 и недостаточностью фолиевой кислоты. В отличие от острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), палочки Ауэра (линейные азурофильные включения в цитоплазме бластных клеток) никогда не определяются при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ).
Как правило, проводится исследование костного мозга (аспирационная биопсия и пункционная биопсия). Количество бластных клеток в костном мозге обычно составляет от 25 до 95% у пациентов с ОЛЛ.
Гистохимические исследования, цитогенетика и исследования в области иммунофенотипирования позволяют дифференцировать бластные клетки при ОЛЛ, ОМЛ и других заболеваниях. Гистохимические исследования включают окрашивание для выявления терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы (ТдТ), в клетках лимфоидного происхождения окрашивание положительное. Выявление специфических иммунофенотипических маркеров, таких как CD3 (для лимфоидных клеток Т-клеточного происхождения) и CD19, CD20, а также CD22 (для лимфоидных клеток В-клеточного происхождения) является существенным для классификации острых лейкозов. Общие цитогенетические нарушения при ОЛЛ включают транслокацию (9;22) у взрослых и транслокацию (12;21) и высокую гипердиплоидию у детей (см. таблицу [Common Cytogenetic Abnormalities in ALL]).
Распространенные цитогенетические нарушения при ОЛЛ
Цитогенетическая аномалия | Расчетные показатели заболеваемости (взрослые) | Расчетные показатели заболеваемости (дети) | Прогноз |
|---|---|---|---|
t(9;22)/BCR::ABL1; (Филадельфийская хромосома положительная или Ph+) | 25% | 5% | Плохой |
Высокая гипердиплоидия (51–65 хромосом в лейкозных клетках) | 2–11% | 25% | Благоприятный |
Гипоплоидия (< 46 хромосом в лейкемических клетках) | 5% | 5% | Плохой |
t(12;21)/TEL::AML1 (ETV6-RUNX1) | < 3% | 20–25% | Благоприятный |
Data from Cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblastic leukemia: correlations with hematologic findings outcome. A Collaborative Study of the Group Français de Cytogénétique Hématologique [published correction appears in Blood 1996 Oct 1;88(7):2818]. Blood 1996;87(8):3135-3142, Fenaux P, Lai JL, Morel P, et al. Cytogenetics and their prognostic value in childhood and adult acute lymphoblastic leukemia (ALL) excluding L3. Hematol Oncol 1989;7(4):307-317. doi:10.1002/hon.2900070409, Pui CH, Crist WM, Look AT. Biology and clinical significance of cytogenetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 1990;76(8):1449-1463, Bloomfield CD, Secker-Walker LM, Goldman AI, et al. Six-year follow-up of the clinical significance of karyotype in acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 1989;40(2):171-185. doi:10.1016/0165-4608(89)90023-x, Walters R, Kantarjian HM, Keating MJ, et al. The importance of cytogenetic studies in adult acute lymphocytic leukemia. Am J Med 1990;89(5):579-587. doi:10.1016/0002-9343(90)90175-d, and Micallef-Eynaud PD, Eden OB, Grace E, Ellis PM. Cytogenetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 1993;10(1):25-30. doi:10.3109/08880019309016524. | |||
Менее распространенные цитогенетические аномалии включают в себя следующие:
t(v;11q23)/KMT2A (ранее называемый перестройкой MLL, включая t(4;11)/KMT2A-AF4)
t(1;19)/E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)
t(5;14)/IL3-IGH
t(8;14), t(8;22), t(2;8)/перестройка C-MYC
BCR::ABL-подобный острый лимфобластный лейкоз фенотипически перекрывается с ОЛЛ, при котором присутствует Филадельфийская хромосома [реципрокная сбалансированная транслокация между хромосомами 9 и 22, t(9;22)] (Ph+ ОЛЛ).
Другие изменения лабораторных показателей могут включать гиперурикемию, гиперфосфатемию, гиперкалиемию, гипокальциемию и повышение уровня лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в сыворотке, что указывает на синдром лизиса опухоли. Также может наблюдаться повышение уровней сывороточных печеночных трансаминаз или креатинина, а также гипогликемия. У пациентов с Ph-позитивным ОЛЛ и пациентов с перестройкой t(v;11q23), включая перестройку KMT2A, часто наблюдается гиперлейкоцитоз.
У больных с симптомами поражения ЦНС выполняется КТ головы. Для обнаружения средостенных образований и лимфаденопатии следует провести КТ грудной клетки и живота; также можно обнаружить гепатоспленомегалию. Для оценки исходного уровня сердечной деятельности (перед введением антрациклинов, которые являются кардиотоксичными) обычно проводят эхокардиографию или радиоизотопную вентрикулографию (РИВГ).
Лечение ОЛЛ
Системная химиотерапия
Профилактическая химиотерапия центральной нервной системы (ЦНС), а иногда и лучевая терапия ЦНС
Для лечения острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) с положительной филадельфийской хромосомой Ph+ также применяется ингибитор тирозинкиназ
Поддерживающая терапия
В отдельных случаях – иммунотерапия, таргетная терапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и/или лучевая терапия
Терапия впервые выявленного ОЛЛ обычно состоит из нескольких фаз, проводимых в течение 2,5–3 лет: индукция ремиссии (4–6 недель), консолидация и интенсификация (6–8 месяцев) и поддерживающая терапия (2,5–3 года) (1).
Химиотерапия
4 общие фазы химиотерапии при ОЛЛ включают:
Индукцию ремиссии
Постремиссионную консолидацию
Промежуточную поддерживающую терапию и интенсификацию
Поддерживающую терапию
Целью индукционной терапии является достижение полной ремиссии, характеризующиеся наличием < 5% бластных клеток в костном мозге, абсолютным количеством нейтрофилов > 1000/мкл (> 1 × 109/л), количеством тромбоцитов > 100 000/мкл (> 100 × 109/л), а также отсутствием необходимости переливания крови. У пациентов с полной ремиссией низкий уровень измеримого остаточного заболевания (также известного как минимальное остаточное заболевание или МОЗ) является наиболее важным прогностическим фактором (2). Измеряемые проявления или минимальное остаточное заболевание – микроскопическое заболевание, которое не определяется при помощи стандартных исследований, но может быть выявлено с использованием более чувствительных анализов. Легкая минимальная остаточная болезнь (МОБ-негативность) определяется изменчиво (на основании используемого анализа) от < 0,01 до 0,1% лейкозных клеток в костном мозге
Компоненты индукционной терапии включают:
Высокие дозы глюкокортикоидов (например, дексаметазона, преднизона)
Антрациклины (например, даунорубицин, доксорубицин, идарубицин)
Винкристин
В некоторых схемах лечения перед интенсивной индукцией для снижения тяжести заболевания используются глюкокортикоиды. У молодых людей схема приема лекарств, включающая препараты аспарагиназу и/или циклофосфамид для индукции, подобна протоколам лечения, используемым для детей, может увеличить частоту ответа и достичь недиагностируемого минимального остаточного явления заболевания. Если после индукции полная ремиссия не достигается, при некоторых схемах лечения рекомендуется второй курс индукции, для того, чтобы у как можно большего числа пациентов ремиссия была достигнута до консолидации.
Для пациентов с Филадельфийская хромосома положительная (Ph+) ОЛЛ в схему лечения может быть добавлен ингибитор тирозинкиназы (например, иматиниб, дазатиниб). Пациентам с CD20+ В-клеточным лимфобластным лейкозом может быть добавлен ритуксимаб.
Цель консолидации –предотвращение повторного роста лейкемический опухоли. Консолидационная терапия, как правило, длится несколько месяцев и сочетает в себе специфические схемы лечения неперекрестно-резистентными препаратами, которые обладают разными механизмами воздействия. Например, исследование III фазы показало, что добавление моноклонального антитела блинатумомаба к консолидирующей химиотерапии после достижения первой полной ремиссии значительно повысило выживаемость взрослых с впервые выявленным Ph-отрицательным В-ОЛЛ, имевших отрицательный статус по минимальной остаточной болезни (МОБ) после индукции (3). Трехлетняя общая выживаемость составила 85% в группе комбинированной терапии (блинатумомаб + химиотерапия) против 68% в группе монохимиотерапии. Интеграция иммунотерапии для достижения глубокой ремиссии сформировала новый стандарт лечения взрослых и детей с CD19+ Ph-отрицательным B-ОЛЛ, что позволяет снизить потребность в аллогенной трансплантации.
Для взрослых пациентов, страдающих ОЛЛ с Ph+, в качестве консолидирующей терапии в целом рекомендуется проведение трансплантации аллогенных стволовых клеток. Однако благодаря доступности ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) и методов иммунотерапии, трансплантация проводится преимущественно при заболевании высокого риска, его агрессивном течении или резистентности к терапии.
Промежуточная поддерживающая и поздняя/отсроченная интенсификационная терапия используются после консолидационной терапии. Эти виды терапии включают набор химиотерапевтических агентов с различными дозировками и схемами применения, которые менее интенсивны, чем при индукционной и консолидационной терапии.
Большинство схем лечения включают поддерживающую терапию с использованием ежемесячно – винкристина, еженедельно – метотрексата, ежедневно – меркаптопурина и 5 дней в месяц – глюкокортикоидов. Продолжительность терапии обычно составляет от 2,5 до 3 лет.
Профилактика ЦНС осуществляется во время проведения индукции и продолжается на протяжении всех этапов лечения. Все схемы лечения включают профилактику заболеваний ЦНС и лечение с помощью интратекального введения метотрексата, цитарабина, а также гидрокортизона в комбинации или в качестве монотерапии, поскольку лимфобласты часто проникают в спинномозговую жидкость или оболочки головного мозга. Высокие дозы системного метотрексата и/или цитарабина проникают в ЦНС, обеспечивая дополнительную профилактику заболеваний ЦНС, если схемы лечения включают эти препараты. Облучение черепных нервов или всего головного мозга ранее часто проводилось у пациентов с высоким риском поражения ЦНС (например, с высоким количеством лейкоцитов, высоким уровнем лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, В-клеточным фенотипом), но его применение сократилось.
Пациенты с ОЛЛ, плохо переносящие лечение
Примерно одна треть пациентов с ОЛЛ являются пожилыми людьми (> 65 лет). У пожилых пациентов с ОЛЛ чаще встречается пре-B-клеточный ОЛЛ, а также более высокий риск и более сложная цитогенетика, включая наличие филадельфийской хромосомы (Ph+) или перестройки t(v;11q23) гена KMT2A.
Некоторые, однако не все, пожилые пациенты могут переносить стандартную индукционную терапию. Последующие схемы лечения (профилактика нарушений ЦНС, консолидация или интенсификация после ремиссии, а также поддерживающая терапия) зависят от сопутствующих заболеваний и состояния пациента. Например, пациенты пожилого возраста с несколькими сопутствующими заболеваниями, а также со слабыми показателями состояния здоровья могут проходить щадящую индукционную терапию без режима консолидации или поддерживающего лечения. У пожилых пациентов с Ph+ ОЛЛ применение ингибиторов тирозинкиназы (например, иматиниба, дазатиниба) в комплексе с глюкокортикоидами, назначаемых либо с низкой интенсивностью, либо без химиотерапии, приводило к 95–100% частоте полной ремиссии с 45–50%-ной безрецидивной выживаемостью в течение 2 лет и примерно 70%-ной двухлетней общей выживаемостью (4). Для пожилых пациентов с ОЛЛ при первой полной ремиссии вариантом является немиелоабляционная или алогенная мини- трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Целевые иммунотерапевтические препараты, доступные для лечения рецидивирующего или рефрактерного ОЛЛ все чаще используются для лечения пожилых пациентов с ОЛЛ в клинических испытаниях или клинической практике. Например, итальянское исследование D‑ALBA продемонстрировало, что схема без химиотерапии, сочетающая дазатиниб, глюкокортикоиды и блинатумомаб, может обеспечивать высокую частоту достижения полной ремиссии (98%), глубокие молекулярные ответы и длительную выживаемость с контролируемой токсичностью у взрослых с Ph+ ОЛЛ, особенно у пациентов, достигших ранней молекулярной ремиссии (5).
Пожилые пациенты с ОЛЛ, вероятно, переносят применение аспарагиназы хуже, чем молодые пациенты.
Рецидивирующий или рефрактерный ОЛЛ
Лейкозные клетки могут повторно появиться в костном мозге, ЦНС, яичках и в других органах. Наиболее опасен костномозговой рецидив. Хотя новый курс химиотерапии приводит к второй ремиссии у большинства детей и около трети взрослых, последующие ремиссии, как правило, недолгие. При химиотерапии лишь небольшая часть больных с ранним костномозговым рецидивом достигает длительной безрецидивной вторичной ремиссии или излечения.
Новые подходы к иммунотерапии показывают впечатляющие результаты при рецидивирующем/рефрактерном ОЛЛ. Антитела, такие как блинатумомаб, которые приближают Т-клетки к лейкозным бластам, демонстрируют активность при рецидивирующем ОЛЛ. Т-клетки с химерным антигенным рецептором (CAR-T), созданные из Т-клеток пациента, вызывают ремиссию у пациентов с рецидивом ОЛЛ с высокой эффективностью, хотя и обладают существенной токсичностью (6).
Доступные сеансы иммунотерапии для рецидивирующего или рефрактерного ОЛЛ включают:
Блинатумомаб
Инотузумаб озогамицин
Препараты CAR-T-клеток (тисагенлеклейцел, брексукабтаген аутолейцел, обекабтаген аутолейцел)
Блинатумомаб, биоспецифический CD19-направленный активатор CD3 T-клеток, продлевает общую выживаемость у детей и взрослых с рецидивирующим или рефрактерным пре-B-клеточным ОЛЛ, будь то Ph+ или Ph-. К числу угрожающих жизни токсических эффектов могут относиться синдром высвобождения цитокинов (СВЦ) и нейротоксический синдром, ассоциированный с иммунными эффекторными клетками (ICANS) (например, судороги, энцефалопатия с нарушением сознания, расстройство речи, координации и/или равновесия). Может потребоваться прерывание или прекращение использования блинатумомаба с применением высокой дозы дексаметазона или без него. Наиболее распространенными неврологическими симптомами после применения блинатумомаба являются головная боль и тремор (7).
Инотузумаб озогамицин, CD22-направленное, нагруженное лекарством антитело с калихеамицином, также доступен для применения у взрослых с рецидивирующим или рефрактерным про-B-клеточным ОЛЛ. Одно из исследований показало, что частота ремиссии значительно выше после 1–2 циклов терапии инотузумаба озогамицина в сравнении со стандартной химиотерапией (8). Инотузумаб озогамицин может стать причиной гепатотоксичности, включая смертельную и угрожающую жизни веноокклюзионную патологию, и связан с более высокой смертностью после трансплантации, не связанной с рецидивом заболевания.
Тисагенлеклейсел, CD19-направленная генетически модифицированная аутологичная Т-клеточная иммунотерапия, доступен для лечения пациентов до 25 лет с ОЛЛ из В-клеточных предшественников, который является рефрактерным или находится во втором или последующем рецидиве. Угрожающие жизни токсические эффекты могут включать СВЦ и синдром нейротоксичности, ассоциированный с иммунными эффекторными клетками (ICANS) (9).
Брексукабтаген аутолейкел, CD19-направленная генетически модифицированная аутологичная Т-клеточная иммунотерапия, может использоваться для лечения взрослых пациентов с рецидивирующим или рефрактерным ОЛЛ из В-клеточных предшественников. Такие осложнения, включая СВЦ и ICANS, могут быть опасными для жизни.
Обэкабтаген аутолейцел — это генетически модифицированная аутологичная Т-клеточная иммунотерапия, направленная против CD19, показанная для лечения взрослых пациентов с рецидивирующим или рефрактерным пре-B-клеточным ОЛЛ. К основным токсическим эффектам относятся CRS, ICANS и Т-клеточные злокачественные новообразования.
Другие препараты доступны и продемонстрировали повышение частоты ответа, однако клинически значимые исходы, такие как облегчение симптомов заболевания и увеличение выживаемости, не получили убедительных доказательств. К ним относятся:
Клофарабин (аналог пуринового нуклеозида): для пациентов в возрасте от 1 до 21 года с рецидивирующим или рефрактерным ОЛЛ после ≥ 2 предыдущих схем
Неларабин (пуриновый нуклеозид), аналог пролекарства гуанозин-арабинозида: для лечения Т-клеточного ОЛЛ, не имевшего результата при применении ≥ 2 предшествующих курсов лечения или рецидивировавшего после ≥ 2 предшествующих курсов лечения.
Ревумениб (первый в своем классе ингибитор менина): для пациентов (в возрасте ≥ 1 года) с рецидивным или рефрактерным острым лейкозом (ОМЛ или ОЛЛ) с наличием перестройки гена KMT2A
Трансплантация стволовых клеток после повторной индукционной химиотерапии или иммунотерапии дает наибольшую надежду на длительную ремиссию или излечение, если имеются родной брат или сестра, совместимые по человеческому лейкоцитарному антигену. Иногда используются клетки от других родственных доноров или от совместимых с реципиентом доноров, несовместимых с реципиентом доноров. Трансплантация редко используется для пациентов > 65 лет, потому что вероятность успешного исхода очень мала, а побочные эффекты, скорее всего, будут смертельными.
При рецидивах с поражением ЦНС применяется интратекальное введение метотрексата (с или без цитарабина или глюкокортикоидов) дважды в неделю до исчезновения всех симптомов. Роль продолжительного применения интратекальных препаратов и облучения ЦНС остается неясной.
Рецидив в яичках может клинически проявляться безболезненным плотным увеличением тестикул или может быть выявлен при биопсии. При клинических признаках одностороннего поражения необходимо проведение биопсии непораженного яичка. Лечение включает лучевую терапию пораженного яичка и системную реиндукцию.
Поддерживающая терапия
Поддерживающее лечение при острых лейкозах сходно и может включать:
Переливание крови
Антибактериальные препараты
Гидратацию и ощелачивание мочи
Психологическую поддержку
Трансфузии эритроцитов, а иногда тромбоцитов выполняются по показаниям больным с кровотечениями или анемией. Профилактическое переливание тромбоцитарной массы проводится при условии, если уровень тромбоцитов снижается до < 10 000/мкл (< 10 × 109/л). При анемии (уровень гемоглобина < 7-8 г/дл [< 70-80 г/л]) применяется трансфузия эритроцитарной массы. Трансфузия гранулоцитов обычно не используется.
Для профилактики и лечения часто необходимо использование антибиотиков в связи с тем, что у больных развивается иммуносупрессия, что может приводить к быстрому развитию инфекций без проявления обычной клинической картины. После проведения необходимых обследований и посева культур пациентам с лихорадкой и уровнем нейтрофилов < 500/мкл (< 0,5 × 109/л) следует начинать лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия, воздействующими и на грамположительные и на грамотрицательные микроорганизмы (например, цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, меропенем). Грибковые инфекции, особенно пневмонии, могут развиваться и их трудно диагностировать, поэтому КТ органов грудной клетки для выявления грибковой пневмонии следует проводить на ранней стадии (т.е., в течение 72 часов после появления нейтропенической лихорадки в зависимости от степени подозрения). При неэффективности антибактериальной терапии в течение 72 часов необходимо назначение эмпирического противогрибкового лечения. Возникает выраженное лекарственное взаимодействие между винкристином, который обычно используется во всех схемах лечения ОЛЛ и противогрибковыми азолами. У больных с рефрактерным пневмонитом необходимо учитывать возможность развития инфицирования Pneumocystis jirovecii или вирусной инфекции, для чего необходимо выполнить бронхоскопию и бронхоальвеолярный лаваж и назначить соответствующее лечение.
Позаконазол, противогрибковый препарат 2-го поколения, показан для первичной профилактики пациентам > 13 лет, которые из-за иммуносупрессии имеют высокий риск развития инвазивных инфекций, вызванных Aspergillus и Candida (например, реципиенты гематопоэтических стволовых клеток с реакцией «трансплантат против хозяина»). Для пациентов с лекарственной иммуносупрессией (например, при продолжительном применении глюкокортикоидов при лечении ОЛЛ) для профилактики P. jirovecii пневмонии назначаются сульфаметоксазол/триметоприм, дапсон, атовахон или пентамидин. Профилактика с применением препарата ацикловира или валацикловира, как правило, рекомендуется для всех пациентов.
Гидратация, ощелачивание мочи бикарбонатом натрия IV, использование аллопуринола или расбуриказы могут предотвратить, а также лечить развитие гиперурикемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии и гиперкалиемии (т.е., синдром лизиса опухоли), которые вызваны быстрым лизисом опухолевых клеток при проведении начальной терапии при ОЛЛ. Гиперурикемия минимизируется при помощи назначения до начала химиотерапии аллопуринола (ингибитора ксантиноксидазы) или расбуриказы (рекомбинантной уратоксидазы), которые уменьшают трансформацию ксантина в мочевую кислоту. У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) может развиться тяжелый гемолиз вследствие применения расбуриказы, которая противопоказана таким пациентам.
Психологическая поддержка может помочь больным и их семьям преодолеть шок от болезни и трудности лечения этого потенциально опасного для жизни заболевания.
Справочные материалы по лечению
1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Acute Lymphoblastic Leukemia, version 2.2025. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/all.pdf
2. Berry DA, Zhou S, Higley H, et al. Association of minimal residual disease with clinical outcome in pediatric and adult acute lymphoblastic leukemia: A meta-analysis. JAMA Oncol. 2017;3(7):e170580. doi:10.1001/jamaoncol.2017.0580
3. Litzow MR, Sun Z, Mattison RJ, et al. Blinatumomab for MRD-Negative Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults. N Engl J Med. 2024;391(4):320-333. doi:10.1056/NEJMoa2312948
4. Foà R, Bassan R, Vitale A, et al. Dasatinib-Blinatumomab for Ph-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults. N Engl J Med. 2020;383(17):1613-1623. doi:10.1056/NEJMoa2016272
5. Foa R, Bassan R, Elia L, et al. Long-Term Results of the Dasatinib-Blinatumomab Protocol for Adult Philadelphia-Positive ALL. J Clin Oncol. 2024;42(8):881-885. doi:10.1200/JCO.23.01075
6. Lee DW, Kochenderfer JN, Stetler-Stevenson M, et al. T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial. Lancet. 385(9967):517–528, 2015. doi:10.1016/S0140-6736(14)61403-3
7. Kantarjian H, Stein A, Gökbuget N, et al. Blinatumomab versus chemotherapy for advanced acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 376(9):836-847, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1609783
8. Kantarjian HM, DeAngelo DJ, Stelljes M, et al. Inotuzumab ozogamicin versus standard therapy for acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 375(8):740-753, 2016. doi:10.1056/NEJMoa1509277
9. Maude SL, Laetsch TW, Buechner J, et al. Tisagenlecleucel in children and young adults with B-cell lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 378(5):439-448, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1709866
Прогноз при ОЛЛ
Прогностические факторы позволяют более точно определить протокол лечения и его интенсивность.
Благоприятными прогностическими факторами являются:
Возраст 3–9 лет
Лейкоциты < 25 000/мкл (< 25 × 109/л) или < 50 000/мкл (< 50 × 109/л) у детей
Кариотип лейкозных клеток с высокой гипердиплоидией (от 51 до 65 хромосом), t (1; 19) и t (12; 21)
Неблагоприятные прогностические факторы включают:
Кариотип лейкозных клеток с 23 хромосомами (гаплоидия), с < 46 хромосомами (гиподиплоидия) или с 66–68 хромосомами (околотриплоидия).
Кариотип лейкемических клеток с перестройкой t(v;11q23) KMT2A, включая t(4;11)/KMT2A::AF4
Кариотип лейкемических клеток t(5;14)/IL3::IG
Кариотип лейкемической клетки: транслокация хромосом t (8; 14), t (8; 22), t (2; 8) C-MYC
Наличие филадельфийской (Ph) хромосомы t (9; 22) BCR-ABL1
Пожилой возраст
BCR::ABL1-подобная молекулярная сигнатура
Вне зависимости от прогностических факторов вероятность достижения ремиссии после индукционного лечения ≥ 95% у детей и 70–90% у взрослых. Среди детей > 90% имеют длительную безрецидивную выживаемость в течение 5 лет и, по-видимому, излечиваются (1). Среди взрослых < 50% имеют длительную выживаемость. Ухудшению клинических результатов у взрослых по сравнению с детьми способствуют следующие факторы:
Меньшая способность переносить нтенсивную химиотерапию
Более частые и тяжелые сопутствующие заболевания
Более высокие риски возникают при генетической форме ОЛЛ, устойчивой к химиотерапии
Плохое соблюдение схем лечения ОЛЛ, которые включают частую (часто ежедневную или еженедельную) амбулаторную химиотерапию и посещения врача
Менее частое использование педиатрических схем лечения
Большинство исследовательских протоколов отбирают пациентов с плохими прогностическими факторами для проведения более интенсивной терапии, потому что повышенный риск и токсичность лечения компенсируют большой риск проведения неудачного лечения, приводящего к смерти.
Справочные материалы по прогнозу
1. Kantarjian H, Pui CH, Jabbour E. Acute lymphocytic leukaemia. Lancet. 2025;406(10506):950-962. doi:10.1016/S0140-6736(25)00864-5
Основные положения
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) является наиболее распространенным типом злокачественного заболевания среди детей, но также встречается среди взрослых.
Часто вовлекается центральная нервная система (ЦНС); большинство пациентов получают интратекальную химиотерапию и глюкокортикоиды, а иногда лучевую терапию ЦНС.
Дети имеют хорошую ответную реакцию на лечение, излечение возможно у > 90% детей, но у < 50% взрослых.
Для предотвращения рецидива могут быть полезны повторная индукционная химиотерапия, иммунотерапия и трансплантация стволовых клеток.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
